Diacomit: შემადგენლობა და წამლის ფორმა
ერთი კაფსულა შეიცავს 250 მგ ან 500 მგ სტირიპენტოლს; ერთი პაკეტი — იმავე 250 მგ ან 500 მგ. ფორმები ურთიერთშენაცვლებადი არ არის: პაკეტში მოთავსებული ფხვნილი პლაზმაში კაფსულებზე ოდნავ მაღალ მაქსიმალურ კონცენტრაციას აღწევს, ამიტომ ისინი ბიოლოგიურად ეკვივალენტურად არ ითვლება, და ერთი ფორმიდან მეორეზე გადასვლა კლინიკური მეთვალყურეობის ქვეშ ტარდება ატანის შესაძლო პრობლემების გამო.
კაფსულებს მთლიანად ყლაპავენ, ჭიქა წყლით, საკვების მიღების დროს. სტირიპენტოლის საკვებთან ერთად მიღება სავალდებულოა: მჟავე გარემოში პრეპარატი სწრაფად იშლება — მაგალითად, ცარიელ კუჭში კუჭის წვენთან შეხებისას. მისი დალევა რძით და მიღება რძის პროდუქტებთან, როგორიცაა იოგურტი და ხაჭო, ასევე გაზიან სასმელებთან, ხილის წვენებთან და კოფეინის ან თეოფილინის შემცველ საკვებთან და სასმელებთან ერთად დაუშვებელია.
როგორ მოქმედებს Diacomit
ცხოველებზე ჩატარებულ კვლევებში სტირიპენტოლი წყვეტდა ელექტროშოკით, პენტეტრაზოლით და ბიკუკულინით გამოწვეულ გულყრებს. მღრღნელების ტვინზე ჩატარებულ კვლევებში მან გაზარდა გამა-ამინორძმჟავას — მთავარი შემაკავებელი ნეიროგადამტანის — კონცენტრაცია; ამის საფუძველი შეიძლება იყოს ამ მჟავას სინაფსური შეწოვის ან მისი ამინოტრანსფერაზას დათრგუნვა. ნაჩვენებია, რომ სტირიპენტოლი აძლიერებს გადაცემას მოუმწიფებელი ვირთაგვების ჰიპოკამპის GABA-A რეცეპტორებში და ზრდის ამ რეცეპტორების ქლორიდული არხების გახსნის საშუალო დროს — მაგრამ არა სიხშირეს — ბარბიტურატების მოქმედებასთან ახლო მექანიზმით.
პრეპარატის მეორე ეფექტი სხვა ბუნებისაა: ფარმაკოკინეტიკური ურთიერთქმედების ხარჯზე სტირიპენტოლი აძლიერებს სხვა კრუნჩხვის საწინააღმდეგო საშუალებების — კარბამაზეპინის, ნატრიუმის ვალპროატის, ფენიტოინის, ფენობარბიტალის და მრავალი ბენზოდიაზეპინის — მოქმედებას. ეს მიიღწევა ძირითადად რამდენიმე იზოფერმენტის, უპირველესად CYP450 3A4-ისა და 2C19-ის, მეტაბოლური აქტივობის დათრგუნვით, რომლებიც სხვა ეპილეფსიის საწინააღმდეგო პრეპარატების ღვიძლისეულ მეტაბოლიზმში მონაწილეობენ. სწორედ ამიტომ აქვს სტირიპენტოლს ურთიერთქმედებების ასეთი გრძელი ჩამონათვალი: მისი სარგებლისა და რისკის მნიშვნელოვანი ნაწილი სხვა წამლების კონცენტრაციაზე გავლენაა.
ჩვენებები
პრეპარატი ნაჩვენებია კლობაზამთან და ვალპროატთან კომბინაციაში, როგორც დამხმარე თერაპია ჩვილთა მძიმე მიოკლონური ეპილეფსიის — დრავეს სინდრომის — მქონე პაციენტებში გენერალიზებული ტონურ-კლონური გულყრებით, რომლებიც კლობაზამითა და ვალპროატით მკურნალობის მიმართ რეზისტენტულია.
ჩვენების ფორმულირებიდან ორი პრაქტიკული შეზღუდვა გამომდინარეობს.
- სტირიპენტოლი ცალკე არ გამოიყენება: ის ყოველთვის სქემის მესამე პრეპარატია, რომელიც კლობაზამსა და ვალპროატს ემატება და არა მათი შემცვლელი;
- საუბარია სწორედ იმ გულყრებზე, რომლებიც უკვე რეზისტენტული აღმოჩნდა ამ ორი პრეპარატის მიმართ — ანუ სიტუაციაზე, როცა წინა სქემა უკვე გამოცდილია და შედეგი არ მოუტანია.
გამოყენების წესი და დოზირება
დოზა სხეულის მასის კილოგრამზე გამოითვლება, ხოლო დღიური დოზა 2–3 მიღებად ნაწილდება. მკურნალობას თანდათანობით იწყებენ, დოზას კლობაზამთან და ვალპროატთან კომბინაციაში რეკომენდებულ 50 მგ/კგ-მდე დღეში ზრდიან: ეს დოზა კლინიკური კვლევების შედეგებით დადგინდა და ძირითად კვლევებში მხოლოდ ის შეფასდა.
| ეტაპი ან სიტუაცია | რას აკეთებენ |
| პირველი კვირა | 20 მგ/კგ დღეში |
| მეორე კვირა | 30 მგ/კგ დღეში |
| 6 წლამდე ბავშვები | მე-3 კვირაზე ემატება კიდევ 20 მგ/კგ დღეში და 3 კვირაში მიიღწევა რეკომენდებული 50 მგ/კგ |
| 6–12 წლის ბავშვები | ყოველ კვირას ემატება 10 მგ/კგ დღეში და 4 კვირაში მიიღწევა 50 მგ/კგ |
| 12 წლიდან ბავშვები და მოზარდები | ყოველ კვირას ემატება 5 მგ/კგ დღეში კლინიკურად განსაზღვრულ ოპტიმალურ დოზამდე |
| კლობაზამი სქემაში | ძირითად კვლევებში მას აძლევდნენ 0,5 მგ/კგ დღეში, ჩვეულებრივ ორ მიღებად; არასასურველი მოქმედების ან დოზის გადაჭარბების ნიშნებისას — ძილიანობა, წნევის დაქვეითება და გაღიზიანებადობა უმცროს ბავშვებში — დღიურ დოზას კვირაში 25%-ით ამცირებდნენ |
| ვალპროატი სქემაში | დოზის კორექცია ჩვეულებრივ საჭირო არ არის, რადგან სტირიპენტოლთან მეტაბოლური ურთიერთქმედების ალბათობა უმნიშვნელოდ ითვლება; კუჭ-ნაწლავის რეაქციებისას, როგორიცაა მადის დაკარგვა და წონის კლება, დღიურ დოზას კვირაში დაახლოებით 30%-ით ამცირებდნენ |
| ღვიძლის ან თირკმლის ფუნქციის დარღვევა | სტირიპენტოლი არ არის რეკომენდებული |
დრავეს სინდრომის მქონე ბავშვებში, რომლებიც სტირიპენტოლს კომბინაციის შემადგენლობაში იღებენ, აღწერილია პლაზმაში კლობაზამის კონცენტრაციის დაახლოებით ორ-სამჯერ და ნორკლობაზამის ხუთჯერ მატება. ძირითადი კლინიკური კვლევა 3 წლიდან ბავშვებს მოიცავდა: 12 თვეზე უმცროს ბავშვებში გამოყენების შესახებ მონაცემები მწირია და მათ პრეპარატს მხოლოდ მკაცრი სამედიცინო მეთვალყურეობის ქვეშ აძლევენ, ხოლო 6 თვიდან 3 წლამდე ბავშვებს განსაკუთრებით ყურადღებით აკვირდებიან. 18 წლიდან მოზრდილებში ხანგრძლივი დაკვირვება არასაკმარისია ეფექტის შენარჩუნების დასადასტურებლად, ამიტომ მკურნალობას ზუსტად იმდენ ხანს აგრძელებენ, რამდენ ხანსაც ის სარგებელს იძლევა.
უკუჩვენებები
მომატებული მგრძნობელობა მოქმედი ან ნებისმიერი დამხმარე ნივთიერების მიმართ. წარსულში გადატანილი ფსიქოზები, რომლებიც დელირიული მდგომარეობის სახით მიმდინარეობდა.
ამ მოკლე ჩამონათვალს ემატება პირდაპირი აკრძალვა გაფრთხილებების ნაწილიდან: დრავეს სინდრომის მკურნალობისას სტირიპენტოლი არ უნდა გამოიყენებოდეს კარბამაზეპინთან, ფენიტოინთან და ფენობარბიტალთან ერთად. ცალკე არ არის რეკომენდებული გამოყენება ღვიძლის ან თირკმლის ფუნქციის დარღვევისას — ამ ჯგუფებისთვის სპეციფიკური კლინიკური მონაცემები არ არსებობს.
განსაკუთრებული მითითებები და სიფრთხილის ზომები
მკურნალობის დაწყებამდე ატარებენ სისხლის საერთო ანალიზს და ღვიძლის ფუნქციის კვლევას, შემდეგ კი მათ ყოველ 6 თვეში იმეორებენ, თუ სხვა კლინიკური ჩვენებები არ არის. საფუძველი მარტივია: სტირიპენტოლის, კლობაზამისა და ვალპროატის კომბინაციამ შეიძლება ნეიტროპენია გამოიწვიოს, ხოლო მდგრადი გამოხატული ნეიტროპენია ჩვეულებრივ თავისით გადის პრეპარატის მიღების შეწყვეტის შემდეგ.
- თუ სტირიპენტოლით მკურნალობის ფონზე არასასურველი მოვლენები ჩნდება, ამცირებენ კლობაზამის ან ვალპროატის დღიურ დოზას — ანუ ასწორებენ მთელ სქემას და არა მხოლოდ მესამე პრეპარატს;
- საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის ხშირი დარღვევების — მადის უქონლობის, მისი დაკარგვის, გულისრევისა და ღებინების — გამო ვალპროატთან კომბინაციისას ყურადღებით აკვირდებიან ბავშვის ზრდის ტემპს;
- სტირიპენტოლს, როგორც CYP2C19, CYP3A4 და CYP2D6 ფერმენტების ინჰიბიტორს, შეუძლია მნიშვნელოვნად გაზარდოს ამ ფერმენტებით მეტაბოლიზებული ნივთიერებების კონცენტრაცია პლაზმაში და გაზარდოს არასასურველი მოვლენების რისკი.
ავტომობილის მართვაზე ამ ინსტრუქციაში უჩვეულო ფორმით არის საუბარი. ერთი მხრივ, დადგენილი დრავეს სინდრომის მქონე პაციენტებისგან არ მოელიან, რომ ისინი ტრანსპორტს მართავენ ან მექანიზმებს ემსახურებიან — ძირითადი დაავადების მიმდინარეობისა და კრუნჩხვის საწინააღმდეგო საშუალებების ხანგრძლივი მიღების შედეგების გამო. მეორე მხრივ, ცალკე არის აღნიშნული, რომ სტირიპენტოლმა შეიძლება თავბრუსხვევა და ატაქსია გამოიწვიოს, ანუ მისი მიღების დროს ტრანსპორტის მართვა და მექანიზმებთან მუშაობა არ შეიძლება.
ურთიერთქმედება სხვა პრეპარატებთან
თერაპიულ კონცენტრაციებში სტირიპენტოლი მნიშვნელოვნად თრგუნავს CYP450-ის რამდენიმე იზოფერმენტის — კერძოდ CYP2C19-ის, CYP2D6-ისა და CYP3A4-ის — აქტივობას, ამიტომ სხვა წამლებთან ფარმაკოკინეტიკური ურთიერთქმედება მოსალოდნელია. ისინი იწვევს ორგანიზმში მოქმედი ნივთიერებების კონცენტრაციის ზრდას და მასთან ერთად მათი ფარმაკოლოგიური ეფექტისა და არასასურველი მოქმედების გაძლიერებას. სხვა ეპილეფსიის საწინააღმდეგო საშუალებების გავლენა თავად სტირიპენტოლის ფარმაკოკინეტიკაზე ცალსახად დადგენილი არ არის.
- არარეკომენდებული კომბინაციები, რომლებსაც თავს არიდებენ, თუ ისინი აბსოლუტურად აუცილებელი არ არის: ჭვავის რქის ალკალოიდები — ერგოტამინი და დიჰიდროერგოტამინი — კიდურების ნეკროზის საფრთხის მქონე მოწამვლის რისკის გამო; ცისაპრიდი, ჰალოფანტრინი, პიმოზიდი, ქინიდინი და ბეპრიდილი არითმიების, განსაკუთრებით პირუეტული ტაქიკარდიის, რისკის ზრდის გამო; იმუნოსუპრესანტები ტაკროლიმუსი, ციკლოსპორინი და სიროლიმუსი, რომელთა კონცენტრაცია სისხლში იზრდება; სტატინები, რომლებთანაც იზრდება დოზაზე დამოკიდებული მოვლენების, მაგალითად რაბდომიოლიზის, რისკი;
- კომბინაციები, რომლებიც სიფრთხილეს მოითხოვს: მიდაზოლამი, ტრიაზოლამი და ალპრაზოლამი — შესაძლებელია ღვიძლისეული მეტაბოლიზმის დარღვევა ბენზოდიაზეპინების კონცენტრაციის ზრდითა და ჭარბი სედაციით; ქლორპრომაზინი, რომლის ცენტრალურ დამთრგუნველ მოქმედებას სტირიპენტოლი აძლიერებს;
- სიფრთხილით იყენებენ CYP2C19-ით მეტაბოლიზებულ ნივთიერებებს — ციტალოპრამს, ომეპრაზოლს — და CYP3A4-ით მეტაბოლიზებულებს: აივ პროტეაზას ინჰიბიტორებს, ანტიჰისტამინურებს, კალციუმის არხების ბლოკატორებს, პერორალურ კონტრაცეპტივებს, კოდეინს; ვიწრო თერაპიული ინდექსის მქონე CYP3A4-ის სუბსტრატებთან კომბინაციას თავს არიდებენ;
- CYP2C19-ისა და CYP3A4-ის დათრგუნვა იძლევა ურთიერთქმედებას ფენობარბიტალთან, პრიმიდონთან, ფენიტოინთან, კარბამაზეპინთან, კლობაზამთან, ვალპროატთან, დიაზეპამთან, ეტოსუქსიმიდთან და ტიაგაბინთან: მათი კონცენტრაცია პლაზმაში იზრდება დოზის გადაჭარბების რისკთან ერთად, ამიტომ მათ აკონტროლებენ და საჭიროებისამებრ დოზებს ცვლიან;
- CYP1A2-ის დათრგუნვის შესახებ მონაცემები მწირია, ამიტომ თეოფილინთან და კოფეინთან ურთიერთქმედების გამორიცხვა შეუძლებელია: მათი ღვიძლისეული მეტაბოლიზმის დათრგუნვამ შეიძლება კონცენტრაცია ტოქსიკურამდე აწიოს და კომბინაციები რეკომენდებული არ არის — ეს ეხება არა მხოლოდ წამლებს, არამედ კოლის ტიპის სასმელებსა და შოკოლადს თეოფილინის კვალისებრი რაოდენობით.
არსებობს საპირისპირო მაგალითებიც. ტოპირამატისთვის, რომელსაც ფრანგულ პროგრამაში 230 პაციენტიდან 41%-ს ამატებდნენ სტირიპენტოლს კლობაზამთან და ვალპროატთან ერთად, დოზის შეცვლის საჭიროება არ გამოვლენილა. ლევეტირაცეტამისთვის მეტაბოლური ურთიერთქმედება საერთოდ არ არის მოსალოდნელი, რადგან ის მნიშვნელოვანწილად არ განიცდის ღვიძლისეულ მეტაბოლიზმს.
ორსულობა და ძუძუთი კვება
ეპილეფსიით დაავადებული ქალების ბავშვებში განვითარების მანკების სიხშირე 2–3-ჯერ მაღალია, ვიდრე ზოგად პოპულაციაში, სადაც ის დაახლოებით 3%-ია. აღიარებული მონაცემები მიუთითებს, რომ სიხშირის ზრდა მკურნალობითაა გამოწვეული, ხოლო ნამკურნალები პოპულაციის შიგნით სიხშირე მაღალია მრავალკომპონენტიანი თერაპიისას. მიუხედავად ამისა, ორსულებში ეფექტური ეპილეფსიის საწინააღმდეგო მკურნალობის შეწყვეტა არ შეიძლება: დაავადების გამწვავება არახელსაყრელია როგორც დედისთვის, ისე ნაყოფისთვის.
ორსულობისას სტირიპენტოლის სისტემური ზემოქმედების შესახებ მონაცემები არ არსებობს. ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა, სადაც მდედრებისთვის არატოქსიკური დოზები გამოიყენებოდა, არ აჩვენა პირდაპირი ან ირიბი მავნე გავლენა ორსულობის მიმდინარეობაზე, ნაყოფის განვითარებაზე, მშობიარობასა და მშობიარობის შემდგომ განვითარებაზე. ჩვენების გათვალისწინებით პრეპარატის გამოყენება ორსულებში ან რეპროდუქციული ასაკის ქალებში მოსალოდნელი არ არის; ორსულებს მას სიფრთხილით უნიშნავენ და ეფექტურ კონტრაცეფციას ურჩევენ. ადამიანებში პრეპარატის დედის რძეში გამოყოფის კვლევები არ ჩატარებულა, მაგრამ რადგან თხებში სტირიპენტოლი პლაზმიდან რძეში აღწევს, მკურნალობის დროს ძუძუთი კვება რეკომენდებული არ არის, ხოლო თუ მკურნალობა გრძელდება, ძუძუთი ნაკვებ ბავშვს მკაცრად აკვირდებიან.
არასასურველი მოვლენები
ათიდან ერთ პაციენტზე ხშირად გვხვდებოდა მადის უქონლობა, წონის კლება, უძილობა, ძილიანობა, ატაქსია, ჰიპოტონია და დისტონია. ქვემოთ ჩამოთვლილი მოვლენებიდან ბევრი პლაზმაში სხვა კრუნჩხვის საწინააღმდეგო პრეპარატების კონცენტრაციის ზრდის შედეგია და მათი დოზის შემცირების შემდეგ შეიძლება გაქრეს.
- ძალიან ხშირად: მადის უქონლობა და მისი დაკარგვა, წონის კლება, განსაკუთრებით ნატრიუმის ვალპროატთან კომბინაციისას, უძილობა, ძილიანობა, ატაქსია, ჰიპოტონია, დისტონია;
- ხშირად: ნეიტროპენია, აგრესიულობა, გაღიზიანებადობა, ქცევის დარღვევები, მეამბოხე ქცევა, მომატებული აღგზნებადობა, ძილის დარღვევები, ჰიპერკინეზები, გულისრევა, ღებინება, გამა-გლუტამილტრანსფერაზას აქტივობის მომატება — განსაკუთრებით კარბამაზეპინთან და ვალპროატთან კომბინაციისას;
- იშვიათად: ორმაგი ხედვა კარბამაზეპინთან კომბინაციისას, სინათლის მიმართ მომატებული მგრძნობელობა, გამონაყარი, კანის ალერგია, ჭინჭრის ციება, დაღლილობა;
- ძალიან იშვიათად: გადახრები ღვიძლის სინჯების შედეგებში.
ცალკე აღსანიშნავია ნეიტროპენია: მდგრადი გამოხატული ნეიტროპენია ჩვეულებრივ თავისით გადის პრეპარატის მოხსნის შემდეგ და სწორედ მისი ადრეული გამოვლენისთვის არის დაწესებული სისხლის კონტროლი ყოველ ექვს თვეში.
დოზის გადაჭარბება
სტირიპენტოლის დოზის გადაჭარბების შესახებ კლინიკური მონაცემები არ არსებობს. იყენებენ დამხმარე სიმპტომურ მკურნალობას ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში.
პრაქტიკულად უფრო სავარაუდოა სხვა სიტუაცია და ინსტრუქცია მას დაწვრილებით აღწერს: არა თავად სტირიპენტოლის, არამედ კლობაზამის დოზის გადაჭარბება მის ფონზე. სტირიპენტოლის დამატებისას კლობაზამის კონცენტრაცია 2–3-ჯერ იზრდება, ნორკლობაზამისა — 5-ჯერ, და ეს ვლინდება ძილიანობით, წნევის დაქვეითებით და გაღიზიანებადობით უმცროს ბავშვებში. ამ შემთხვევაში კლობაზამის დღიურ დოზას კვირაში 25%-ით ამცირებენ.
როგორ მივიღოთ რეცეპტი Diacomit-ზე ონლაინ
პრეპარატი ინიშნება რეცეპტით და მხოლოდ გარკვეული სქემის ფარგლებში: დრავეს სინდრომისას, კლობაზამისა და ვალპროატის მესამე პრეპარატად, როცა გენერალიზებული ტონურ-კლონური გულყრები ამ ორი საშუალების მიმართ რეზისტენტული აღმოჩნდა. ამიტომ ექიმთან საუბარი იწყება დადასტურებული დიაგნოზით, ბავშვის ასაკით და იმით, კლობაზამისა და ვალპროატის რა დოზებს იღებს პაციენტი ამჟამად.
კონსულტაციისთვის ღირს სისხლის საერთო ანალიზისა და ღვიძლის სინჯების ახალი შედეგების მომზადება — ისინი საჭიროა მკურნალობის დაწყებამდე და შემდეგ ყოველ ექვს თვეში — ასევე მიღებული პრეპარატების სრული ჩამონათვალის. ცალკე ატყობინებენ კარბამაზეპინის, ფენიტოინისა და ფენობარბიტალის შესახებ, რომლებსაც ამ სქემას არ უთავსებენ, ღვიძლისა და თირკმლის დაავადებების შესახებ, წარსულში დელირიული მდგომარეობით მიმდინარე ფსიქოზების შესახებ, ხოლო მოზარდებისა და მოზრდილებისთვის — ორსულობისა და კონტრაცეფციის შესახებ. ექიმი ონლაინ კონსულტაციაზე შეაფასებს ამ გარემოებებს და უკუჩვენებების არარსებობისას გამოწერს ელექტრონულ რეცეპტს.
