Visanne: склад і форма випуску
Одна таблетка містить 2 мг дієногесту. Це суто гестагенний препарат: естрогенного компонента в ньому немає, тому за властивостями він ближчий до «міні-пілі», ніж до комбінованих контрацептивів.
Таблетку можна приймати під час їди або незалежно від неї — стандартизований сніданок із високим вмістом жирів на біодоступність не впливав. Запивати за потреби можна невеликою кількістю рідини.
Як діє Visanne
Дієногест — похідне нортестостерону, у якого андрогенної активності немає зовсім: він діє прямо протилежно, антиандрогенно, і за силою цього ефекту становить приблизно третину активності ципротерону ацетату. З прогестероновим рецептором матки людини він зв'язується лише на 10% від відносної спорідненості прогестерону, але, попри слабку спорідненість, в організмі виявляє сильну гестагенну дію. Значущої мінералокортикоїдної чи глюкокортикоїдної активності in vivo він не має.
Для лікування ендометріозу важливий і побічний, але клінічно значущий ефект: на тлі терапії концентрації ендогенних естрогенів помірно знижуються, а овуляція в більшості пацієнток пригнічується. Саме з цим пов'язані і лікувальна дія, і частина застережень — від змін характеру кровотеч до впливу на мінеральну щільність кістки. При цьому препарат не є протизаплідним засобом, і про це варто пам'ятати від самого початку.
Показання до застосування
Показання одне й сформульоване гранично коротко: лікування ендометріозу.
Жодних інших завдань — контрацепції, корекції циклу, лікування інших гормонозалежних станів — виробник препарату не приписує. Дітям до першої менструації він не показаний. Даних про застосування довше ніж 15 місяців при ендометріозі немає, тому тривалість терапії завжди визначає лікар, а не звичка продовжувати приймання «поки допомагає». У жінок літнього віку обґрунтованих показань до застосування не існує.
Спосіб застосування та дозування
Приймають по одній таблетці на добу без перерв між упаковками. Краще робити це в один і той самий час. Приймання не переривають незалежно від піхвових кровотеч: закінчивши одну упаковку, одразу починають наступну. Розпочати лікування можна в будь-який день менструального циклу, але перед цим необхідно припинити будь-яку гормональну контрацепцію, хоч би якою вона була. Якщо контрацепція потрібна, використовують негормональний, наприклад бар'єрний, метод.
Окремої уваги заслуговують ситуації, коли таблетка «випала» зі схеми: при пропуску приймання, а також при блюванні чи діареї протягом 3–4 годин після приймання ефективність препарату може знижуватися.
- Пропущено одну або кілька таблеток — якнайшвидше приймають лише одну таблетку, а потім продовжують приймання в наступні дні у звичайний час.
- Таблетка не всмокталася через блювання чи діарею — її також замінюють, прийнявши з блістера ще одну, і тільки одну.
- Подвоювати дозу, щоб «надолужити» пропуск, не потрібно в жодному з цих випадків.
- У підлітків 12–18 років безпечність і ефективність вивчали 12 місяців у неконтрольованому дослідженні за участю 111 дівчат із підозрюваним або підтвердженим ендометріозом.
- При захворюваннях печінки тепер або в минулому препарат протипоказаний, а при порушенні функції нирок даних про потребу корекції дози немає.
Протипоказання
Частину протипоказань перенесено з інструкцій до інших суто гестагенних препаратів. Якщо будь-який із цих станів з'являється вже на тлі лікування, приймання негайно припиняють.
- Підвищена чутливість до дієногесту або будь-якої допоміжної речовини.
- Активна венозна тромбоемболічна хвороба.
- Захворювання артерій і серцево-судинної системи в минулому чи тепер — інфаркт міокарда, інсульт, ішемічна хвороба серця.
- Цукровий діабет із судинними змінами.
- Тяжке захворювання печінки тепер або в минулому — до нормалізації показників її функції.
- Пухлини печінки, доброякісні чи злоякісні, тепер або в анамнезі.
- Встановлені або підозрювані злоякісні новоутворення, залежні від статевих гормонів.
- Недіагностована піхвова кровотеча.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Перше, про що попереджає інструкція, — маткові кровотечі. У жінок з аденоміозом або міомою матки вони на тлі терапії можуть посилитися, а рясна й тривала кровотеча здатна призвести до анемії, іноді тяжкої. При її розвитку розглядають відміну препарату. Зміни характеру менструальних кровотеч виникають у більшості пацієнток і самі собою приводом для тривоги не є, але їх вираженість варто обговорювати з лікарем.
Другий великий блок застережень стосується судин, пухлин і кісток.
- Тромбози. Епідеміологічні дані про зв'язок суто гестагенних препаратів з інфарктом та інсультом нечисленні; ризик радше пов'язаний з віком, артеріальною гіпертензією і курінням. У жінок із гіпертензією ризик інсульту може незначно зростати. Деякі дослідження вказують на дещо підвищений ризик венозної тромбоемболії, хоча статистично це незначущо.
- Знерухомлення й операції. При тривалому знерухомленні приймання рекомендується перервати щонайменше за 4 тижні до планованої операції й відновити через 2 тижні після повного відновлення рухливості. Враховують і підвищений ризик тромбоемболії в післяпологовому періоді. При симптомах артеріального чи венозного тромбозу або підозрі на них лікування припиняють негайно.
- Пухлини. Метааналіз 54 епідеміологічних досліджень показав незначно підвищений відносний ризик діагностики раку молочної залози в жінок, які приймають оральні контрацептиви (RR = 1,24); додатковий ризик поступово зникає протягом 10 років після відміни. Для суто гестагенних засобів порядок величини ризику, ймовірно, подібний, але даних менше, і причиново-наслідковий зв'язок не доведено.
- Печінка. Рідко описано доброякісні й ще рідше злоякісні пухлини печінки, в поодиноких випадках вони призводили до загрозливої для життя кровотечі в черевну порожнину. Сильний біль у верхній частині живота, збільшення печінки або ознаки внутрішньочеревної кровотечі потребують виключити пухлину печінки.
- Кістки. У підлітків 12–18 років за 12 місяців лікування відзначено зниження мінеральної щільності кістки в поперековому відділі хребта: середня відносна зміна становила −1,2% (розкид від −6% до 5%), а через 6 місяців після завершення терапії намітилася тенденція до відновлення. Зниження щільності особливо значуще в підлітковому віці та ранній дорослості — у період набору кісткової маси. При підвищеному ризику остеопорозу до початку лікування проводять ретельну оцінку співвідношення користі й ризику, а достатнє надходження кальцію та вітаміну D важливе в будь-якому віці.
- Депресія. Пацієнток із депресією в анамнезі ретельно спостерігають, а при рецидиві тяжкої депресії препарат відміняють.
Лікарські взаємодії
Дієногест метаболізується переважно ферментною системою цитохрому P450 3A4, розташованою в слизовій кишківника й печінці, тому індуктори та інгібітори CYP3A4 змінюють його концентрацію. Прискорення кліренсу статевих гормонів послаблює лікувальну дію і може спричинити зміни характеру маткових кровотеч, а сповільнення кліренсу збільшує експозицію й ризик небажаних ефектів.
| Індуктори CYP3A4 | Фенітоїн, барбітурати, примідон, карбамазепін, рифампіцин, а також, імовірно, окскарбазепін, топірамат, фелбамат, гризеофульвін і препарати звіробою. Індукція починається вже за кілька днів, досягає максимуму за кілька тижнів і зберігається близько 4 тижнів після відміни. Рифампіцин знижував експозицію дієногесту на 83%. |
| Інгібітори CYP3A4 | Сильні інгібітори підвищують концентрацію дієногесту в плазмі: кетоконазол збільшував AUC у 2,9 раза, помірний інгібітор еритроміцин — у 1,6 раза. Клінічне значення таких взаємодій до кінця не визначене. |
| Препарати проти ВІЛ і HCV | Інгібітори протеази ВІЛ і ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази, зокрема в поєднанні з інгібіторами HCV, можуть як підвищувати, так і знижувати концентрації гестагенів у плазмі; в окремих випадках ці зміни клінічно значущі. |
| Вплив на інші препарати й аналізи | За даними досліджень in vitro, клінічно значущий вплив дієногесту на метаболізм інших ліків малоймовірний. Водночас гестагени можуть змінювати результати низки лабораторних тестів — печінкових, тиреоїдних, надниркових і ниркових показників, білків-переносників, ліпідних фракцій, вуглеводного обміну, згортання й фібринолізу, — зазвичай у межах норми. |
Вагітність і грудне вигодовування
Даних про застосування дієногесту у вагітних мало. Дослідження на тваринах прямого чи опосередкованого шкідливого впливу на репродукцію не виявили, однак вагітним препарат призначати не можна: доказів доцільності лікування ендометріозу під час вагітності немає. Лікування в період лактації не рекомендоване — чи проникає дієногест у грудне молоко людини, невідомо, а в щурів проникнення в молоко показано. Рішення про припинення годування або відмову від лікування ухвалюють, зважуючи користь грудного вигодовування для дитини й користь терапії для жінки.
Окремо про фертильність, і це ключовий практичний момент. Овуляція в більшості пацієнток на тлі лікування пригнічена, але препарат не є контрацептивом: якщо контрацепція потрібна, застосовують негормональні методи. Після припинення терапії менструальний цикл, за наявними даними, відновлюється протягом 2 місяців.
Побічні дії
Небажані ефекти частіше виникають у перші місяці лікування й зменшуються в міру його продовження. Найчастіші — головний біль (9,0%), дискомфорт у молочних залозах (5,4%), знижений настрій (5,1%) і акне (5,1%). Часто відзначаються також мігрень, збільшення маси тіла, порушення сну, нервовість, зниження лібідо, перепади настрою, біль у спині, алопеція, дискомфорт у грудях, кіста яєчника, припливи, маткові й піхвові кровотечі з мазанням, слабкість і дратівливість. Нечасто — анемія, тривога, депресія, сухість очей, шум у вухах, діарея, закреп, сухість шкіри, гірсутизм, судоми м'язів, інфекції сечовивідних шляхів, кандидоз піхви, набряки. Зміни характеру кровотеч виникають у більшості пацієнток, але як небажане явище повідомлялися рідко.
| Профіль кровотеч за 90 днів | Перші 90 днів (n=290) | Четвертий період (n=149) |
| Відсутність менструацій | 1,7% | 28,2% |
| Рідкі кровотечі | 27,2% | 24,2% |
| Часті кровотечі | 13,4% | 2,7% |
| Нерегулярні кровотечі | 35,2% | 21,5% |
| Тривалі кровотечі | 38,3% | 4,0% |
| Звичайні кровотечі | 19,7% | 22,8% |
Передозування
Дослідження гострої токсичності дієногесту не виявили ризику гострих небажаних реакцій при випадковому прийманні дози, що кратно перевищує добову терапевтичну. Специфічного антидоту не існує.
Показовим є й інший факт: приймання 20–30 мг дієногесту на добу, тобто в 10–15 разів більше за дозу в цьому препараті, протягом понад 24 тижнів переносилося дуже добре. Це не привід експериментувати з дозою, але знімає частину тривоги при випадково прийнятій зайвій таблетці — достатньо повернутися до звичайної схеми й повідомити про це лікаря.
Як отримати рецепт на Visanne онлайн
Ендометріоз діагностує гінеколог, і перше призначення дієногесту потребує очного обстеження: треба виключити недіагностовану маткову кровотечу, оцінити стан печінки, судинні ризики і, у підлітків та жінок із ризиком остеопорозу, стан кісткової тканини. Тому почати лікування за онлайн-анкетою не можна.
Онлайн-консультація підходить для продовження призначеної терапії. В анкеті зазначають, хто й коли поставив діагноз, як довго ви приймаєте препарат і скільки часу минуло від початку лікування — пам'ятайте, що даних про застосування довше ніж 15 місяців немає. Опишіть характер кровотеч: чи посилилися вони, чи є ознаки анемії — слабкість, задишка, блідість. Обов'язково повідомте про тромбози у вас або близьких родичів, про заплановані операції й тривале знерухомлення, про захворювання та пухлини печінки, цукровий діабет із судинними змінами, артеріальну гіпертензію й куріння, про депресію в анамнезі, а також про вагітність, її планування чи годування груддю. Окремо перелічіть препарати, що впливають на CYP3A4: протиепілептичні засоби, рифампіцин, протигрибкові, макроліди, ліки проти ВІЛ і гепатиту C, а також добавки зі звіробоєм. І пам'ятайте: препарат не захищає від вагітності, тому за потреби контрацепції потрібен негормональний метод. Лікар вивчає дані та за достатніх підстав виписує електронний рецепт для аптеки в Польщі.
