Xarelto® 20: skład i postać leku
Jedna tabletka powlekana zawiera 15 mg lub 20 mg rywaroksabanu. Tabletki 15 i 20 mg przyjmuje się razem z posiłkiem: pełne wchłanianie tych dawek zależy od przyjęcia pokarmu.
Obie dawki należą do jednego schematu, a nie zastępują się nawzajem: w leczeniu zakrzepicy żył głębokich kuracja zaczyna się od 15 mg dwa razy na dobę i po trzech tygodniach przechodzi na 20 mg raz na dobę. Do tej zmiany dostępne jest opakowanie rozpoczynające leczenie na pierwsze 4 tygodnie. Lek zawiera laktozę, dlatego nie jest odpowiedni dla pacjentów z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.
Jak działa Xarelto® 20
Rywaroksaban jest wysoce wybiórczym, bezpośrednim inhibitorem czynnika Xa, biodostępnym po podaniu doustnym. Hamowanie aktywności czynnika Xa przerywa zarówno wewnątrzpochodną, jak i zewnątrzpochodną drogę kaskady krzepnięcia krwi, hamując jednocześnie wytwarzanie trombiny i powstawanie zakrzepu. Samej trombiny, czyli aktywowanego czynnika II, lek nie hamuje i nie wykazano, by wpływał na płytki krwi.
Z bezpośredniego działania na czynnik Xa wynika ważna praktyczna różnica wobec warfaryny i acenokumarolu. INR nie nadaje się do pomiaru działania przeciwzakrzepowego rywaroksabanu i nie należy go w tym celu stosować: po przyjęciu leku wartości INR są nieprawdziwie podwyższone. Okres półtrwania wynosi około 5–13 godzin — to wyjaśnia zarówno zasady odstawienia przed zabiegiem, jak i postępowanie przy krwawieniu.
Wskazania do stosowania
Pierwsze wskazanie to profilaktyka udaru i zatorowości obwodowej u dorosłych pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową, przy jednym lub kilku czynnikach ryzyka. Do takich czynników należą zastoinowa niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, wiek 75 lat i powyżej, cukrzyca oraz udar lub przemijający napad niedokrwienny w wywiadzie.
Drugie wskazanie to leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej oraz profilaktyka ich nawrotu u dorosłych. Jest tu ważne zastrzeżenie: do leczenia ostrej zatorowości płucnej lek nie jest zalecany, a osobno wskazano pacjentów z zatorowością płucną niestabilnych hemodynamicznie. Bezpieczeństwa i skuteczności u pacjentów z protezami zastawek serca nie badano i leczenie w tej grupie nie jest zalecane.
Sposób stosowania i dawkowanie
Dawka zależy nie tylko od wskazania, lecz także od etapu leczenia i od czynności nerek. Pominiętej dawki nie uzupełnia się dawką podwójną tego samego dnia — wyjątek jest tylko jeden i został podany w schemacie poniżej.
| Sytuacja | Dawka |
| Profilaktyka udaru i zatorowości przy migotaniu przedsionków | 20 mg raz na dobę, długotrwale, dopóki korzyść przeważa nad ryzykiem krwawienia |
| Ostra zakrzepica żył głębokich, pierwsze 3 tygodnie | 15 mg dwa razy na dobę; przy pominięciu dawki w tej fazie tabletkę przyjmuje się niezwłocznie, aby na dobę wypadło 30 mg, i dopuszczalne jest przyjęcie dwóch tabletek po 15 mg jednocześnie |
| Od 22. dnia i dalej | 20 mg raz na dobę |
| Przedłużona profilaktyka po 6 miesiącach leczenia | 10 mg raz na dobę; 20 mg raz na dobę przy dużym ryzyku nawrotu |
| Klirens kreatyniny 30–49 i 15–29 ml/min | Przy migotaniu przedsionków 15 mg raz na dobę; przy zakrzepicy pierwsze 3 tygodnie 15 mg dwa razy na dobę, następnie zmniejszenie z 20 do 15 mg raz na dobę tylko wtedy, gdy ryzyko krwawienia przeważa nad ryzykiem nawrotu |
| Klirens kreatyniny poniżej 15 ml/min | Stosowanie nie jest zalecane |
Czas leczenia dobiera się indywidualnie. Krótką kurację, co najmniej 3 miesiące, rozważa się, gdy zakrzepica lub zatorowość zostały wywołane poważnymi przejściowymi przyczynami — niedawnym dużym zabiegiem chirurgicznym lub ciężkim urazem. Dłuższe leczenie rozważa się przy zakrzepicy idiopatycznej, przy zakrzepicy niezwiązanej z przejściowymi czynnikami oraz przy nawrotowych epizodach w wywiadzie. Przy łagodnym zaburzeniu czynności nerek, klirens kreatyniny 50–80 ml/min, dawki nie zmienia się.
Przeciwwskazania
Lek jest przeciwwskazany przy nadwrażliwości na substancję czynną lub którykolwiek składnik pomocniczy, przy czynnym krwawieniu o znaczeniu klinicznym, a także w ciąży i w okresie karmienia piersią. Osobnym przeciwwskazaniem jest choroba wątroby wiążąca się z koagulopatią i klinicznie istotnym ryzykiem krwawienia, w tym marskość stopnia B i C według klasyfikacji Childa-Pugha.
Druga grupa przeciwwskazań to stany o wysokim ryzyku poważnego krwawienia: czynne lub ostatnio przebyte owrzodzenia przewodu pokarmowego, nowotwór złośliwy z wysokim ryzykiem krwawienia, niedawny uraz mózgu lub kręgosłupa, niedawny zabieg chirurgiczny mózgu, kręgosłupa lub okulistyczny, ostatnio przebyty krwotok wewnątrzczaszkowy, stwierdzona lub podejrzewana obecność żylaków przełyku, żylno-tętnicze wady rozwojowe, tętniak naczyniowy oraz poważne nieprawidłowości w obrębie naczyń wewnątrzrdzeniowych lub śródmózgowych. Trzecia grupa to jednoczesne leczenie innymi lekami przeciwzakrzepowymi: heparyną niefrakcjonowaną i drobnocząsteczkową, pochodnymi heparyny, innymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi. Wyjątki są dwa: sama zmiana leczenia z jednego leku na drugi oraz podawanie heparyny niefrakcjonowanej w dawkach koniecznych do utrzymania drożności cewnika żylnego lub tętniczego.
Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności
W czasie leczenia zalecany jest nadzór kliniczny zgodny z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego, a pacjentów ściśle monitoruje się pod kątem objawów krwawienia. W razie poważnego krwotoku stosowanie leku należy przerwać. W badaniach klinicznych podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem w porównaniu z antagonistami witaminy K częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych — z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego — oraz niedokrwistość, dlatego poza odpowiednim nadzorem klinicznym przydatna może być kontrola hemoglobiny i hematokrytu w celu wykrycia utajonego krwawienia. Przy niewyjaśnionym zmniejszeniu stężenia hemoglobiny lub obniżeniu ciśnienia tętniczego należy szukać źródła krwawienia.
| Sytuacja | Co ona oznacza |
| Klirens kreatyniny 15–29 ml/min | Stężenie rywaroksabanu w osoczu wzrasta średnio 1,6-krotnie; konieczna ostrożność |
| Ogólnoustrojowe azolowe leki przeciwgrzybicze i inhibitory HIV-proteazy | Stężenie wzrasta średnio 2,6-krotnie; połączenie nie jest zalecane |
| Silne inhibitory CYP3A4, na przykład klarytromycyna i telitromycyna | Konieczna ostrożność |
| NLPZ, kwas acetylosalicylowy, leki przeciwpłytkowe | Ostrożność; przy ryzyku owrzodzenia przewodu pokarmowego można rozważyć leczenie profilaktyczne |
| Planowy zabieg lub procedura inwazyjna | W miarę możliwości przerwać stosowanie co najmniej 24 godziny wcześniej; wznowić jak najszybciej po uzyskaniu hemostazy |
| Omdlenie lub zawroty głowy | Nie prowadzić pojazdów i nie obsługiwać maszyn |
Ostrożność konieczna jest również przy wrodzonych lub nabytych zaburzeniach krzepnięcia krwi, niekontrolowanym ciężkim nadciśnieniu tętniczym, czynnym lub ostatnio przebytym owrzodzeniu przewodu pokarmowego, retinopatii naczyniowej, rozstrzeniach oskrzeli lub krwawieniu płucnym w wywiadzie. Jeżeli przełożenie zabiegu nie jest możliwe, zwiększone ryzyko krwawienia ocenia się w zestawieniu z koniecznością interwencji.
Interakcje z innymi lekami
Kluczowe interakcje wiążą się z dwiema drogami eliminacji rywaroksabanu — CYP3A4 i glikoproteiną P. Substancje silnie hamujące obie drogi naraz dają największy wzrost stężenia: ketokonazol po 400 mg na dobę i rytonawir po 600 mg dwa razy na dobę zwiększały średnie AUC rywaroksabanu 2,6- i 2,5-krotnie, a maksymalne stężenie 1,7- i 1,6-krotnie, ze znacznym nasileniem działania farmakodynamicznego i ryzykiem krwawienia. Dlatego ogólnoustrojowych azolowych leków przeciwgrzybiczych — ketokonazolu, itrakonazolu, worykonazolu, pozakonazolu — oraz inhibitorów HIV-proteazy z lekiem się nie łączy.
Substancje hamujące tylko jedną z dróg wpływają słabiej. Klarytromycyna po 500 mg dwa razy na dobę zwiększała średnie AUC 1,5-krotnie, a maksymalne stężenie 1,4-krotnie; erytromycyna po 500 mg trzy razy na dobę — 1,3-krotnie oba parametry. Zmian tych nie uważa się za istotne klinicznie. Osobno oceniano flukonazol po 400 mg na dobę jako umiarkowany inhibitor CYP3A4. Szczególna ostrożność konieczna jest przy jednoczesnym stosowaniu leków wpływających na hemostazę — niesteroidowych leków przeciwzapalnych, kwasu acetylosalicylowego, inhibitorów agregacji płytek krwi i innych leków przeciwzakrzepowych.
Ciąża i karmienie piersią
Bezpieczeństwa i skuteczności leku u kobiet w ciąży nie ustalono. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję. W związku z możliwym szkodliwym wpływem na reprodukcję, ryzykiem krwawienia wewnętrznego oraz potwierdzeniem, że rywaroksaban przenika przez łożysko, stosowanie w okresie ciąży jest przeciwwskazane. Kobiety w wieku rozrodczym powinny unikać zajścia w ciążę podczas leczenia rywaroksabanem.
Bezpieczeństwa i skuteczności u matek karmiących piersią również nie ustalono. Badania na zwierzętach wskazują, że rywaroksaban jest wydzielany do mleka, dlatego stosowanie w okresie karmienia piersią jest przeciwwskazane. Należy podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią, czy przerwać podawanie leku.
Działania niepożądane
Główną grupą działań niepożądanych w tej klasie leków są krwawienia i mogą one wystąpić w każdym narządzie. Najczęściej przy długotrwałym leczeniu obserwowano krwawienia z błon śluzowych — z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego — oraz niedokrwistość jako ich następstwo. Właśnie dlatego każde niewyjaśnione zmniejszenie stężenia hemoglobiny lub spadek ciśnienia tętniczego traktuje się jako powód do poszukiwania utajonego źródła krwawienia, a nie jako odrębny problem.
Do częstych działań niepożądanych należą także omdlenia i zawroty głowy. Wpływ leku na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn oceniany jest jako niewielki, ale pacjenci, u których wystąpiło omdlenie lub zawroty głowy, nie powinni prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn. Krwawienie z nosa wymieniono osobno jako przykład sytuacji, w której pomaga ucisk mechaniczny.
Przedawkowanie
Zgłaszano rzadkie przypadki przedawkowania do 600 mg bez powikłań krwotocznych i innych działań niepożądanych. Ze względu na ograniczone wchłanianie przy dawkach 50 mg i większych oczekiwany jest efekt pułapowy: średnia ekspozycja osocza dalej nie rośnie. Nie ma swoistej odtrutki znoszącej farmakodynamiczne działanie rywaroksabanu. W celu zmniejszenia wchłaniania przy przedawkowaniu można rozważyć węgiel aktywowany.
W razie powikłania krwotocznego podanie kolejnej dawki opóźnia się lub leczenie przerywa, zależnie od sytuacji klinicznej, z uwzględnieniem okresu półtrwania 5–13 godzin. Postępowanie dobiera się indywidualnie według ciężkości i umiejscowienia krwotoku. W razie potrzeby stosuje się leczenie objawowe: ucisk mechaniczny przy ciężkim krwawieniu z nosa, hemostazę chirurgiczną, podawanie płynów i wsparcie hemodynamiczne, przetoczenie produktów krwiopochodnych — koncentratu krwinek czerwonych lub świeżo mrożonego osocza.
Jak uzyskać receptę na Xarelto® 20 online
Rywaroksaban przepisuje się po ustaleniu rozpoznania i ocenie stosunku korzyści do ryzyka krwawienia, a dawka zależy od wskazania, etapu leczenia i czynności nerek. Pierwszorazowe przepisanie na podstawie samej ankiety nie jest możliwe: potrzebne są rozpoznanie, wyniki badań i wyliczenie klirensu kreatyniny.
Konsultacja online jest odpowiednia do kontynuacji zaleconego wcześniej leczenia. W ankiecie podaj rozpoznanie — migotanie przedsionków, zakrzepica żył głębokich czy zatorowość płucna — datę jego ustalenia, aktualną dawkę i od jak dawna ją przyjmujesz, a przy zakrzepicy również datę rozpoczęcia kuracji: od niej zależy, czy trwa trzeci tydzień, czy zaczęła się już faza 20 mg raz na dobę. Koniecznie podaj ostatni wynik kreatyniny lub klirensu kreatyniny wraz z datą, stan wątroby, obecność marskości, wszelkie epizody krwawienia w trakcie leczenia, niedawne zabiegi i urazy, chorobę wrzodową, a także planowane operacje i zabiegi stomatologiczne. Wymień wszystkie przyjmowane leki, zwłaszcza niesteroidowe leki przeciwzapalne, kwas acetylosalicylowy, leki przeciwpłytkowe, inne leki przeciwzakrzepowe, azolowe leki przeciwgrzybicze i antybiotyki. Osobno poinformuj o ciąży lub jej planowaniu oraz o karmieniu piersią: w tych przypadkach lek jest przeciwwskazany. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę do apteki w Polsce.
