E-Baja Médica en Línea

Tras completar el formulario, el médico realizará una consulta y decidirá si emite la e-baja médica según las indicaciones médicas

*Empleo

Selecciona el empleo

Empleado
Empleado de servicios uniformados
Estudiante / Alumno
Empleado en una empresa extranjera

*NIP del empleador

*Indique enfermedades y otra información importante para el médico

Registros médicos anteriores (opcional):

agregue hasta 5 archivos (pdf, jpg, png)

Datos del paciente

*Nombre

*Apellido

*Correo electrónico

*Teléfono

Phone

*Calle

*Casa

*Ciudad

*Código postal

*Número PESEL

Seleccionar todo

Acepto los Términos y Condiciones para la emisión de recetas y bajas médicas y la Política de Privacidad del sitio web. La información que he proporcionado es precisa. Utilizo el servicio en mi propio nombre y por mi propia voluntad.

Declaro que soy consciente de que, después de completar el formulario, el médico se pondrá en contacto conmigo por teléfono para realizar una consulta a distancia.

Declaro que he sido informado de que la firma de un contrato para el servicio de telemedicina no garantiza la obtención de los beneficios esperados. Tras analizar el cuestionario y realizar una consulta telefónica, el médico decidirá si emite o no una receta electrónica, remisión o baja médica, así como la cantidad y dosificación de los medicamentos recetados.

Declaro que he sido informado de que negarme a responder la llamada del médico resultará en la negativa a emitir una receta electrónica sin posibilidad de reembolso.