Triplixam: skład i postać farmaceutyczna
Jedna tabletka powlekana zawiera 3,395 lub 6,790 mg peryndoprylu — to 5 lub 10 mg peryndoprylu z argininą; 1,25 lub 2,5 mg indapamidu; 6,935 lub 13,870 mg bezylanu amlodypiny, czyli 5 lub 10 mg amlodypiny.
Z tych wielkości składa się kilka mocy leku. W ulotce osobno wymieniono dawki 10 mg + 2,5 mg + 5 mg oraz 10 mg + 2,5 mg + 10 mg: to one są przeciwwskazane przy umiarkowanych zaburzeniach czynności nerek, więc znajomość przepisanej tabletki jest obowiązkowa.
Jak działa Triplixam
To połączenie trzech substancji przeciwnadciśnieniowych o uzupełniających się mechanizmach, co pozwala kontrolować ciśnienie. Peryndopryl z argininą to inhibitor konwertazy angiotensyny, indapamid — lek moczopędny chlorosulfamylowy, amlodypina — antagonista wapnia z dihydropirydyn.
Właściwości farmakologiczne wynikają z działania poszczególnych składników. Skojarzenie peryndoprylu z indapamidem daje przy tym addytywny efekt hipotensyjny — ich wkłady się sumują.
Wskazania do stosowania
Wskazanie jest jedno i wąskie: leczenie substytucyjne samoistnego nadciśnienia tętniczego u pacjentów, u których kontrolę ciśnienia uzyskano już peryndoprylem z indapamidem w preparacie złożonym oraz amlodypiną osobno — w tych samych dawkach co w Triplixam.
Stąd wniosek, który ulotka podkreśla: lek nie nadaje się do rozpoczynania leczenia. Najpierw dawki dobiera się osobno, a dopiero gdy ciśnienie jest stabilne, trzy tabletki zastępuje jedna — dobierać dawki wewnątrz stałego połączenia nie sposób.
Sposób stosowania i dawkowanie
Po jednej tabletce raz na dobę, najlepiej rano, przed posiłkiem. Jeśli dawkowanie trzeba zmienić, dawki substancji dobiera się osobno — wraca się do monoskładników, a nie modyfikuje połączenia.
| Sytuacja | Co przewidziano |
|---|---|
| Ciężkie zaburzenie czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min) | Przeciwwskazane |
| Umiarkowane zaburzenie czynności nerek (30–60 ml/min) | Dawki 10 mg + 2,5 mg + 5 mg i 10 mg + 2,5 mg + 10 mg są przeciwwskazane; zaleca się zaczynać od osobnych składników |
| Peryndopryl z aliskirenem przy GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m² | Przeciwwskazane |
| Zaburzenie czynności wątroby | Ciężkie — przeciwwskazane; łagodne i umiarkowane — ostrożnie, dawkowania amlodypiny nie ustalono |
| Podeszły wiek i dzieci | U starszych eliminacja peryndoprylatu jest zmniejszona, leczenie możliwe z uwzględnieniem czynności nerek. U dzieci i młodzieży bezpieczeństwa i skuteczności nie ustalono, brak danych |
Standardowa obserwacja to kontrola kreatyniny i potasu, a ulotka wyznacza harmonogram: pierwsze oznaczenie po 2 tygodniach, następnie co 2 miesiące przy długim stosowaniu. Przed rozpoczęciem czynność nerek i potas ocenia się wcześniej, a dawkę koryguje według reakcji ciśnienia — zwłaszcza przy niedoborach wody i elektrolitów, by uniknąć gwałtownej hipotensji.
Przeciwwskazania
Lista łączy ograniczenia trzech składników i jest dłuższa niż każdego z osobna.
- Nadwrażliwość na substancje czynne, inne sulfonamidy, pochodne dihydropirydyny, inne inhibitory ACE lub substancje pomocnicze.
- Obrzęk naczynioruchowy (Quinckego) po wcześniejszym leczeniu inhibitorami ACE w wywiadzie; dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy.
- Dializoterapia; nieleczona niewyrównana niewydolność serca; niestabilna hemodynamicznie niewydolność po ostrym zawale.
- Ciężkie zaburzenie czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min); umiarkowane (poniżej 60) — dla leku z 10 mg peryndoprylu i 2,5 mg indapamidu.
- Ciężkie zaburzenie czynności wątroby; encefalopatia wątrobowa; hipokaliemia.
- Ciężkie niedociśnienie; wstrząs, w tym kardiogenny; zwężenie drogi odpływu z lewej komory, np. duży stopień zwężenia zastawki aorty.
- II i III trymestr ciąży; karmienie piersią. Jednoczesne stosowanie aliskirenu przy cukrzycy lub zaburzeniu czynności nerek (GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m²).
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Kluczowe ostrzeżenie to obrzęk naczynioruchowy. Opisywano go rzadko, ale może wystąpić w każdej chwili leczenia i objąć twarz, kończyny, wargi, język, głośnię lub krtań. Peryndopryl wtedy odstawia się natychmiast. Obrzęk twarzy i warg zwykle ustępuje sam, a obrzęk krtani może zakończyć się zgonem: przy groźbie niedrożności dróg oddechowych podaje się podskórnie 0,3–0,5 ml epinefryny 1:1000. U pacjentów czarnoskórych występował częściej. Osobnym wariantem jest obrzęk jelit: ból brzucha, czasem bez obrzęku twarzy i przy prawidłowym stężeniu C1-esterazy.
- Potas jest groźny w obie strony. Hiperkaliemii sprzyjają niewydolność nerek, wiek powyżej 70 lat, cukrzyca, odwodnienie, kwasica, diuretyki oszczędzające potas i preparaty potasu; daje ona ciężkie arytmie zakończone zgonem. Hipokaliemia poniżej 3,4 mmol/l jest typowa dla leków tiazydopodobnych i groźna u starszych, przy marskości i niewydolności serca: nasila toksyczność glikozydów i prowokuje torsade de pointes. Pierwsze oznaczenie robi się w pierwszym tygodniu.
- Hipotensja i nerki. Zahamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron daje gwałtowny spadek ciśnienia i wzrost kreatyniny, zwłaszcza po pierwszej dawce i w pierwszych 2 tygodniach — przy diecie ubogosodowej, długim stosowaniu diuretyków, zwężeniu tętnicy nerkowej lub marskości. Przy chorobie niedokrwiennej serca grozi to zawałem lub udarem.
- Krew i wątroba. Obserwowano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość, dlatego przy kolagenozach naczyń, lekach immunosupresyjnych, allopurynolu lub prokainamidzie kontroluje się leukocyty, a pacjenta prosi o zgłaszanie bólu gardła i gorączki. Rzadko inhibitory ACE wywoływały zespół z żółtaczką cholestatyczną przechodzący w martwicę wątroby; przy żółtaczce lub wzroście enzymów leczenie się przerywa. Leki tiazydopodobne przy chorobie wątroby mogą wywołać encefalopatię.
- Pozostałe. Przed planowanym zabiegiem peryndopryl odstawia się dzień wcześniej. Suchy kaszel jest uporczywy i ustępuje po odstawieniu. Amlodypina przy ciężkiej niewydolności serca wymaga ostrożności: u pacjentów III–IV klasy wg NYHA obrzęk płuc występował częściej niż na placebo. Leki tiazydopodobne zmniejszają wydalanie wapnia, a jego wyraźny wzrost bywa związany z nierozpoznaną nadczynnością przytarczyc; przy wysokim kwasie moczowym rośnie ryzyko dny.
Wpływu połączenia na prowadzenie pojazdów nie badano. Peryndopryl i indapamid na tę zdolność nie wpływają, ale indywidualne reakcje na spadek ciśnienia są możliwe. Amlodypina wpływa słabo lub umiarkowanie: przy zawrotach głowy lub nudnościach reakcja bywa gorsza.
Interakcje z lekami
Połączenie dziedziczy interakcje wszystkich trzech substancji. Najpoważniejsze dotyczą potasu, podwójnej blokady układu renina-angiotensyna oraz odstępu QT.
- Hiperkaliemię nasilają aliskiren, sole i preparaty potasu, diuretyki oszczędzające potas, inne inhibitory ACE, sartany, niesteroidowe leki przeciwzapalne, heparyny i cyklosporyna. Podwójna blokada — inhibitor ACE z sartanem lub aliskirenem — nie jest zalecana: częściej występują hipotensja, omdlenie, hiperkaliemia i pogorszenie nerek; z aliskirenem przy cukrzycy lub niewydolności nerek jest przeciwwskazana.
- Lit: opisano przemijający wzrost stężenia i toksyczność; skojarzenie nie jest zalecane, a w razie konieczności stężenie się kontroluje.
- Ze względu na ryzyko hipokaliemii indapamid ostrożnie łączy się z lekami wywołującymi torsade de pointes: przeciwarytmicznymi klasy IA i III, neuroleptykami, cyzaprydem, dożylną erytromycyną, halofantryną, moksyfloksacyną i metadonem. Hipokaliemię nasilają też dożylna amfoterycyna B, kortykosteroidy ogólne i środki przeczyszczające pobudzające jelita.
- Amlodypina jest metabolizowana przez CYP3A4: induktory (ryfampicyna, dziurawiec) obniżają jej stężenie, a inhibitory proteazy, azole, makrolidy, werapamil i diltiazem podwyższają, zwłaszcza u starszych. Grejpfrut może nasilić spadek ciśnienia. Przyjęcie 10 mg amlodypiny z 80 mg symwastatyny zwiększało narażenie na symwastatynę o 77%, dlatego jej dawkę ogranicza się do 20 mg na dobę.
- Niesteroidowe leki przeciwzapalne osłabiają efekt hipotensyjny i szkodzą nerkom. Leki przeciwcukrzycowe z inhibitorami ACE mogą nasilić spadek glukozy aż do hipoglikemii.
Dodatkowo: baklofen, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i azotany nasilają hipotensję, kortykosteroidy ją osłabiają; allopurynol i cytostatyki zwiększają ryzyko leukopenii, gliptyny — obrzęku naczynioruchowego, a metformina przy lekach moczopędnych grozi kwasicą mleczanową.
Ciąża i karmienie piersią
W I trymestrze leku się nie zaleca, w II i III oraz przy karmieniu piersią jest przeciwwskazany. Dane o teratogenności inhibitorów ACE w I trymestrze nie są ostateczne, ale niewielkiego wzrostu ryzyka nie da się wykluczyć. Kobietom planującym ciążę przepisuje się alternatywne leczenie hipotensyjne o ustalonym profilu bezpieczeństwa; po stwierdzeniu ciąży inhibitor ACE odstawia się natychmiast.
Narażenie na inhibitor ACE w II i III trymestrze jest toksyczne dla płodu — zmniejszona czynność nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki — i dla noworodka: niewydolność nerek, niedociśnienie, hiperkaliemia. Zaleca się wtedy USG nerek i czaszki, a dziecko się obserwuje. Długie narażenie na lek tiazydowy w III trymestrze może zmniejszyć objętość osocza u matki i przepływ maciczno-łożyskowy z ryzykiem niedokrwienia łożyska i opóźnienia wzrostu; opisano rzadkie przypadki hipoglikemii i małopłytkowości u noworodków. Indapamid przenika do mleka i może zahamować jego wydzielanie; czy przenika amlodypina, nie wiadomo.
Działania niepożądane
Najczęściej przy osobnym podawaniu trzech substancji zgłaszano zawroty i ból głowy, parestezje, senność, kołatanie serca, zaczerwienienie twarzy, niedociśnienie, kaszel, zaburzenia trawienia, wysypkę, kurcze mięśni, obrzęk okolicy kostek i zmęczenie.
| Układ | Reakcje |
|---|---|
| Krew i metabolizm | Eozynofilia, agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna i hemolityczna, pancytopenia, leukopenia, neutropenia, małopłytkowość; hipo- i hiperglikemia, hiponatremia, hiperkalcemia, hiperkaliemia, hipokaliemia |
| Psychika i układ nerwowy | Bezsenność, lęk, depresja, splątanie; zawroty i ból głowy, parestezje, senność, niedoczulica, zaburzenie smaku, drżenie, omdlenie, neuropatia obwodowa |
| Serce i naczynia | Kołatanie serca, tachykardia, dławica piersiowa, zaburzenia rytmu, torsade de pointes z możliwym zgonem, zawał i udar — prawdopodobnie wtórne do niedociśnienia u pacjentów dużego ryzyka; zaczerwienienie twarzy, zapalenie naczyń |
| Oddychanie i trawienie | Kaszel, duszność, skurcz oskrzeli, nieżyt nosa, eozynofilowe zapalenie płuc; ból brzucha, zaparcie, biegunka, niestrawność, nudności, wymioty, suchość w ustach, rozrost dziąseł; zapalenie trzustki i wątroby, żółtaczka |
| Skóra | Świąd, wysypka, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, łysienie, plamica, nadwrażliwość na światło, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, martwica toksyczno-rozpływna naskórka, zaostrzenie tocznia |
| Pozostałe | Kurcze mięśni, obrzęk kostek, ból stawów, mięśni i pleców; zaburzenia oddawania moczu, niewydolność nerek; zaburzenia erekcji, ginekomastia; astenia, obrzęki, ból w klatce piersiowej; upadki |
W badaniach odnotowano zmianę masy ciała, wzrost mocznika, kreatyniny, bilirubiny, enzymów wątrobowych i kwasu moczowego.
Przedawkowanie
Danych o przedawkowaniu samego połączenia u ludzi nie ma. Dla peryndoprylu z indapamidem najbardziej prawdopodobne są niedociśnienie, czasem z nudnościami, wymiotami, kurczami mięśni, zawrotami głowy, sennością i skąpomoczem przechodzącym w bezmocz z powodu hipowolemii; możliwe są niski sód i potas.
Pierwsze działanie to usunięcie leku przez płukanie żołądka i węgiel aktywowany, potem uzupełnienie niedoborów wodno-elektrolitowych pod nadzorem. Przy znacznym niedociśnieniu pacjenta układa się na plecach z głową niżej i podaje izotoniczny roztwór chlorku sodu; peryndoprylat usuwa dializa. Przedawkowanie amlodypiny daje znaczne rozszerzenie naczyń obwodowych, odruchową tachykardię i długotrwały spadek ciśnienia aż do śmiertelnego wstrząsu; potrzebne są podtrzymywanie krążenia, kontrola płynów i diurezy, przy braku przeciwwskazań lek zwężający naczynia, a dożylny glukonian wapnia odwraca blokadę kanałów wapniowych. Dializa jest tu bezużyteczna: amlodypina silnie wiąże się z białkami.
Jak otrzymać receptę na Triplixam online
Triplixam jest wydawany na receptę, a główny powód leży w samym wskazaniu: to leczenie substytucyjne. Przepisuje się go tylko temu, kto już przyjmuje te same trzy substancje w tych samych dawkach osobno i u kogo ciśnienie jest kontrolowane. Rozpoczynania leczenia nadciśnienia od tej tabletki ulotka zabrania, a żeby zmienić dawkę, trzeba wrócić do osobnych składników.
Dlatego konsultacja online nadaje się do kontynuacji działającego już schematu. W ankiecie podaje się aktualne dawki wszystkich trzech substancji, czas przyjmowania, wartości ciśnienia, czynność nerek i wątroby, potas i kreatyninę, cukrzycę, ciążę i karmienie, a także leki — przede wszystkim diuretyki oszczędzające potas i preparaty potasu, aliskiren, sartany, lit, niesteroidowe leki przeciwzapalne i symwastatynę. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę — przychodzi ona jako kod do apteki w Polsce. Jeśli dawki nie zgadzają się z gotowym połączeniem, leczenie dopiero się zaczyna albo są przeciwwskazania, odmówi jej wystawienia.
