Ursofalk® - ulotka, cena, sposób stosowania i przeciwwskazania leku

Ursofalk®: skład i postać farmaceutyczna

Ursofalk® to zawiesina doustna: 5 ml, czyli jedna dołączona miarka, zawiera 250 mg kwasu ursodeoksycholowego (UDCA). Miarka nie jest tu szczegółem opakowania, lecz jednostką dawkowania: dawkę dobową ulotka podaje właśnie w mililitrach zawiesiny.

Miarka ma jedno ograniczenie: nie wskazuje objętości poniżej 1,25 ml. Dlatego u dzieci o masie ciała poniżej 10 kg pojedyncze dawki odmierza się jednorazową strzykawką 2 ml z podziałką 0,1 ml, której w opakowaniu nie ma i którą trzeba kupić w aptece. Butelkę wstrząsa się przed otwarciem, wlewa niewielką ilość zawiesiny do miarki, pobiera do strzykawki nieco więcej niż potrzeba, postukaniem usuwa pęcherzyki powietrza, ustawia właściwą objętość i podaje zawartość bezpośrednio do ust dziecka. Strzykawki nie wkłada się do butelki, a niezużytej zawiesiny ze strzykawki ani z miarki nie wlewa z powrotem. Jedna miarka zawiera 0,50 mmola (11,39 mg) sodu — warto to uwzględnić przy diecie niskosodowej.

Jak działa Ursofalk®

Po podaniu doustnym kwas ursodeoksycholowy zmniejsza wysycenie żółci cholesterolem. Dzieje się to dwiema drogami naraz: hamowane jest wchłanianie cholesterolu w jelicie i zmniejsza się jego wydzielanie do żółci.

Złogi cholesterolowe rozpuszczają się przy tym stopniowo — prawdopodobnie dlatego, że cholesterol rozprasza się i tworzy ciekłe kryształy. Właśnie ta stopniowość tłumaczy, dlaczego leczenie mierzy się nie tygodniami, lecz miesiącami, i dlaczego skuteczność trzeba oceniać instrumentalnie, a nie po samopoczuciu.

Wskazania do stosowania

Pierwsze wskazanie to rozpuszczanie kamieni cholesterolowych w pęcherzyku żółciowym u chorych, u których istnieją przeciwwskazania do leczenia operacyjnego. Liczą się tu trzy warunki i wszystkie są obowiązkowe: średnica kamieni nie przekracza 15 mm, złogi są przepuszczalne dla promieni rentgenowskich, czyli nie dają zacienienia w cholecystografii, a czynność skurczowa pęcherzyka jest zachowana mimo obecności kamieni.

Drugie wskazanie to leczenie pierwotnego zapalenia dróg żółciowych (PBC) pod warunkiem, że nie występuje niewyrównana marskość wątroby. Ulotka używa dla tego skrótu dwóch nazw: „pierwotne zapalenie dróg żółciowych" i „pierwotna marskość żółciowa wątroby" — chodzi o tę samą chorobę. Trzecie wskazanie to zaburzenia dotyczące wątroby i dróg żółciowych w przebiegu mukowiscydozy u dzieci w wieku od 1 miesiąca do 18 lat.

Sposób stosowania i dawkowanie

Schemat zależy od wskazania. Przy rozpuszczaniu kamieni dawka wynosi około 10 mg/kg mc. na dobę, zawiesinę przyjmuje się wieczorem przed snem i koniecznie regularnie.

Sytuacja	Dawka
Rozpuszczanie kamieni, 51–65 kg	12,5 ml wieczorem
Rozpuszczanie kamieni, 66–80 kg	15 ml wieczorem
Rozpuszczanie kamieni, 81–100 kg	20 ml wieczorem
Rozpuszczanie kamieni, powyżej 100 kg	25 ml wieczorem
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych	Około 14 ± 2 mg/kg na dobę; przez pierwsze 3 miesiące w dawkach podzielonych, a po poprawie parametrów czynnościowych wątroby można przejść na jedno podanie wieczorem
Mukowiscydoza, dzieci 1 miesiąc — 18 lat	20 mg/kg na dobę w 2–3 dawkach podzielonych, w razie potrzeby ze zwiększeniem do 30 mg/kg na dobę
Dzieci do 10 kg	20 mg/kg na dobę strzykawką: 0,8 ml rano i wieczorem przy 4 kg, 1 ml przy 5 kg, 1,4 ml przy 7 kg, 2 ml przy 10 kg — po 0,1 ml na każde 0,5 kg

Złogi rozpuszczają się w ciągu 6–24 miesięcy. Jeśli w ciągu 12 miesięcy średnica kamieni się nie zmniejszy, lek się odstawia. Skuteczność ocenia się ultrasonograficznie lub radiologicznie co 6 miesięcy, a przy każdej wizycie sprawdza, czy złogi nie uległy zwapnieniu: obecność zwapnień to wskazanie do przerwania leczenia. W pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych nie ma ograniczeń czasowych przyjmowania. W rzadkich przypadkach na początku leczenia PBC objawy, na przykład świąd, mogą się nasilić — wtedy dawkę zmniejsza się do jednej miarki (250 mg UDCA), a potem zwiększa stopniowo, co tydzień, do zalecanej.

Przeciwwskazania

Większość ograniczeń wiąże się ze stanem pęcherzyka i dróg żółciowych: lek jest bezużyteczny albo niebezpieczny tam, gdzie odpływ żółci jest zaburzony lub kamienie już nie poddają się rozpuszczaniu.

• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych.
• Niedrożność dróg żółciowych — przewodu żółciowego wspólnego lub pęcherzykowego.
• Częste epizody kolki żółciowej.
• Zwapniałe kamienie żółciowe widoczne w rtg.
• Osłabiona kurczliwość pęcherzyka żółciowego.
• Nadwrażliwość na kwasy żółciowe lub którąkolwiek substancję pomocniczą.
• U dzieci — nieudana portoenterostomia albo brak dobrego przepływu żółci przy atrezji dróg żółciowych.

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

Lek stosuje się pod nadzorem lekarza, a nadzór ten jest laboratoryjny. Parametry czynnościowe wątroby — AspAT, AlAT i gamma-glutamylotransferazę — kontroluje się co 4 tygodnie przez pierwsze 3 miesiące leczenia, a następnie co 3 miesiące. U pacjentów z pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych taka kontrola rozwiązuje dwa zadania: oddziela odpowiadających na leczenie od nieodpowiadających i pozwala wcześnie wykryć potencjalne uszkodzenie wątroby, zwłaszcza w chorobie zaawansowanej.

• Dla oceny skuteczności i wczesnego wykrycia zwapnień w złogach po 6–10 miesiącach od rozpoczęcia leczenia wykonuje się badanie radiologiczne pęcherzyka — cholecystografię doustną. Zdjęcia, przeglądowe i po podaniu kontrastu, robi się w pozycji stojącej i leżącej; równolegle prowadzi się monitorowanie ultrasonograficzne.
• Zawiesiny nie stosuje się, jeśli pęcherzyk żółciowy jest niewidoczny na zdjęciu rentgenowskim, w złogach są zwapnienia, czynność skurczowa pęcherzyka jest zaburzona albo często występuje kolka żółciowa.
• Pacjentkom przyjmującym lek w celu rozpuszczenia kamieni zaleca się skuteczne niehormonalne metody antykoncepcji: środki hormonalne nasilają tworzenie kamieni żółciowych i działają wbrew celowi leczenia.
• W zaawansowanej pierwotnej marskości żółciowej bardzo rzadko obserwowano dekompensację marskości, która częściowo cofała się po przerwaniu leczenia.
• W rzadkich przypadkach na początku leczenia PBC nasila się świąd: dawkę zmniejsza się do jednej miarki (250 mg UDCA), a następnie sukcesywnie zwiększa.
• W razie wystąpienia biegunki dawkę się zmniejsza, a przy biegunce uporczywej leczenie przerywa.
• Na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn lek nie ma wpływu lub wpływ jest nieistotny.

Interakcje z lekami

Główna grupa interakcji to substancje, które wiążą kwas ursodeoksycholowy wprost w jelicie i uniemożliwiają jego wchłanianie. Są to kolestyramina, kolestypol i leki zobojętniające zawierające wodorotlenek glinu lub inne związki glinu, w tym tlenek glinu. Równocześnie z nimi leku się nie stosuje: leczenie po prostu przestaje działać. Jeśli przyjęcie takiego preparatu jest konieczne, zawiesinę przyjmuje się dwie godziny przed nim albo dwie godziny po.

• Cyklosporyna: lek może wpływać na jej wchłanianie z jelita. U pacjentów leczonych cyklosporyną kontroluje się jej stężenie we krwi i w razie potrzeby koryguje dawkę.
• Cyprofloksacyna: w pojedynczych przypadkach jej wchłanianie było zmniejszone.
• Rozuwastatyna: u zdrowych ochotników połączenie UDCA 500 mg na dobę i rozuwastatyny 20 mg na dobę dawało nieznacznie podwyższone stężenie rozuwastatyny w osoczu. Znaczenie kliniczne tej interakcji, także dla innych statyn, jest nieznane.
• Nitrendypina: u zdrowych ochotników UDCA zmniejszała jej maksymalne stężenie i pole pod krzywą. Zalecane jest uważne monitorowanie, może być konieczne zwiększenie dawki nitrendypiny.
• Dapson: opisano interakcję ze zmniejszeniem jego efektu terapeutycznego.
• Te obserwacje wraz z wynikami badań in vitro mogłyby wskazywać na indukcję enzymów cytochromu P450 3A, jednak w dobrze zaprojektowanym badaniu interakcji z budezonidem — znanym substratem tego enzymu — indukcji nie zaobserwowano.
• Hormony estrogenowe i leki obniżające cholesterol, takie jak klofibrat, nasilają wydzielanie cholesterolu z wątroby i mogą stymulować powstawanie kamicy, czyli działają wprost przeciwnie do UDCA stosowanego w celu ich rozpuszczenia.

Ciąża i karmienie piersią

Dostatecznych danych o stosowaniu UDCA u kobiet w ciąży brak, a badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na rozwój płodu we wczesnej fazie ciąży. Dlatego w ciąży leku nie stosuje się bez wyraźnej konieczności, a przed rozpoczęciem terapii ciążę należy wykluczyć. Kobiety w wieku rozrodczym powinny przyjmować preparat wyłącznie ze skuteczną antykoncepcją: zaleca się metody niehormonalne albo doustne środki antykoncepcyjne o niskiej zawartości estrogenu.

Osobne zastrzeżenie dotyczy tych, którzy przyjmują lek w celu rozpuszczenia kamieni: potrzebne są tu właśnie skuteczne metody niehormonalne, ponieważ doustne środki hormonalne mogą nasilać kamicę żółciową. Wpływu UDCA na płodność u zwierząt nie wykazano, danych o płodności u ludzi brak. W kilku udokumentowanych przypadkach poziom UDCA w mleku kobiecym był bardzo niski, więc ciężkich działań niepożądanych u dzieci karmionych piersią nie należy się spodziewać.

Działania niepożądane

Lista działań niepożądanych jest tu krótka i niemal w całości dotyczy przewodu pokarmowego oraz dróg żółciowych.

• Często: jasne stolce lub biegunka — reakcje te zgłaszano w badaniach klinicznych.
• Bardzo rzadko podczas leczenia pierwotnej marskości żółciowej występował silny ból w prawym górnym kwadrancie brzucha.
• Bardzo rzadko w trakcie leczenia dochodziło do zwapnienia kamieni żółciowych — właśnie dlatego kontrola obrazowa jest obowiązkowa.
• Bardzo rzadko w ciężkiej pierwotnej marskości żółciowej obserwowano nasilenie objawów choroby wątroby, częściowo ustępujące po zaprzestaniu terapii.
• Bardzo rzadko występowała pokrzywka.

Biegunka zasługuje na osobną uwagę: jest nie tylko najczęstszą reakcją, ale i jedyną, przy której ulotka wprost każe zmienić schemat — zmniejszyć dawkę, a przy uporczywym przebiegu przerwać leczenie.

Przedawkowanie

W razie przedawkowania może wystąpić biegunka. Samo przekroczenie dawki raczej nie doprowadzi do ciężkich następstw: wraz ze wzrostem dawki wchłanianie UDCA się pogarsza i coraz większa jej część jest wydalana z kałem.

Biegunka nie wymaga swoistego postępowania — jej następstwa leczy się objawowo, uzupełniając płyny i elektrolity. Osobno warto wspomnieć, że długotrwałe leczenie dużymi dawkami UDCA (28–30 mg/kg na dobę) u pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych — to wskazanie niezarejestrowane — wiązało się z częstszym występowaniem poważnych zdarzeń niepożądanych.

Jak otrzymać receptę na Ursofalk® online

Ursofalk® jest wydawany na receptę, a rzecz nie w toksyczności. Każde z trzech wskazań wymaga potwierdzenia: kamienie muszą być cholesterolowe, przepuszczalne dla promieni rentgenowskich i nie większe niż 15 mm, w pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych trzeba wykluczyć niewyrównaną marskość, a u dzieci z mukowiscydozą dawkę liczy się według masy ciała. Do tego sama terapia opiera się na regularnej kontroli — prób wątrobowych i zdjęć pęcherzyka.

Konsultacja online nadaje się do kontynuacji zaleconego leczenia. W ankiecie podaje się rozpoznanie, aktualną dawkę, masę ciała, wyniki ostatnich badań i wszystkie przyjmowane leki — zwłaszcza antacydy z glinem, kolestyraminę, cyklosporynę i antykoncepcję hormonalną. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę — przychodzi ona jako kod do apteki w Polsce. Jeśli danych brakuje albo odpowiedzi wskazują na kolkę żółciową, ostre zapalenie lub uporczywą biegunkę, odmówi wystawienia i zaleci wizytę stacjonarną.