Visanne: состав и форма выпуска
Одна таблетка содержит 2 мг диеногеста. Это чисто гестагенный препарат: эстрогенного компонента в нём нет, поэтому по свойствам он ближе к «мини-пили», чем к комбинированным контрацептивам.
Таблетку можно принимать во время еды или независимо от неё — стандартизированный завтрак с высоким содержанием жиров на биодоступность не влиял. Запивать при необходимости можно небольшим количеством жидкости.
Как действует Visanne
Диеногест — производное нортестостерона, у которого андрогенной активности нет вовсе: он действует прямо противоположно, антиандрогенно, и по силе этого эффекта составляет примерно треть активности ципротерона ацетата. С прогестероновым рецептором матки человека он связывается всего на 10% от относительного сродства прогестерона, но, несмотря на слабое сродство, в организме проявляет сильное гестагенное действие. Значимой минералокортикоидной или глюкокортикоидной активности in vivo у него нет.
Для лечения эндометриоза важен и побочный, но клинически значимый эффект: на фоне терапии концентрации эндогенных эстрогенов умеренно снижаются, а овуляция у большинства пациенток подавляется. Именно с этим связаны и лечебное действие, и часть предостережений — от изменений характера кровотечений до влияния на минеральную плотность кости. При этом препарат не является противозачаточным средством, и об этом стоит помнить с самого начала.
Показания к применению
Показание одно и сформулировано предельно коротко: лечение эндометриоза.
Никаких иных задач — контрацепции, коррекции цикла, лечения других гормонозависимых состояний — производитель препарату не приписывает. Детям до первой менструации он не показан. Данных о применении дольше 15 месяцев при эндометриозе нет, поэтому длительность терапии всегда определяет врач, а не привычка продолжать приём «пока помогает». У женщин пожилого возраста обоснованных показаний к применению не существует.
Способ применения и дозировка
Принимают по одной таблетке в сутки без перерывов между упаковками. Лучше делать это в одно и то же время. Приём не прерывают независимо от влагалищных кровотечений: закончив одну упаковку, сразу начинают следующую. Начать лечение можно в любой день менструального цикла, но перед этим необходимо прекратить любую гормональную контрацепцию, какой бы она ни была. Если контрацепция нужна, используют негормональный, например барьерный, метод.
Отдельного внимания заслуживают ситуации, когда таблетка «выпала» из схемы: при пропуске приёма, а также при рвоте или диарее в течение 3–4 часов после приёма эффективность препарата может снижаться.
- Пропущена одна или несколько таблеток — как можно скорее принимают только одну таблетку, а затем продолжают приём в следующие дни в обычное время.
- Таблетка не всосалась из-за рвоты или диареи — её также заменяют, приняв из блистера ещё одну, и только одну.
- Удваивать дозу, чтобы «наверстать» пропуск, не нужно ни в одном из этих случаев.
- У подростков 12–18 лет безопасность и эффективность изучались 12 месяцев в неконтролируемом исследовании с участием 111 девушек с подозреваемым или подтверждённым эндометриозом.
- При заболеваниях печени в настоящем или прошлом препарат противопоказан, а при нарушении функции почек данных о необходимости коррекции дозы нет.
Противопоказания
Часть противопоказаний перенесена из инструкций к другим чисто гестагенным препаратам. Если любое из этих состояний появляется уже на фоне лечения, приём немедленно прекращают.
- Повышенная чувствительность к диеногесту или любому вспомогательному веществу.
- Активная венозная тромбоэмболическая болезнь.
- Заболевания артерий и сердечно-сосудистой системы в прошлом или настоящем — инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца.
- Сахарный диабет с сосудистыми изменениями.
- Тяжёлое заболевание печени в настоящем или прошлом — до нормализации показателей её функции.
- Опухоли печени, доброкачественные или злокачественные, в настоящем или в анамнезе.
- Установленные или подозреваемые злокачественные новообразования, зависимые от половых гормонов.
- Недиагностированное влагалищное кровотечение.
Особые указания и меры предосторожности
Первое, о чём предупреждает инструкция, — маточные кровотечения. У женщин с аденомиозом или миомой матки они на фоне терапии могут усилиться, а обильное и длительное кровотечение способно привести к анемии, иногда тяжёлой. При её развитии рассматривают отмену препарата. Изменения характера менструальных кровотечений возникают у большинства пациенток и сами по себе поводом для тревоги не являются, но их выраженность стоит обсуждать с врачом.
Второй крупный блок предостережений касается сосудов, опухолей и костей.
- Тромбозы. Эпидемиологические данные о связи чисто гестагенных препаратов с инфарктом и инсультом немногочисленны; риск скорее связан с возрастом, артериальной гипертензией и курением. У женщин с гипертензией риск инсульта может незначительно возрастать. Некоторые исследования указывают на слегка повышенный риск венозной тромбоэмболии, хотя статистически это незначимо.
- Иммобилизация и операции. При длительном обездвиживании приём рекомендуется прервать не менее чем за 4 недели до планируемой операции и возобновить через 2 недели после полного восстановления подвижности. Учитывают и повышенный риск тромбоэмболии в послеродовом периоде. При симптомах артериального или венозного тромбоза либо подозрении на них лечение прекращают немедленно.
- Опухоли. Метаанализ 54 эпидемиологических исследований показал незначительно повышенный относительный риск диагностики рака молочной железы у женщин, принимающих оральные контрацептивы (RR = 1,24); дополнительный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после отмены. Для чисто гестагенных средств порядок величины риска, вероятно, сходный, но данных меньше, и причинно-следственная связь не доказана.
- Печень. Редко описаны доброкачественные и ещё реже злокачественные опухоли печени, в единичных случаях приводившие к угрожающему жизни кровотечению в брюшную полость. Сильная боль в верхней части живота, увеличение печени или признаки внутрибрюшного кровотечения требуют исключить опухоль печени.
- Кости. У подростков 12–18 лет за 12 месяцев лечения отмечено снижение минеральной плотности кости в поясничном отделе позвоночника: среднее относительное изменение составило −1,2% (разброс от −6% до 5%), а через 6 месяцев после окончания терапии наметилась тенденция к восстановлению. Снижение плотности особенно значимо в подростковом возрасте и ранней взрослости — в период набора костной массы. При повышенном риске остеопороза до начала лечения проводят тщательную оценку соотношения пользы и риска, а достаточное поступление кальция и витамина D важно в любом возрасте.
- Депрессия. Пациенток с депрессией в анамнезе тщательно наблюдают, а при рецидиве тяжёлой депрессии препарат отменяют.
Лекарственные взаимодействия
Диеногест метаболизируется преимущественно ферментной системой цитохрома P450 3A4, расположенной в слизистой кишечника и печени, поэтому индукторы и ингибиторы CYP3A4 меняют его концентрацию. Ускорение клиренса половых гормонов ослабляет лечебное действие и может вызвать изменения характера маточных кровотечений, а замедление клиренса увеличивает экспозицию и риск нежелательных эффектов.
| Индукторы CYP3A4 | Фенитоин, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин, а также, вероятно, окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин и препараты зверобоя. Индукция начинается уже через несколько дней, достигает максимума за несколько недель и сохраняется около 4 недель после отмены. Рифампицин снижал экспозицию диеногеста на 83%. |
| Ингибиторы CYP3A4 | Сильные ингибиторы повышают концентрацию диеногеста в плазме: кетоконазол увеличивал AUC в 2,9 раза, умеренный ингибитор эритромицин — в 1,6 раза. Клиническое значение таких взаимодействий до конца не определено. |
| Препараты против ВИЧ и HCV | Ингибиторы протеазы ВИЧ и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, в том числе в сочетании с ингибиторами HCV, могут как повышать, так и снижать концентрации гестагенов в плазме; в отдельных случаях эти изменения клинически значимы. |
| Влияние на другие препараты и анализы | По данным исследований in vitro, клинически значимое влияние диеногеста на метаболизм других лекарств маловероятно. При этом гестагены могут изменять результаты ряда лабораторных тестов — печёночных, тиреоидных, надпочечниковых и почечных показателей, белков-переносчиков, липидных фракций, углеводного обмена, свёртывания и фибринолиза, — обычно в пределах нормы. |
Беременность и грудное вскармливание
Данных о применении диеногеста у беременных мало. Исследования на животных прямого или косвенного вредного влияния на репродукцию не выявили, однако беременным препарат назначать нельзя: доказательств целесообразности лечения эндометриоза во время беременности нет. Лечение в период лактации не рекомендуется — проникает ли диеногест в грудное молоко человека, неизвестно, а у крыс проникновение в молоко показано. Решение о прекращении кормления или отказе от лечения принимают, взвешивая пользу грудного вскармливания для ребёнка и пользу терапии для женщины.
Отдельно о фертильности, и это ключевой практический момент. Овуляция у большинства пациенток на фоне лечения подавлена, но препарат не является контрацептивом: если контрацепция нужна, применяют негормональные методы. После прекращения терапии менструальный цикл, по имеющимся данным, восстанавливается в течение 2 месяцев.
Побочные действия
Нежелательные эффекты чаще возникают в первые месяцы лечения и уменьшаются по мере его продолжения. Самые частые — головная боль (9,0%), дискомфорт в молочных железах (5,4%), сниженное настроение (5,1%) и акне (5,1%). Часто отмечаются также мигрень, увеличение массы тела, нарушения сна, нервозность, снижение либидо, перепады настроения, боль в спине, алопеция, дискомфорт в груди, киста яичника, приливы, маточные и влагалищные кровотечения с мазнёй, слабость и раздражительность. Нечасто — анемия, тревога, депрессия, сухость глаз, шум в ушах, диарея, запор, сухость кожи, гирсутизм, судороги мышц, инфекции мочевыводящих путей, кандидоз влагалища, отёки. Изменения характера кровотечений возникают у большинства пациенток, но как нежелательное явление сообщались редко.
| Профиль кровотечений за 90 дней | Первые 90 дней (n=290) | Четвёртый период (n=149) |
| Отсутствие менструаций | 1,7% | 28,2% |
| Редкие кровотечения | 27,2% | 24,2% |
| Частые кровотечения | 13,4% | 2,7% |
| Нерегулярные кровотечения | 35,2% | 21,5% |
| Длительные кровотечения | 38,3% | 4,0% |
| Обычные кровотечения | 19,7% | 22,8% |
Передозировка
Исследования острой токсичности диеногеста не выявили риска острых нежелательных реакций при случайном приёме дозы, кратно превышающей суточную терапевтическую. Специфического антидота не существует.
Показателен и другой факт: приём 20–30 мг диеногеста в сутки, то есть в 10–15 раз больше дозы в этом препарате, на протяжении более 24 недель переносился очень хорошо. Это не повод экспериментировать с дозой, но снимает часть тревоги при случайно принятой лишней таблетке — достаточно вернуться к обычной схеме и сообщить о случившемся врачу.
Как получить рецепт на Visanne онлайн
Эндометриоз диагностирует гинеколог, и первое назначение диеногеста требует очного обследования: нужно исключить недиагностированное маточное кровотечение, оценить состояние печени, сосудистые риски и, у подростков и женщин с риском остеопороза, состояние костной ткани. Поэтому начать лечение по онлайн-анкете нельзя.
Онлайн-консультация подходит для продолжения назначенной терапии. В анкете указывают, кто и когда поставил диагноз, как долго вы принимаете препарат и сколько времени прошло с начала лечения — помните, что данных о применении дольше 15 месяцев нет. Опишите характер кровотечений: усилились ли они, есть ли признаки анемии — слабость, одышка, бледность. Обязательно сообщите о тромбозах у вас или близких родственников, о планируемых операциях и длительном обездвиживании, о заболеваниях и опухолях печени, сахарном диабете с сосудистыми изменениями, артериальной гипертензии и курении, о депрессии в анамнезе, а также о беременности, её планировании или кормлении грудью. Отдельно перечислите препараты, влияющие на CYP3A4: противоэпилептические средства, рифампицин, противогрибковые, макролиды, лекарства против ВИЧ и гепатита C, а также добавки со зверобоем. И помните: препарат не защищает от беременности, поэтому при необходимости контрацепции нужен негормональный метод. Врач изучает данные и при достаточных основаниях выписывает электронный рецепт для аптеки в Польше.
