E-Zwolnienie Lekarskie

Online konsultacja lekarska po wypełnieniu formularza
Zwolnienie lekarskie jest automatycznie rejestrowane w systemie ZUS
Kopia zwolnienia wysyłana jest na adres e-mail

* Pytania oznaczone czerwoną gwiazdką muszą być obowiązkowo odpowiedziane.

*Zatrudnienie

Wybierz rodzaj zatrudnienia

Pracownik
Pracownik służb mundurowych
Student / Uczeń
Pracownik w firmie zagranicznej

*NIP pracodawcy

*Podaj choroby i inne ważne informacje dla lekarza

Poprzednie zapisy medyczne (opcjonalne):

dodaj do 5 plików (pdf, jpg, png)

Dane pacjenta

*Imię

*Nazwisko

*E-mail

*Telefon

Phone

*Ulica

*Dom

*Miasto

*Kod pocztowy

*Numer PESEL

Zaakceptuj wszystko

Akceptuję Zasady i warunki wystawiania recepty i zwolnienia lekarskiego oraz Politykę prywatności serwisu. Informacje, które podałem, są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli.

Oświadczam, że jestem świadomy/-ma , iż po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie w celu przeprowadzenia zdalnej konsultacji.

Oświadczam, że zostałem poinformowany, że zawarcie umowy na usługę telemedyczną nie gwarantuje uzyskania oczekiwanego korzyści. Po analizie ankiety i konsultacji telefonicznej lekarz podejmie decyzję o wydaniu lub odmowie wydania elektronicznej recepty, skierowania lub zwolnienia lekarskiego oraz o ilości i dawkowaniu przepisanych leków.

Oświadczam, że zostałem poinformowany, że odmowa odpowiedzi na telefon od lekarza skutkuje odmową wystawienia elektronicznej recepty bez możliwości zwrotu pieniędzy.