Xarelto® 20: состав и форма выпуска
Одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит 15 мг или 20 мг ривароксабана. Таблетки 15 и 20 мг принимают вместе с едой: полнота всасывания у этих дозировок зависит от приёма пищи.
Обе дозировки участвуют в одной схеме, а не заменяют друг друга: при лечении тромбоза глубоких вен курс начинается с 15 мг дважды в сутки и через три недели переходит на 20 мг один раз в сутки. Для этого перехода выпускается стартовая упаковка на первые 4 недели лечения. Препарат содержит лактозу, поэтому не подходит пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы типа Лапп или синдромом нарушенного всасывания глюкозы-галактозы.
Как действует Xarelto® 20
Ривароксабан — высокоизбирательный прямой ингибитор фактора Ха, биодоступный при приёме внутрь. Подавление активности фактора Ха прерывает и внутренний, и внешний путь каскада свёртывания крови, тормозя одновременно образование тромбина и формирование тромба. При этом сам тромбин, то есть активированный фактор II, препарат не подавляет, и влияния на тромбоциты у него не выявлено.
Из прямого действия на фактор Ха следует важное практическое различие с варфарином и аценокумаролом. МНО не годится для измерения противосвёртывающего действия ривароксабана и применять его для этого не следует: после приёма препарата значения МНО оказываются ложно завышенными. Период полувыведения составляет примерно 5–13 часов — этим объясняются и правила отмены перед операцией, и тактика при кровотечении.
Показания к применению
Первое показание — профилактика инсульта и периферической эмболии у взрослых пациентов с фибрилляцией предсердий, не связанной с пороком клапанов, при наличии одного или нескольких факторов риска. К таким факторам относятся застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст 75 лет и старше, сахарный диабет, а также инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения в анамнезе.
Второе показание — лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии, а также профилактика их повторного возникновения у взрослых. Здесь есть важная оговорка: для лечения острой тромбоэмболии лёгочной артерии препарат не рекомендуется, и отдельно оговорены пациенты с гемодинамически нестабильной тромбоэмболией. Безопасность и эффективность у пациентов с протезированными клапанами сердца не изучались, и лечение этой группе не рекомендуется.
Способ применения и дозировка
Доза зависит не только от показания, но и от стадии лечения и от функции почек. Пропущенную дозу не восполняют двойной дозой в тот же день — исключение только одно, оно указано в схеме ниже.
| Ситуация | Доза |
| Профилактика инсульта и эмболии при фибрилляции предсердий | 20 мг один раз в сутки, длительно, пока польза превышает риск кровотечения |
| Острый тромбоз глубоких вен, первые 3 недели | 15 мг два раза в сутки; при пропуске дозы в этой фазе таблетку принимают сразу, чтобы за сутки набралось 30 мг, и допускается принять две таблетки по 15 мг одновременно |
| С 22-го дня и далее | 20 мг один раз в сутки |
| Продлённая профилактика после 6 месяцев лечения | 10 мг один раз в сутки; 20 мг один раз в сутки при высоком риске повтора |
| Клиренс креатинина 30–49 и 15–29 мл/мин | При фибрилляции предсердий 15 мг один раз в сутки; при тромбозе первые 3 недели 15 мг два раза в сутки, далее снижение с 20 до 15 мг один раз в сутки только если риск кровотечения перевешивает риск повтора |
| Клиренс креатинина ниже 15 мл/мин | Применение не рекомендуется |
Длительность лечения подбирают индивидуально. Короткий курс, не менее 3 месяцев, рассматривают, если тромбоз или эмболия вызваны серьёзными преходящими причинами — недавней большой операцией или тяжёлой травмой. Более длительное лечение рассматривают при идиопатическом тромбозе, при тромбозе, не связанном с преходящими факторами, и при повторных эпизодах в анамнезе. При лёгком нарушении функции почек, клиренс креатинина 50–80 мл/мин, дозу не меняют.
Противопоказания
Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к действующему веществу или любому вспомогательному компоненту, при клинически значимом активном кровотечении, а также при беременности и в период грудного вскармливания. Отдельное противопоказание — заболевание печени, сопровождающееся коагулопатией и клинически значимым риском кровотечения, включая цирроз класса B и C по Чайлду — Пью.
Вторая группа противопоказаний — состояния с высоким риском тяжёлого кровотечения: активные или недавно перенесённые язвы желудочно-кишечного тракта, злокачественная опухоль с высоким риском кровотечения, недавняя травма головного или спинного мозга, недавняя нейрохирургическая, спинальная или офтальмологическая операция, недавнее внутричерепное кровоизлияние, установленное или предполагаемое наличие варикозно расширенных вен пищевода, артериовенозные мальформации, аневризма сосудов и серьёзные аномалии внутримозговых или внутриспинальных сосудов. Третья группа — одновременное лечение другими антикоагулянтами: нефракционированным и низкомолекулярным гепарином, производными гепарина, другими пероральными антикоагулянтами. Исключений два: сама процедура перехода с одного препарата на другой и введение нефракционированного гепарина в дозах, необходимых для поддержания проходимости венозного или артериального катетера.
Особые указания и меры предосторожности
Во время лечения рекомендуется клиническое наблюдение в соответствии с практикой антикоагулянтной терапии, а пациентов внимательно наблюдают на предмет признаков кровотечения. При серьёзном кровотечении приём препарата прекращают. В клинических исследованиях при длительном лечении ривароксабаном по сравнению с антагонистами витамина K чаще наблюдались кровотечения из слизистых оболочек — носовые, дёсенные, желудочно-кишечные, мочеполовые — и анемия, поэтому в дополнение к клиническому наблюдению может быть полезен контроль гемоглобина и гематокрита для выявления скрытого кровотечения. При необъяснимом снижении гемоглобина или артериального давления следует искать источник кровотечения.
| Ситуация | Что она означает |
| Клиренс креатинина 15–29 мл/мин | Концентрация ривароксабана в плазме возрастает в среднем в 1,6 раза; требуется осторожность |
| Системные противогрибковые азолы и ингибиторы ВИЧ-протеазы | Концентрация возрастает в среднем в 2,6 раза; сочетание не рекомендуется |
| Сильные ингибиторы CYP3A4, например кларитромицин и телитромицин | Требуется осторожность |
| НПВП, ацетилсалициловая кислота, антиагреганты | Осторожность; при риске язвы желудочно-кишечного тракта можно рассмотреть профилактическое лечение |
| Плановая операция или инвазивная процедура | По возможности прекратить приём не менее чем за 24 часа; возобновить как можно скорее после достижения гемостаза |
| Обморок или головокружение | Не садиться за руль и не работать с механизмами |
Осторожность нужна и при врождённых или приобретённых нарушениях свёртывания крови, неконтролируемой тяжёлой артериальной гипертензии, активной или недавно перенесённой язве желудочно-кишечного тракта, сосудистой ретинопатии, бронхоэктазах или лёгочном кровотечении в анамнезе. Если отложить операцию невозможно, повышенный риск кровотечения оценивают в сопоставлении с необходимостью вмешательства.
Лекарственные взаимодействия
Ключевые взаимодействия связаны с двумя путями выведения ривароксабана — CYP3A4 и гликопротеином P. Вещества, сильно подавляющие оба пути сразу, дают наибольший прирост концентрации: кетоконазол по 400 мг в сутки и ритонавир по 600 мг дважды в сутки увеличивали среднюю AUC ривароксабана в 2,6 и 2,5 раза, а максимальную концентрацию — в 1,7 и 1,6 раза, с заметным усилением фармакодинамического действия и риском кровотечения. Поэтому системные противогрибковые препараты азолового ряда — кетоконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол — и ингибиторы ВИЧ-протеазы с препаратом не сочетают.
Вещества, подавляющие только один из путей, влияют слабее. Кларитромицин по 500 мг дважды в сутки увеличивал среднюю AUC в 1,5 раза, а максимальную концентрацию в 1,4 раза; эритромицин по 500 мг трижды в сутки — в 1,3 раза оба показателя. Эти изменения клинически значимыми не считаются. Отдельно оценивался флуконазол по 400 мг в сутки как умеренный ингибитор CYP3A4. Особая осторожность требуется при совместном приёме средств, влияющих на гемостаз, — нестероидных противовоспалительных препаратов, ацетилсалициловой кислоты, ингибиторов агрегации тромбоцитов и других антикоагулянтов.
Беременность и грудное вскармливание
Безопасность и эффективность препарата у беременных не установлены. Исследования на животных показали вредное влияние на репродукцию. В связи с возможным вредным влиянием на репродукцию, риском внутреннего кровотечения и подтверждённым проникновением ривароксабана через плаценту применение при беременности противопоказано. Женщинам детородного возраста во время лечения ривароксабаном следует избегать наступления беременности.
Безопасность и эффективность у кормящих матерей также не установлены. Исследования на животных указывают, что ривароксабан выделяется в молоко, поэтому применение в период грудного вскармливания противопоказано. Необходимо принять решение: прекратить грудное вскармливание или прекратить приём препарата.
Побочные действия
Основная группа нежелательных эффектов у препарата этого класса — кровотечения, и они могут возникать в любом органе. Чаще всего при длительном лечении наблюдались кровотечения из слизистых оболочек — носовые, из дёсен, желудочно-кишечные и мочеполовые — а также анемия как их следствие. Именно поэтому любое необъяснимое снижение гемоглобина или падение артериального давления рассматривают как повод искать скрытый источник кровотечения, а не как самостоятельную проблему.
К частым нежелательным реакциям относятся также обмороки и головокружение. Влияние препарата на способность управлять транспортом и работать с механизмами оценивается как незначительное, но пациентам, у которых возникли обморок или головокружение, водить машину и работать с механизмами не следует. Носовое кровотечение отдельно упоминается как пример ситуации, где помогает механическое прижатие.
Передозировка
Описаны редкие случаи передозировки до 600 мг без геморрагических осложнений и иных нежелательных реакций. Из-за ограниченного всасывания при дозах 50 мг и выше ожидается эффект плато: средняя концентрация в плазме дальше не растёт. Специфического антидота, снимающего фармакодинамическое действие ривароксабана, не существует. Для уменьшения всасывания при передозировке можно рассмотреть активированный уголь.
При геморрагическом осложнении приём следующей дозы откладывают или лечение прекращают в зависимости от клинической ситуации, учитывая период полувыведения 5–13 часов. Тактику подбирают индивидуально по тяжести и расположению кровотечения. При необходимости применяют симптоматическое лечение: механическое прижатие при тяжёлом носовом кровотечении, хирургический гемостаз, введение жидкостей и гемодинамическую поддержку, переливание компонентов крови — эритроцитарной массы или свежезамороженной плазмы.
Как получить рецепт на Xarelto® 20 онлайн
Ривароксабан назначают после установления диагноза и оценки соотношения пользы и риска кровотечения, а доза зависит от показания, стадии лечения и функции почек. Первичное назначение по анкете невозможно: нужны диагноз, результаты обследования и расчёт клиренса креатинина.
Онлайн-консультация подходит для продолжения назначенного лечения. В анкете укажите диагноз — фибрилляция предсердий, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия лёгочной артерии — дату его установления, текущую дозу и сколько времени вы её принимаете, а при тромбозе ещё и дату начала курса: от неё зависит, идёт ли третья неделя или уже началась фаза 20 мг один раз в сутки. Обязательно сообщите последний результат креатинина или клиренса креатинина с датой, состояние печени, наличие цирроза, любые эпизоды кровотечения за время лечения, недавние операции и травмы, язвенную болезнь, а также планируемые операции и стоматологические вмешательства. Перечислите все принимаемые лекарства, особенно нестероидные противовоспалительные препараты, ацетилсалициловую кислоту, антиагреганты, другие антикоагулянты, противогрибковые азолы и антибиотики. Отдельно сообщите о беременности или её планировании и о грудном вскармливании: в этих случаях препарат противопоказан. Врач изучает данные и при достаточных основаниях выписывает электронный рецепт для аптеки в Польше.
