Velaxin® ER 150: skład i postać leku
Jedna kapsułka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 37,5 mg, 75 mg lub 150 mg wenlafaksyny; na opakowaniu z oznaczeniem 150 jest największa moc z tego zakresu. Kapsułkę połyka się w całości, popijając płynem, codziennie podczas posiłku i mniej więcej o tej samej porze. Nie wolno ich dzielić, kruszyć, żuć ani rozpuszczać.
Kapsułki zawierają granulki, z których substancja czynna jest powoli uwalniana do przewodu pokarmowego. Nierozpuszczalna część granulek jest wydalana i może być widoczna w kale — to normalne i nie znaczy, że lek nie zadziałał.
Jak działa Velaxin® ER 150
Uważa się, że przeciwdepresyjne działanie wenlafaksyny polega na wzmocnieniu aktywności neuroprzekaźników w ośrodkowym układzie nerwowym. Badania przedkliniczne pokazały, że wenlafaksyna i jej aktywny metabolit O-demetylowenlafaksyna są inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny; wenlafaksyna słabo hamuje też zwrotny wychwyt dopaminy.
Wenlafaksyna i jej aktywny metabolit zmniejszają odpowiedź beta-adrenergiczną zarówno po podaniu jednorazowym, jak i przewlekłym, a pod względem łącznego wpływu na wychwyt zwrotny neuroprzekaźników działają bardzo podobnie. Składowa noradrenalinowa tłumaczy, dlaczego przy zwiększaniu dawki trzeba pilnować ciśnienia i tętna: to nie przypadkowe działanie niepożądane, lecz przedłużenie głównego mechanizmu.
Wskazania do stosowania
Wskazań jest pięć: leczenie epizodów dużej depresji, zapobieganie ich nawrotom, leczenie uogólnionych zaburzeń lękowych, fobii społecznej oraz lęku napadowego z agorafobią lub bez niej.
Warto zrozumieć, gdzie w tych wskazaniach mieści się dawka 150 mg. Leczenie zaczyna się od dawek mniejszych — 75 mg na dobę, a przy lęku napadowym od 37,5 mg przez pierwszy tydzień. Dawka 150 mg pojawia się na kolejnym etapie, gdy dawka początkowa nie przyniosła odpowiedzi, i zawsze po ocenie klinicznej. U dzieci i młodzieży poniżej 18 lat wenlafaksyna nie jest zalecana: kontrolowane badania w dużej depresji nie wykazały skuteczności, a w innych wskazaniach nie została ona określona.
Sposób stosowania i dawkowanie
Dawkę zwiększa się stopniowo, w odstępach 2 tygodni lub dłuższych; w przypadkach uzasadnionych klinicznie ciężkością objawów depresji odstępy mogą być krótsze, ale nie krótsze niż 4 dni. Ze względu na ryzyko objawów niepożądanych zależnych od dawki zwiększanie przeprowadza się tylko po ocenie klinicznej, a stosować należy najmniejszą skuteczną dawkę. Maksymalna dawka dobowa jest różna: 375 mg w dużej depresji i 225 mg w uogólnionych zaburzeniach lękowych, fobii społecznej i lęku napadowym. W fobii społecznej brak dowodów na dodatkowe korzyści z większych dawek, ale przy braku odpowiedzi na 75 mg zwiększenie się rozważa.
Leczenie powinno trwać wystarczająco długo — zazwyczaj kilka miesięcy lub dłużej — a w zapobieganiu nawrotom depresji kontynuuje się je przez co najmniej 6 miesięcy od uzyskania remisji. U osób w podeszłym wieku modyfikacja dawki wyłącznie ze względu na wiek nie jest konieczna, ale potrzebna jest szczególna ostrożność: stosuje się najmniejszą skuteczną dawkę i uważnie obserwuje pacjenta przy jej zwiększaniu. Przy łagodnych i umiarkowanych zaburzeniach czynności wątroby dawkę zwykle zmniejsza się o 50%, przy ciężkich — o więcej niż 50%. Przy GFR 30–70 ml/min zmiana dawkowania nie jest konieczna, a przy ciężkich zaburzeniach czynności nerek i u pacjentów dializowanych dawkę zmniejsza się o 50%. Pacjenta przyjmującego tabletki o natychmiastowym uwalnianiu można przestawić na kapsułki o przedłużonym uwalnianiu w dawce równoważnej: na przykład z 37,5 mg 2 razy na dobę na 75 mg raz na dobę.
Przeciwwskazania
Przeciwwskazana jest nadwrażliwość na wenlafaksynę lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Drugim przeciwwskazaniem jest jednoczesne stosowanie z nieodwracalnymi inhibitorami monoaminooksydazy ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego z pobudzeniem, drżeniem i hipertermią.
Istotne są tu konkretne terminy. Leczenia wenlafaksyną nie należy rozpoczynać wcześniej niż 14 dni od zakończenia leczenia nieodwracalnym IMAO, a samą wenlafaksynę trzeba przerwać co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem takiego leczenia. Te odstępy są potrzebne, by enzym zdążył się odtworzyć, i nie wolno ich skracać.
Środki ostrożności i szczególne zalecenia
Depresja związana jest ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa, a ryzyko to utrzymuje się do czasu pełnej remisji. Poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach leczenia, dlatego pacjenta obserwuje się aż do jej wystąpienia; ryzyko może rosnąć także we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań leków przeciwdepresyjnych u dorosłych wykazała zwiększone w porównaniu z placebo ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 lat. Obserwacja jest szczególnie ważna na początku leczenia i po każdej zmianie dawki, a pacjenta i jego bliskich uprzedza się o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem przy nasileniu objawów, myślach samobójczych lub nietypowych zmianach zachowania.
| Co kontrolować | Kiedy |
| Ciśnienie tętnicze | Istniejące nadciśnienie należy opanować przed rozpoczęciem leczenia; dalej ciśnienie mierzy się okresowo i po każdym zwiększeniu dawki |
| Częstość akcji serca | Przyspieszenie jest możliwe, zwłaszcza przy dużych dawkach; szczególna ostrożność przy chorobach, które od tachykardii się pogarszają |
| Cholesterol w surowicy | Przy terapii długoterminowej okresowo: w badaniach znaczące zwiększenie odnotowano u 5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę wobec 0,0% na placebo przy leczeniu co najmniej 3 miesiące |
| Sód we krwi i objawy odwodnienia | Przy wystąpieniu objawów: możliwe hiponatremia i zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego, częściej u osób starszych i przyjmujących leki moczopędne |
- Zespół serotoninowy. Może wystąpić potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy lub reakcje typu złośliwego zespołu neuroleptycznego — zwłaszcza przy łączeniu z innymi substancjami serotoninergicznymi (SSRI, SNRI, tryptany), z inhibitorami MAO, w tym błękitem metylenowym, oraz z lekami przeciwpsychotycznymi. Objawy obejmują zmiany stanu psychicznego, chwiejność autonomiczną, zaburzenia neuromięśniowe i objawy żołądkowo-jelitowe.
- Serce i rytm. Stosowania po świeżym zawale mięśnia sercowego i w niestabilnej chorobie wieńcowej nie oceniano, dlatego potrzebna jest ostrożność. Zgłaszano wydłużenie odstępu QT, częstoskurcz komorowy typu Torsade de Pointes i zaburzenia rytmu ze skutkiem śmiertelnym — przede wszystkim po przedawkowaniu i przy zwiększonym ryzyku wydłużenia QT.
- Oczy, drgawki i krwawienia. Może wystąpić rozszerzenie źrenic, dlatego pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym i ryzykiem ostrej jaskry z zamkniętym kątem monitoruje się ściśle. Przy drgawkach w wywiadzie lek stosuje się ostrożnie, a w razie ich pojawienia leczenie przerywa. Wenlafaksyna może zaburzać czynność płytek krwi: opisywano siniaki, krwiaki, krwawienia z nosa i wybroczyny aż po krwotoki zagrażające życiu.
- Mania i redukcja masy ciała. U niewielkiego odsetka pacjentów możliwa jest mania lub hipomania, dlatego przy zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych w wywiadzie własnym lub rodzinnym potrzebna jest ostrożność. Łączenie z produktami zmniejszającymi masę ciała, w tym z fenterminą, nie jest zalecane, a w leczeniu otyłości lek nie jest wskazany.
Interakcje z innymi lekami
Główna interakcja została wyniesiona do przeciwwskazań: nieodwracalne inhibitory MAO są niezgodne z wenlafaksyną, a odstępy wynoszą 14 dni przed rozpoczęciem leczenia i 7 dni po jego przerwaniu.
W praktyce częściej ma się do czynienia z połączeniami mniej oczywistymi. Leki serotoninergiczne, przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy zwiększają ryzyko zespołu serotoninowego, a przy klinicznie uzasadnionym skojarzeniu pacjenta obserwuje się szczególnie uważnie na początku leczenia i po zwiększeniu dawki. Suplementy tryptofanu nie są zalecane. Leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe zwiększają ryzyko krwawień, moczopędne — prawdopodobieństwo hiponatremii, a produktów zmniejszających masę ciała nie należy łączyć z wenlafaksyną. Osobno warto pamiętać o alkoholu: większość opisanych przypadków przedawkowania wiązała się właśnie ze skojarzeniem z alkoholem lub innymi lekami.
Ciąża i karmienie piersią
Brak wystarczających danych dotyczących stosowania wenlafaksyny u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję, a zagrożenie dla człowieka nie jest znane, dlatego w ciąży lek stosuje się jedynie wtedy, gdy spodziewane korzyści przeważają nad ryzykiem. Podobnie jak inne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, wenlafaksyna stosowana w ciąży lub krótko przed porodem może spowodować u noworodka objawy odstawienia: drażliwość, drżenie, hipotonię, nieustający płacz, trudności ze ssaniem lub spaniem. U części noworodków narażonych na lek w końcowym okresie III trymestru wystąpiły powikłania wymagające wspomagania oddychania, karmienia przez zgłębnik lub długotrwałej hospitalizacji — zwykle natychmiast lub w ciągu 24 godzin po porodzie.
Badania epidemiologiczne wykazały, że stosowanie leków z grupy SSRI w ciąży, zwłaszcza w jej późnym okresie, może zwiększać ryzyko przetrwałego nadciśnienia płucnego u noworodków; dla SNRI takich badań nie wykonano, ale biorąc pod uwagę mechanizm działania, ryzyka nie można wykluczyć. Wenlafaksyna i jej aktywny metabolit przenikają do mleka kobiecego: opisywano płaczliwość, drażliwość i zaburzenia snu u dzieci karmionych piersią oraz objawy odstawienia po zaprzestaniu karmienia. Dlatego decyduje się, czy kontynuować bądź przerwać karmienie albo leczenie, zestawiając korzyści karmienia piersią dla dziecka z korzyściami leczenia dla kobiety. Nagłe przerwanie przyjmowania po stwierdzeniu ciąży jest niedopuszczalne: trzeba jak najszybciej skontaktować się z lekarzem.
Działania niepożądane
Część działań niepożądanych zależy od dawki — właśnie dlatego zwiększa się ją stopniowo i tylko po ocenie klinicznej. Należą do nich podwyższenie ciśnienia tętniczego, niekiedy wymagające natychmiastowego leczenia, oraz przyspieszenie akcji serca przy dużych dawkach. Przy długotrwałym leczeniu możliwe jest znaczące klinicznie zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy, a ze strony metabolizmu — hiponatremia i zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego, częściej u osób starszych, odwodnionych i przyjmujących leki moczopędne.
Ze strony układu nerwowego opisywano drgawki, rozszerzenie źrenic i ryzyko zaostrzenia jaskry z zamkniętym kątem, a także zespół serotoninowy i reakcje typu złośliwego zespołu neuroleptycznego. Ze strony krwi — zaburzenia czynności płytek z krwawieniami od siniaków i wybroczyn po zagrażające życiu, w tym z przewodu pokarmowego. Ze strony serca zgłaszano wydłużenie odstępu QT, częstoskurcz komorowy typu Torsade de Pointes i śmiertelne zaburzenia rytmu. U niewielkiej części pacjentów możliwa jest mania lub hipomania.
Przedawkowanie
Przypadki przedawkowania wenlafaksyny odnotowano głównie w skojarzeniu z alkoholem lub innymi lekami. Najczęściej zgłaszano tachykardię, zaburzenia świadomości od senności do śpiączki, rozszerzenie źrenic, drgawki i wymioty. Obserwowano też zmiany w EKG — wydłużenie odstępu QT, blok odnogi pęczka Hisa, poszerzenie zespołu QRS — częstoskurcz komorowy, bradykardię, niedociśnienie, zawroty głowy oraz zgony.
Badania retrospektywne pokazują, że przedawkowanie wenlafaksyny może wiązać się z większym ryzykiem zgonu niż przy SSRI, ale mniejszym niż przy trójpierścieniowych lekach przeciwdepresyjnych; pacjenci leczeni wenlafaksyną są przy tym średnio bardziej obciążeni czynnikami ryzyka samobójstwa i nie jest jasne, w jakim stopniu podwyższone ryzyko wynika z toksyczności samego leku. Stąd zasada praktyczna: wenlafaksynę przepisuje się w najmniejszej ilości zgodnej z zaleconym dawkowaniem. Leczenie jest wspomagające i objawowe, z monitorowaniem rytmu serca; przy ryzyku zachłyśnięcia nie wywołuje się wymiotów, płukanie żołądka jest wskazane wkrótce po przyjęciu, a węgiel aktywowany może zmniejszyć wchłanianie. Wymuszona diureza, dializa, hemoperfuzja i transfuzja wymienna prawdopodobnie nie będą skuteczne; swoiste antidotum nie jest znane.
Jak uzyskać receptę na Velaxin® ER 150 online
Dawka 150 mg nie jest dawką startową: leczenie zaczyna się od 75 mg, a przy lęku napadowym od 37,5 mg, i zwiększa w odstępach co najmniej 2 tygodni po ocenie klinicznej. Dlatego pierwsze zlecenie na podstawie ankiety nie jest możliwe.
Konsultacja online nadaje się do kontynuacji zleconego leczenia. W ankiecie podaj rozpoznanie i to, kto je postawił, aktualną dawkę i dawkę, od której zaczynało się leczenie, od jak dawna przyjmujesz lek i kiedy ostatnio zmieniano dawkę. Koniecznie podaj ciśnienie tętnicze i tętno — kontroluje się je po każdym zwiększeniu dawki — stężenie cholesterolu, jeśli było oznaczane, a także choroby serca, świeży zawał, zaburzenia rytmu, jaskrę, drgawki w wywiadzie, chorobę afektywną dwubiegunową oraz choroby wątroby i nerek. Osobno wymień leki: inhibitory MAO, inne leki przeciwdepresyjne, tryptany, leki przeciwpsychotyczne, przeciwzakrzepowe, moczopędne, produkty zmniejszające masę ciała i suplementy tryptofanu. I nigdy nie przerywaj przyjmowania nagle: dawkę zmniejsza się przez co najmniej 1–2 tygodnie, a jeśli objawy odstawienia są nie do zniesienia, lekarz wraca do poprzedniej dawki i obniża ją wolniej. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę do apteki w Polsce.
