Xarelto® 20: склад і форма випуску
Одна таблетка, вкрита оболонкою, містить 15 мг або 20 мг ривароксабану. Таблетки 15 і 20 мг приймають разом з їдою: повнота всмоктування в цих дозувань залежить від приймання їжі.
Обидва дозування беруть участь в одній схемі, а не заміняють одне одного: при лікуванні тромбозу глибоких вен курс починається з 15 мг двічі на добу і через три тижні переходить на 20 мг один раз на добу. Для цього переходу випускається стартова упаковка на перші 4 тижні лікування. Препарат містить лактозу, тому не підходить пацієнтам із рідкісною спадковою непереносимістю галактози, дефіцитом лактази типу Лапп або синдромом порушеного всмоктування глюкози-галактози.
Як діє Xarelto® 20
Ривароксабан — високовибірковий прямий інгібітор фактора Ха, біодоступний при прийманні всередину. Пригнічення активності фактора Ха перериває і внутрішній, і зовнішній шлях каскаду згортання крові, гальмуючи водночас утворення тромбіну та формування тромбу. При цьому сам тромбін, тобто активований фактор II, препарат не пригнічує, і впливу на тромбоцити в нього не виявлено.
Із прямої дії на фактор Ха випливає важлива практична відмінність від варфарину та аценокумаролу. МНВ не годиться для вимірювання протизгортальної дії ривароксабану і застосовувати його для цього не слід: після приймання препарату значення МНВ виявляються хибно завищеними. Період напіввиведення становить приблизно 5–13 годин — цим пояснюються і правила відміни перед операцією, і тактика при кровотечі.
Показання до застосування
Перше показання — профілактика інсульту та периферичної емболії у дорослих пацієнтів із фібриляцією передсердь, не пов'язаною з вадою клапанів, за наявності одного або кількох чинників ризику. До таких чинників належать застійна серцева недостатність, артеріальна гіпертензія, вік 75 років і старше, цукровий діабет, а також інсульт чи транзиторне порушення мозкового кровообігу в анамнезі.
Друге показання — лікування тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії, а також профілактика їх повторного виникнення у дорослих. Тут є важливе застереження: для лікування гострої тромбоемболії легеневої артерії препарат не рекомендується, і окремо обумовлено пацієнтів із гемодинамічно нестабільною тромбоемболією. Безпечність та ефективність у пацієнтів із протезованими клапанами серця не вивчалися, і лікування цій групі не рекомендується.
Спосіб застосування та дозування
Доза залежить не лише від показання, а й від стадії лікування та від функції нирок. Пропущену дозу не поповнюють подвійною дозою того самого дня — виняток лише один, він зазначений у схемі нижче.
| Ситуація | Доза |
| Профілактика інсульту та емболії при фібриляції передсердь | 20 мг один раз на добу, тривало, доки користь перевищує ризик кровотечі |
| Гострий тромбоз глибоких вен, перші 3 тижні | 15 мг двічі на добу; при пропуску дози в цій фазі таблетку приймають одразу, щоб за добу набралося 30 мг, і дозволено прийняти дві таблетки по 15 мг одночасно |
| З 22-го дня і далі | 20 мг один раз на добу |
| Продовжена профілактика після 6 місяців лікування | 10 мг один раз на добу; 20 мг один раз на добу при високому ризику повтору |
| Кліренс креатиніну 30–49 і 15–29 мл/хв | При фібриляції передсердь 15 мг один раз на добу; при тромбозі перші 3 тижні 15 мг двічі на добу, далі зниження з 20 до 15 мг один раз на добу лише якщо ризик кровотечі переважає ризик повтору |
| Кліренс креатиніну нижче 15 мл/хв | Застосування не рекомендується |
Тривалість лікування добирають індивідуально. Короткий курс, щонайменше 3 місяці, розглядають, якщо тромбоз або емболія спричинені серйозними минущими причинами — нещодавньою великою операцією чи тяжкою травмою. Триваліше лікування розглядають при ідіопатичному тромбозі, при тромбозі, не пов'язаному з минущими чинниками, і при повторних епізодах в анамнезі. При легкому порушенні функції нирок, кліренс креатиніну 50–80 мл/хв, дозу не змінюють.
Протипоказання
Препарат протипоказаний при підвищеній чутливості до діючої речовини або до будь-якого допоміжного компонента, при клінічно значущій активній кровотечі, а також при вагітності та в період годування груддю. Окреме протипоказання — захворювання печінки, що супроводжується коагулопатією та клінічно значущим ризиком кровотечі, включно з цирозом класу B і C за Чайлдом — П'ю.
Друга група протипоказань — стани з високим ризиком тяжкої кровотечі: активні або нещодавно перенесені виразки шлунково-кишкового тракту, злоякісна пухлина з високим ризиком кровотечі, нещодавня травма головного або спинного мозку, нещодавня нейрохірургічна, спінальна чи офтальмологічна операція, нещодавній внутрішньочерепний крововилив, встановлена або підозрювана наявність варикозно розширених вен стравоходу, артеріовенозні мальформації, аневризма судин і серйозні аномалії внутрішньомозкових чи внутрішньоспінальних судин. Третя група — одночасне лікування іншими антикоагулянтами: нефракціонованим і низькомолекулярним гепарином, похідними гепарину, іншими пероральними антикоагулянтами. Винятків два: сама процедура переходу з одного препарату на інший і введення нефракціонованого гепарину в дозах, потрібних для підтримання прохідності венозного чи артеріального катетера.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Під час лікування рекомендується клінічне спостереження відповідно до практики антикоагулянтної терапії, а пацієнтів уважно спостерігають щодо ознак кровотечі. При серйозній кровотечі приймання препарату припиняють. У клінічних дослідженнях при тривалому лікуванні ривароксабаном порівняно з антагоністами вітаміну K частіше спостерігалися кровотечі зі слизових оболонок — носові, ясенні, шлунково-кишкові, сечостатеві — та анемія, тому на додачу до клінічного спостереження може бути корисним контроль гемоглобіну й гематокриту для виявлення прихованої кровотечі. При непоясненому зниженні гемоглобіну або артеріального тиску слід шукати джерело кровотечі.
| Ситуація | Що вона означає |
| Кліренс креатиніну 15–29 мл/хв | Концентрація ривароксабану в плазмі зростає в середньому в 1,6 раза; потрібна обережність |
| Системні протигрибкові азоли та інгібітори ВІЛ-протеази | Концентрація зростає в середньому в 2,6 раза; поєднання не рекомендується |
| Сильні інгібітори CYP3A4, наприклад кларитроміцин і телітроміцин | Потрібна обережність |
| НПЗЗ, ацетилсаліцилова кислота, антиагреганти | Обережність; при ризику виразки шлунково-кишкового тракту можна розглянути профілактичне лікування |
| Планова операція або інвазивна процедура | За можливості припинити приймання щонайменше за 24 години; відновити якомога швидше після досягнення гемостазу |
| Непритомність або запаморочення | Не сідати за кермо і не працювати з механізмами |
Обережність потрібна і при вроджених чи набутих порушеннях згортання крові, неконтрольованій тяжкій артеріальній гіпертензії, активній або нещодавно перенесеній виразці шлунково-кишкового тракту, судинній ретинопатії, бронхоектазах чи легеневій кровотечі в анамнезі. Якщо відкласти операцію неможливо, підвищений ризик кровотечі оцінюють у зіставленні з необхідністю втручання.
Лікарські взаємодії
Ключові взаємодії пов'язані з двома шляхами виведення ривароксабану — CYP3A4 і глікопротеїном P. Речовини, що сильно пригнічують обидва шляхи одразу, дають найбільший приріст концентрації: кетоконазол по 400 мг на добу і ритонавір по 600 мг двічі на добу збільшували середню AUC ривароксабану в 2,6 і 2,5 раза, а максимальну концентрацію — в 1,7 і 1,6 раза, з помітним посиленням фармакодинамічної дії та ризиком кровотечі. Тому системні протигрибкові препарати азолового ряду — кетоконазол, ітраконазол, вориконазол, позаконазол — та інгібітори ВІЛ-протеази з препаратом не поєднують.
Речовини, що пригнічують лише один зі шляхів, впливають слабше. Кларитроміцин по 500 мг двічі на добу збільшував середню AUC в 1,5 раза, а максимальну концентрацію в 1,4 раза; еритроміцин по 500 мг тричі на добу — в 1,3 раза обидва показники. Ці зміни клінічно значущими не вважаються. Окремо оцінювався флуконазол по 400 мг на добу як помірний інгібітор CYP3A4. Особлива обережність потрібна при спільному прийманні засобів, що впливають на гемостаз, — нестероїдних протизапальних препаратів, ацетилсаліцилової кислоти, інгібіторів агрегації тромбоцитів та інших антикоагулянтів.
Вагітність і годування груддю
Безпечність та ефективність препарату у вагітних не встановлені. Дослідження на тваринах показали шкідливий вплив на репродукцію. У зв'язку з можливим шкідливим впливом на репродукцію, ризиком внутрішньої кровотечі та підтвердженим проникненням ривароксабану через плаценту застосування при вагітності протипоказане. Жінкам дітородного віку під час лікування ривароксабаном слід уникати настання вагітності.
Безпечність та ефективність у матерів, які годують груддю, також не встановлені. Дослідження на тваринах вказують, що ривароксабан виділяється в молоко, тому застосування в період годування груддю протипоказане. Необхідно ухвалити рішення: припинити годування груддю чи припинити приймання препарату.
Побічні дії
Основна група небажаних ефектів у препарату цього класу — кровотечі, і вони можуть виникати в будь-якому органі. Найчастіше при тривалому лікуванні спостерігалися кровотечі зі слизових оболонок — носові, з ясен, шлунково-кишкові та сечостатеві — а також анемія як їх наслідок. Саме тому будь-яке непоясненне зниження гемоглобіну чи падіння артеріального тиску розглядають як привід шукати приховане джерело кровотечі, а не як самостійну проблему.
До частих небажаних реакцій належать також непритомність і запаморочення. Вплив препарату на здатність керувати транспортом і працювати з механізмами оцінюється як незначний, але пацієнтам, у яких виникли непритомність або запаморочення, керувати автомобілем і працювати з механізмами не слід. Носова кровотеча окремо згадується як приклад ситуації, де допомагає механічне притискання.
Передозування
Описані рідкісні випадки передозування до 600 мг без геморагічних ускладнень та інших небажаних реакцій. Через обмежене всмоктування при дозах 50 мг і вище очікується ефект плато: середня концентрація в плазмі далі не зростає. Специфічного антидоту, який знімає фармакодинамічну дію ривароксабану, не існує. Для зменшення всмоктування при передозуванні можна розглянути активоване вугілля.
При геморагічному ускладненні приймання наступної дози відкладають або лікування припиняють залежно від клінічної ситуації, враховуючи період напіввиведення 5–13 годин. Тактику добирають індивідуально за тяжкістю та розташуванням кровотечі. За потреби застосовують симптоматичне лікування: механічне притискання при тяжкій носовій кровотечі, хірургічний гемостаз, введення рідин і гемодинамічну підтримку, переливання компонентів крові — еритроцитарної маси або свіжозамороженої плазми.
Як отримати рецепт на Xarelto® 20 онлайн
Ривароксабан призначають після встановлення діагнозу та оцінки співвідношення користі й ризику кровотечі, а доза залежить від показання, стадії лікування та функції нирок. Первинне призначення за анкетою неможливе: потрібні діагноз, результати обстеження та розрахунок кліренсу креатиніну.
Онлайн-консультація підходить для продовження призначеного лікування. В анкеті зазначте діагноз — фібриляція передсердь, тромбоз глибоких вен чи тромбоемболія легеневої артерії — дату його встановлення, поточну дозу і скільки часу ви її приймаєте, а при тромбозі ще й дату початку курсу: від неї залежить, чи триває третій тиждень, чи вже почалася фаза 20 мг один раз на добу. Обов'язково повідомте останній результат креатиніну або кліренсу креатиніну з датою, стан печінки, наявність цирозу, будь-які епізоди кровотечі за час лікування, нещодавні операції та травми, виразкову хворобу, а також заплановані операції та стоматологічні втручання. Перелічіть усі ліки, які приймаєте, особливо нестероїдні протизапальні препарати, ацетилсаліцилову кислоту, антиагреганти, інші антикоагулянти, протигрибкові азоли та антибіотики. Окремо повідомте про вагітність або її планування і про годування груддю: у цих випадках препарат протипоказаний. Лікар вивчає дані та за достатніх підстав виписує електронний рецепт для аптеки в Польщі.
