Visanne® - ulotka, cena, sposób stosowania i przeciwwskazania leku

Visanne: skład i postać leku

Jedna tabletka zawiera 2 mg dienogestu. To lek wyłącznie progestagenny: nie ma w nim składnika estrogenowego, więc właściwościami bliżej mu do „minipigułki” niż do tabletek dwuskładnikowych.

Tabletkę można przyjmować z posiłkiem lub niezależnie od niego — standaryzowany posiłek wysokotłuszczowy nie wpływał na biodostępność. W razie potrzeby wolno popić niewielką ilością płynu.

Jak działa Visanne

Dienogest to pochodna nortestosteronu, która nie ma aktywności androgennej: działa wręcz odwrotnie, przeciwandrogennie, a siła tego działania wynosi około jednej trzeciej aktywności octanu cyproteronu. Z receptorem progesteronowym macicy człowieka wiąże się z siłą tylko 10% powinowactwa względnego progesteronu, lecz mimo słabego powinowactwa wykazuje in vivo silne działanie progestagenne. Znamiennej aktywności mineralokortykosteroidowej ani glikokortykosteroidowej in vivo nie ma.

W leczeniu endometriozy istotny jest też skutek uboczny o dużym znaczeniu klinicznym: podczas terapii stężenia estrogenów endogennych są umiarkowanie zmniejszone, a owulacja u większości pacjentek zahamowana. Z tym wiąże się zarówno działanie lecznicze, jak i część ostrzeżeń — od zmian profilu krwawień po wpływ na gęstość mineralną kości. Lek nie jest przy tym środkiem antykoncepcyjnym i warto o tym pamiętać od początku.

Wskazania do stosowania

Wskazanie jest jedno i sformułowane bardzo krótko: leczenie endometriozy.

Żadnych innych zadań — antykoncepcji, regulacji cyklu, leczenia innych stanów hormonozależnych — producent lekowi nie przypisuje. U dzieci przed pierwszą miesiączką nie jest wskazany. Brak doświadczenia w leczeniu endometriozy dłużej niż 15 miesięcy, dlatego czas terapii zawsze wyznacza lekarz, a nie przyzwyczajenie. U kobiet w podeszłym wieku uzasadnione wskazania nie istnieją.

Sposób stosowania i dawkowanie

Stosuje się 1 tabletkę na dobę bez przerw między opakowaniami, najlepiej o stałej porze. Przyjmowania nie przerywa się bez względu na krwawienie z pochwy: po skończeniu jednego opakowania następne rozpoczyna się od razu. Leczenie można zacząć w dowolnym dniu cyklu, ale wcześniej trzeba odstawić każdą antykoncepcję hormonalną, niezależnie od jej rodzaju. Jeśli antykoncepcja jest wymagana, stosuje się metodę niehormonalną, na przykład mechaniczną.

Osobnej uwagi wymagają sytuacje, gdy tabletka „wypadła” ze schematu: przy pominięciu dawki oraz przy wymiotach lub biegunce w ciągu 3–4 godzin po przyjęciu skuteczność leku może się zmniejszyć.

• Pominięto jedną lub więcej tabletek — jak najszybciej przyjmuje się tylko jedną tabletkę, a potem kontynuuje leczenie w kolejnych dniach o zwykłej porze.
• Tabletka nie wchłonęła się z powodu wymiotów lub biegunki — również zastępuje się ją, przyjmując z blistra jeszcze jedną, i tylko jedną.
• Podwajanie dawki, by „nadrobić” pominięcie, nie jest potrzebne w żadnym z tych przypadków.
• U młodzieży 12–18 lat bezpieczeństwo i skuteczność badano przez 12 miesięcy w niekontrolowanym badaniu z udziałem 111 dziewcząt z podejrzewaną lub potwierdzoną endometriozą.
• Przy chorobie wątroby obecnie lub w przeszłości lek jest przeciwwskazany, a przy zaburzeniach czynności nerek brak danych o konieczności zmiany dawki.

Przeciwwskazania

Część przeciwwskazań przeniesiono z informacji o innych lekach zawierających tylko progestagen. Jeśli którakolwiek z tych chorób pojawi się już w trakcie leczenia, należy je niezwłocznie przerwać.

• Nadwrażliwość na dienogest lub którąkolwiek substancję pomocniczą.
• Aktywna żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.
• Choroba tętnic i układu sercowo-naczyniowego obecnie lub w przeszłości — zawał serca, udar mózgu, choroba niedokrwienna serca.
• Cukrzyca ze zmianami naczyniowymi.
• Ciężka choroba wątroby obecnie lub w przeszłości — do czasu powrotu parametrów jej czynności do normy.
• Guzy wątroby, łagodne lub złośliwe, obecnie lub w wywiadzie.
• Stwierdzone lub podejrzewane zmiany złośliwe zależne od hormonów płciowych.
• Niezdiagnozowane krwawienie z pochwy.

Środki ostrożności i szczególne zalecenia

Pierwsze, przed czym ostrzega ulotka, to krwawienia z macicy. U kobiet z gruczolistością lub mięśniakami macicy mogą się one nasilić, a obfite i długotrwałe krwawienie prowadzi do niedokrwistości, w niektórych przypadkach ciężkiej. Gdy się pojawi, rozważa się przerwanie leczenia. Zmiany profilu krwawień występują u większości pacjentek i same w sobie nie są powodem do niepokoju, ale ich nasilenie warto omówić z lekarzem.

Drugi duży blok ostrzeżeń dotyczy naczyń, nowotworów i kości.

• Zakrzepica. Dowodów na związek leków progestagennych z zawałem i udarem jest niewiele; ryzyko wiąże się raczej z wiekiem, nadciśnieniem i paleniem. U kobiet z nadciśnieniem ryzyko udaru może być nieznacznie zwiększone. Niektóre badania wskazują na nieco większe ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, choć statystycznie jest to nieistotne.
• Unieruchomienie i operacje. Przy długotrwałym unieruchomieniu zaleca się przerwać stosowanie co najmniej 4 tygodnie przed planowaną operacją i wznowić je 2 tygodnie po całkowitym ponownym uruchomieniu. Uwzględnia się też zwiększone ryzyko zakrzepowo-zatorowe w połogu. Przy objawach zakrzepicy tętniczej lub żylnej albo ich podejrzeniu leczenie przerywa się natychmiast.
• Nowotwory. Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała nieznacznie zwiększone ryzyko względne rozpoznania raka piersi u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne (RR = 1,24); dodatkowe ryzyko zanika w ciągu 10 lat po odstawieniu. Dla leków wyłącznie progestagennych rząd wielkości jest prawdopodobnie podobny, ale danych jest mniej i nie dowiedziono związku przyczynowego.
• Wątroba. Rzadko opisywano łagodne, a jeszcze rzadziej złośliwe guzy wątroby, w pojedynczych przypadkach prowadzące do zagrażającego życiu krwawienia do jamy brzusznej. Silny ból nadbrzusza, powiększenie wątroby lub objawy krwawienia do jamy brzusznej wymagają wykluczenia guza wątroby.
• Kości. U młodzieży 12–18 lat po 12 miesiącach leczenia odnotowano zmniejszenie gęstości mineralnej kości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa: średnia zmiana względna wyniosła −1,2% (zakres od −6% do 5%), a 6 miesięcy po zakończeniu terapii zarysowała się tendencja do poprawy. Ubytek gęstości jest szczególnie istotny w okresie dojrzewania i wczesnej dorosłości, czyli w czasie akrecji kości. Przy zwiększonym ryzyku osteoporozy przed leczeniem ocenia się dokładnie stosunek korzyści do ryzyka, a odpowiednia podaż wapnia i witaminy D jest ważna w każdym wieku.
• Depresja. Pacjentki z depresją w wywiadzie obserwuje się dokładnie, a przy nawrocie ciężkiej depresji lek się odstawia.

Interakcje z innymi lekami

Dienogest jest metabolizowany głównie przez cytochrom P450 3A4 w błonie śluzowej jelit i wątrobie, dlatego induktory i inhibitory CYP3A4 zmieniają jego stężenie. Zwiększony klirens hormonów płciowych osłabia działanie lecznicze i może prowadzić do zmian profilu krwawień z macicy, a zmniejszony klirens zwiększa ekspozycję na dienogest i ryzyko działań niepożądanych.

Induktory CYP3A4	Fenytoina, barbiturany, primidon, karbamazepina, ryfampicyna, a także prawdopodobnie okskarbazepina, topiramat, felbamat, gryzeofulwina i preparaty z dziurawcem. Indukcja pojawia się już po kilku dniach, maksimum osiąga w ciągu kilku tygodni i utrzymuje się około 4 tygodni po odstawieniu. Ryfampicyna zmniejszała ekspozycję na dienogest o 83%.
Inhibitory CYP3A4	Silne inhibitory zwiększają stężenie dienogestu w osoczu: ketokonazol zwiększał AUC 2,9-krotnie, a umiarkowany inhibitor erytromycyna 1,6-krotnie. Znaczenie kliniczne tych interakcji nie jest w pełni określone.
Leki przeciw HIV i HCV	Inhibitory proteazy HIV i nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy, także w połączeniu z inhibitorami HCV, mogą zwiększać lub zmniejszać stężenie progestagenów w osoczu; w niektórych przypadkach zmiany te mają znaczenie kliniczne.
Wpływ na inne leki i badania	Na podstawie badań in vitro klinicznie istotny wpływ dienogestu na metabolizm innych leków jest mało prawdopodobny. Progestageny mogą natomiast wpływać na wyniki części badań laboratoryjnych — czynności wątroby, tarczycy, nadnerczy i nerek, białek nośnikowych, frakcji lipidowych, metabolizmu węglowodanów, krzepnięcia i fibrynolizy — zwykle w granicach norm.

Ciąża i karmienie piersią

Danych o stosowaniu dienogestu u kobiet w ciąży jest niewiele. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na reprodukcję, jednak kobietom w ciąży leku podawać nie wolno: brak danych o zasadności leczenia endometriozy w tym okresie. Leczenia w czasie laktacji się nie zaleca — nie wiadomo, czy dienogest przenika do mleka ludzkiego, a u szczurów przenikanie do mleka wykazano. Decyzję o przerwaniu karmienia albo o rezygnacji z leczenia podejmuje się, ważąc korzyści karmienia dla dziecka i korzyści terapii dla kobiety.

Osobno o płodności, i to kluczowa kwestia praktyczna. Owulacja u większości pacjentek jest w czasie leczenia zahamowana, ale lek nie jest środkiem antykoncepcyjnym: jeśli antykoncepcja jest potrzebna, stosuje się metody niehormonalne. Po zakończeniu terapii cykl menstruacyjny wraca do normy w ciągu 2 miesięcy.

Działania niepożądane

Działania niepożądane są częstsze w pierwszych miesiącach leczenia i ustępują wraz z jego kontynuacją. Najczęstsze to ból głowy (9,0%), dyskomfort piersi (5,4%), obniżony nastrój (5,1%) i trądzik (5,1%). Często występują też migrena, zwiększenie masy ciała, zaburzenia snu, nerwowość, utrata libido, zmiany nastroju, ból pleców, łysienie, torbiel jajnika, uderzenia gorąca, krwawienia z macicy i pochwy z plamieniami, osłabienie i drażliwość. Niezbyt często — niedokrwistość, lęk, depresja, suche oko, szumy uszne, biegunka, zaparcia, sucha skóra, hirsutyzm, kurcze mięśni, zakażenia dróg moczowych, kandydoza pochwy, obrzęki. Zmiany profilu krwawień występują u większości pacjentek, ale rzadko były zgłaszane jako działanie niepożądane.

Profil krwawień w 90 dniach	Pierwsze 90 dni (n=290)	Czwarty okres (n=149)
Brak miesiączki	1,7%	28,2%
Rzadkie krwawienia	27,2%	24,2%
Częste krwawienia	13,4%	2,7%
Nieregularne krwawienia	35,2%	21,5%
Przedłużone krwawienia	38,3%	4,0%
Prawidłowe krwawienia	19,7%	22,8%

Przedawkowanie

Badania toksyczności ostrej dienogestu nie wykazały ryzyka ostrych działań niepożądanych po niezamierzonym przyjęciu wielokrotności terapeutycznej dawki dobowej. Swoiste antidotum nie istnieje.

Wymowny jest też inny fakt: przyjmowanie 20–30 mg dienogestu na dobę, czyli 10–15 razy więcej niż dawka w tym leku, przez ponad 24 tygodnie było bardzo dobrze tolerowane. To nie powód do eksperymentów z dawką, ale zdejmuje część niepokoju po przypadkowo przyjętej dodatkowej tabletce — wystarczy wrócić do zwykłego schematu i powiedzieć o tym lekarzowi.

Jak uzyskać receptę na Visanne online

Endometriozę rozpoznaje ginekolog, a pierwsze zalecenie dienogestu wymaga badania na miejscu: trzeba wykluczyć niezdiagnozowane krwawienie z macicy, ocenić stan wątroby, ryzyko naczyniowe oraz — u młodzieży i kobiet z ryzykiem osteoporozy — stan kości. Dlatego rozpoczęcie leczenia na podstawie ankiety online nie jest możliwe.

Konsultacja online nadaje się do kontynuacji zaleconej terapii. W ankiecie podaje się, kto i kiedy postawił rozpoznanie, jak długo przyjmujesz lek i ile czasu minęło od początku leczenia — pamiętaj, że brak danych o stosowaniu dłużej niż 15 miesięcy. Opisz charakter krwawień: czy się nasiliły, czy są objawy niedokrwistości — osłabienie, duszność, bladość. Koniecznie zgłoś zakrzepicę u siebie lub bliskich krewnych, planowane operacje i długotrwałe unieruchomienie, choroby i guzy wątroby, cukrzycę ze zmianami naczyniowymi, nadciśnienie i palenie, depresję w wywiadzie, a także ciążę, jej planowanie lub karmienie piersią. Osobno wymień leki wpływające na CYP3A4: przeciwpadaczkowe, ryfampicynę, przeciwgrzybicze, makrolidy, leki przeciw HIV i wirusowemu zapaleniu wątroby typu C oraz suplementy z dziurawcem. I pamiętaj: lek nie chroni przed ciążą, więc przy potrzebie antykoncepcji konieczna jest metoda niehormonalna. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę do apteki w Polsce.