Daylette: состав и форма выпуска
Одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит 3 мг дроспиренона и 0,02 мг этинилэстрадиола. Упаковка рассчитана на 28 дней, и это принципиально: последний ряд в блистере — зелёные таблетки плацебо, действующих веществ в них нет. Перерыва в приёме, таким образом, не существует вовсе, а привычная пауза заменена днями с пустыми таблетками.
Такое устройство упаковки решает одну задачу — убрать из схемы неделю, когда женщина ничего не принимает и легко сбивается со счёта. Таблетки идут в том порядке, в каком расположены на блистере, ежедневно и примерно в одно и то же время, при необходимости запиваются небольшим количеством жидкости.
Как действует Daylette
Противозачаточный эффект складывается из нескольких факторов, важнейшие из которых — подавление овуляции и изменения в эндометрии. Прогестагенная половина здесь дроспиренон, и он отличается от привычных прогестагенов набором дополнительных свойств: в терапевтических дозах у него есть антиандрогенное и небольшое антиминералокортикоидное действие, но нет ни эстрогенной, ни глюкокортикоидной активности. Именно поэтому его фармакологический профиль близок к профилю природного прогестерона. Антиминералокортикоидное свойство даёт и лабораторный след: дроспиренон повышает активность ренина плазмы и концентрацию альдостерона.
| Показатель через 6 месяцев | Комбинация | Плацебо |
| Уменьшение числа воспалительных элементов | 49,3% | 33,7% |
| Уменьшение числа невоспалительных элементов | 40,6% | 22,1% |
| Уменьшение общего числа элементов | 44,6% | 28,1% |
| «Чистая» или «почти чистая» кожа по шкале ISGA | 18,6% | 6,8% |
Цифры в таблице — из двух многоцентровых двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований у женщин с умеренным вульгарным акне; разница с плацебо составила соответственно 15,6%, 18,5%, 16,5% и 11,8% и была статистически значимой. Это следствие антиандрогенного действия дроспиренона, и в разделе о нежелательных реакциях умеренное акне прямо названо вторым контекстом применения комбинации.
Показания
Показание у препарата ровно одно: пероральная контрацепция. Всё, что сказано об акне, находится в разделе о действии и описывает свойства комбинации дроспиренона с этинилэстрадиолом, но самостоятельным показанием не является — назначать препарат «от прыщей» инструкция не предлагает.
Практически это означает, что улучшение кожи можно рассматривать как сопутствующий эффект, если контрацепция нужна по своему прямому назначению, но не как причину начать приём. Решение принимает врач, и взвешивает он его не по состоянию кожи, а по списку противопоказаний, который у комбинированных контрацептивов один из самых длинных.
Способ применения и дозировка
Схема простая до предела: по одной таблетке в сутки 28 дней подряд, без единого перерыва. Каждую следующую упаковку начинают на следующий день после последней таблетки предыдущей — то есть приём не прекращается никогда, пока продолжается контрацепция. Порядок таблеток на блистере менять нельзя: он задаёт, в какой день женщина получает гормоны, а в какой плацебо.
Кровотечение отмены обычно начинается на второй-третий день после перехода на зелёные таблетки плацебо из последнего ряда и может не закончиться к началу новой упаковки. Это не сбой и не повод откладывать следующий блистер: в схеме без перерыва новая упаковка начинается независимо от того, продолжается кровотечение или нет.
Противопоказания
Большая часть запретов относится к сосудам и свёртыванию. Препарат не назначают при венозном тромбозе сейчас или в прошлом — тромбозе глубоких вен, лёгочной эмболии; при артериальном тромбозе сейчас или в прошлом, например инфаркте, либо при его продромальных признаках вроде стенокардии и транзиторных ишемических атак; при инсульте сейчас или в анамнезе. Сюда же относятся серьёзный или множественные факторы риска артериального тромбоза — диабет с сосудистыми изменениями, тяжёлая гипертензия, тяжёлая дислипопротеинемия — и склонность к тромбозам: резистентность к активированному белку C, дефицит антитромбина III, белка C или белка S, гипергомоцистеинемия, антифосфолипидные антитела.
Вторая группа связана с внутренними органами, и один пункт в ней выделяет этот препарат среди других комбинированных контрацептивов — тяжёлая или острая почечная недостаточность, запрет из свойств дроспиренона. Рядом стоят тяжёлое заболевание печени сейчас или в прошлом до нормализации проб, опухоли печени, панкреатит с тяжёлой гипертриглицеридемией сейчас или в анамнезе. Третья группа — гормонозависимые и неясные состояния: наличие или подозрение на злокачественную опухоль, зависимую от половых гормонов, кровотечение из влагалища невыясненного происхождения, мигрень с очаговой неврологической симптоматикой в анамнезе, повышенная чувствительность к компонентам.
Особые указания и меры предосторожности
О венозной тромбоэмболии инструкция говорит с необычной осторожностью в выводах. Известно, что риск выше всего в первый год приёма любого комбинированного контрацептива и что при низкой дозе эстрогена он составляет от 20 случаев на 100 000 женщино-лет для средств второго поколения до 40 для средств третьего, тогда как у не принимающих контрацептивы — от 5 до 10; смертельным исходом заканчиваются 1–2%. Крупное проспективное когортное исследование с тремя ветвями показало, что у женщин на комбинации этинилэстрадиола с дроспиреноном в дозах 0,03 и 3 мг частота такая же, как на левоноргестреле. Но дальше следует прямая оговорка: риск при приёме именно этого препарата в настоящее время неизвестен. Симптомы, при которых нужно немедленно обратиться к врачу, перечислены подробно: односторонняя боль или отёк ноги, внезапная боль в груди, одышка, приступ кашля, необычно сильная головная боль, потеря зрения или двоение, нарушение речи, слабость или онемение половины тела, «острый живот». Риск повышают возраст, семейный анамнез, ожирение, длительная неподвижность и операции — перед плановым вмешательством приём прекращают за 4 недели и возобновляют не раньше чем через 2 недели после восстановления подвижности.
Второй сюжет — калий, и он специфичен для дроспиренона. Прогестагенная часть препарата является антагонистом альдостерона и обладает калийсберегающими свойствами, но в большинстве случаев роста калия ждать не следует. Однако в клиническом исследовании у части пациенток с лёгким или умеренным нарушением функции почек, принимавших калийсберегающие препараты, калий сыворотки немного, хотя и незначимо, повышался. Поэтому при почечной недостаточности, при исходном калии у верхней границы нормы и особенно при совместном приёме калийсберегающих средств калий контролируют в первом цикле лечения. Из остального: метаанализ 54 исследований показал незначительно повышенный относительный риск рака молочной железы у принимающих в данный момент — 1,24, — который исчезает за 10 лет после отмены; при приёме свыше 5 лет отмечали повышенный риск рака шейки матки, но вклад полового поведения и папилломавируса неизвестен. При наследственном ангионевротическом отёке эстрогены извне могут усилить его проявления.
Взаимодействие с другими препаратами
Основной механизм — индукция печёночных ферментов, ускоряющая выведение половых гормонов; результат — межменструальные кровотечения и потеря контрацептивного эффекта. К ним относятся фенитоин, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин, босентан, препараты против ВИЧ — ритонавир и невирапин, — а также, вероятно, окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин и зверобой. Максимум индукции наступает примерно за 10 дней, но держится не менее 4 недель после окончания лечения. Отсюда правила подстраховки: при коротком, до недели, курсе любого индуктора, кроме рифампицина, дополнительно используют механический метод во время приёма и 7 дней после; при рифампицине — весь курс и 28 дней после; при других антибиотиках — до 7 дней после окончания. Отдельно указано: при продолжении такого лечения после окончания активных таблеток зелёные таблетки плацебо выбрасывают и новую упаковку начинают сразу, а при длительном приёме индукторов рекомендуют перейти на негормональный метод.
Вторая часть взаимодействий связана уже не с ферментами, а с калием и лабораторией. Главные метаболиты дроспиренона образуются без участия цитохрома P-450, поэтому ингибиторы этой системы на его метаболизм, вероятно, не влияют, а риск влияния самого дроспиренона в дозе 3 мг на метаболизм других лекарств признан небольшим — это проверяли на омепразоле, симвастатине и мидазоламе. Существенного влияния на калий сыворотки при совместном приёме с ингибиторами АПФ или нестероидными противовоспалительными средствами у пациенток без почечной недостаточности не выявлено. Но с антагонистами альдостерона и калийсберегающими диуретиками исследований не проводили, и в этом случае калий определяют в первом же цикле. Наконец, стероидные контрацептивы искажают ряд лабораторных показателей — печёночных, щитовидной железы, надпочечников и почек, транспортных белков, свёртывания, — хотя сдвиги обычно остаются в пределах нормы.
Беременность и грудное вскармливание
При беременности препарат не показан, и если она наступила на фоне приёма, средство немедленно отменяют. Масштабные эпидемиологические исследования не выявили ни повышенного риска врождённых пороков у детей женщин, принимавших комбинированные контрацептивы до зачатия, ни тератогенного действия при непреднамеренном приёме во время беременности. В исследованиях на животных нежелательные эффекты в период беременности и лактации отмечались, и полностью исключить их у человека нельзя, хотя общий опыт применения на такие эффекты не указывает. О самой комбинации дроспиренона с этинилэстрадиолом данных слишком мало, чтобы делать выводы о влиянии на беременность и состояние плода или новорождённого.
С кормлением ситуация определённее. Комбинированные контрацептивы способны влиять на лактацию, уменьшая количество молока и меняя его состав, поэтому применять их обычно не рекомендуют до полного отлучения ребёнка от груди. Небольшие количества контрацептивных стероидов и их метаболитов при этом выделяются с молоком и могут влиять на ребёнка.
Побочные действия
Часто встречаются эмоциональная лабильность, головная боль, тошнота, боль в груди, маточное кровотечение и отсутствие менструации. Нечасто — депрессия, снижение полового влечения, нервозность, сонливость, головокружение, парестезии, мигрень, варикозное расширение вен, повышение давления, боль в животе, рвота, диспепсия, вздутие, гастрит, диарея, акне, зуд, сыпь, боль в спине и конечностях, мышечные судороги, кандидоз влагалища, боль в тазу, увеличение груди, выделения из влагалища, приливы, нарушения цикла, слабость, потливость, отёки и увеличение массы тела.
Редкие реакции перечислены длинным списком: кандидоз, анемия, тромбоцитемия, аллергическая реакция, эндокринные нарушения, изменения аппетита, гиперкалиемия и гипонатриемия, бессонница, дрожь, конъюнктивит и сухость глаз, тахикардия, воспаление вены, носовое кровотечение, обмороки, боль и воспаление жёлчного пузыря, хлоазма, экзема, облысение, узловатая эритема, кисты груди и яичников, полипы шейки матки, атрофия эндометрия. Отдельно выделены тяжёлые реакции, общие для группы: венозная и артериальная тромбоэмболия, гипертензия, опухоли печени, а также состояния, связь которых с приёмом не установлена, — болезнь Крона, язвенный колит, эпилепсия, мигрень, миома матки, порфирия, системная красная волчанка, герпес беременных, хорея Сиденгама, холестатическая желтуха. Рак молочной железы у принимающих контрацептивы диагностируют несколько чаще, но поскольку до 40 лет он редок, прирост числа случаев невелик, а причинная связь неизвестна.
Передозировка
Случаев передозировки препаратов с дроспиреноном и этинилэстрадиолом до сих пор не описано. Судить о возможных проявлениях приходится по общему опыту с другими комбинированными контрацептивами: при избытке активных таблеток возможны тошнота, рвота и небольшое кровотечение из влагалища у молодых девушек.
Антидота не существует, дальнейшее лечение должно быть симптоматическим. Из практических выводов важен один: перепутанный порядок таблеток или лишняя принятая таблетка не требуют экстренных мер, но и не отменяют схему — приём продолжают по блистеру, а не «сдвигают» назад.
Как получить рецепт на Daylette онлайн
У этого препарата есть особенность, о которой врач спрашивает отдельно, — дроспиренон задерживает калий, и потому почки в анкете значат не меньше, чем сосуды. На сайте e-zdrowie.com вы заполняете медицинскую анкету, врач разбирает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт: код приходит сообщением, и по нему любая польская аптека выдаст упаковку.
Начните с почек: любые их заболевания, диализ, недавние анализы с отклонениями и то, принимаете ли вы калийсберегающие мочегонные или антагонисты альдостерона — эти сочетания не запрещены, но требуют проверить калий в первом цикле. Дальше идёт сосудистый блок: перенесённые тромбозы и лёгочная эмболия, инфаркт и инсульт — свои и у близких родственников в молодом возрасте, — известные нарушения свёртывания, тяжёлая гипертензия, диабет с осложнениями. Опишите печень: гепатиты, опухоли, панкреатит с высокими триглицеридами. Не забудьте про мигрень и обязательно уточните, бывает ли она с очаговой неврологической симптоматикой: это уже не предостережение, а запрет. И перечислите лекарства, ускоряющие выведение гормонов, — противоэпилептические, рифампицин, препараты от ВИЧ, зверобой.
