Triplixam: состав и форма выпуска
Одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит 3,395 или 6,790 мг периндоприла — это 5 или 10 мг периндоприла с аргинином; 1,25 или 2,5 мг индапамида; 6,935 или 13,870 мг амлодипина безилата, то есть 5 или 10 мг амлодипина.
Из этих величин складывается несколько вариантов силы препарата. В инструкции отдельно названы дозировки 10 мг + 2,5 мг + 5 мг и 10 мг + 2,5 мг + 10 мг: именно они противопоказаны при умеренном нарушении функции почек, так что знать выписанную таблетку обязательно.
Как действует Triplixam
Это комбинация трёх антигипертензивных веществ с дополняющими друг друга механизмами, что и позволяет контролировать давление. Периндоприл с аргинином — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, индапамид — хлорсульфамоильный диуретик, амлодипин — антагонист кальция из дигидропиридинов.
Фармакологические свойства определяются действием каждого из компонентов. Кроме того, сочетание периндоприла с индапамидом даёт аддитивный гипотензивный эффект — их вклады складываются.
Показания к применению
Показание одно и сформулировано узко: заместительное лечение эссенциальной гипертензии у пациентов, у которых контроль давления уже достигнут приёмом периндоприла с индапамидом в комбинированном препарате и амлодипина отдельно — в тех же дозах, что и в Triplixam.
Отсюда следствие, которое инструкция подчёркивает: препарат не подходит для начала лечения. Сначала дозы подбирают по отдельности, и только когда давление стабильно, три таблетки заменяют одной — подбирать дозу внутри фиксированной комбинации невозможно.
Способ применения и дозировка
По одной таблетке один раз в сутки, лучше утром, до еды. Если дозировку нужно изменить, дозы веществ подбирают порознь — то есть возвращаются к монокомпонентам, а не варьируют комбинацию.
| Ситуация | Что предусмотрено |
|---|---|
| Тяжёлое нарушение функции почек (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин) | Противопоказано |
| Умеренное нарушение функции почек (30–60 мл/мин) | Дозировки 10 мг + 2,5 мг + 5 мг и 10 мг + 2,5 мг + 10 мг противопоказаны; начинать рекомендуют с отдельных компонентов |
| Периндоприл с алискиреном при СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² | Противопоказано |
| Нарушение функции печени | Тяжёлое — противопоказано; лёгкое и умеренное — с осторожностью: дозирование амлодипина не установлено |
| Пожилой возраст и дети | У пожилых выведение периндоприлата снижено, лечение возможно с учётом функции почек. У детей и подростков безопасность и эффективность не установлены, данных нет |
Стандартное наблюдение — контроль креатинина и калия, и инструкция задаёт график: первое определение через 2 недели после начала лечения, далее каждые 2 месяца при длительном приёме. Перед началом функцию почек и калий оценивают заранее, а дозу корректируют по реакции давления — особенно при дефиците воды и электролитов, чтобы избежать резкой гипотензии.
Противопоказания
Список объединяет ограничения всех трёх компонентов и потому длиннее, чем у каждого по отдельности.
- Повышенная чувствительность к действующим веществам, другим сульфонамидам, производным дигидропиридина, другим ингибиторам АПФ или вспомогательным веществам.
- Ангионевротический отёк (отёк Квинке) на прежнем лечении ингибиторами АПФ в анамнезе; наследственный или идиопатический ангионевротический отёк.
- Диализ; нелеченая декомпенсированная сердечная недостаточность; нестабильная гемодинамика после острого инфаркта.
- Тяжёлое нарушение функции почек (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин); умеренное (ниже 60) — для препарата с 10 мг периндоприла и 2,5 мг индапамида.
- Тяжёлое нарушение функции печени; печёночная энцефалопатия; гипокалиемия.
- Тяжёлая гипотензия; шок, в том числе кардиогенный; сужение путей оттока из левого желудочка, например выраженный стеноз аортального клапана.
- II и III триместры беременности; период кормления грудью. Одновременный приём алискирена при диабете или нарушении функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м²).
Особые указания и меры предосторожности
Ключевое предостережение — ангионевротический отёк. Его описывали редко, но он может возникнуть в любой момент лечения и затронуть лицо, конечности, губы, язык, надгортанник или гортань. Периндоприл тогда отменяют немедленно. Отёк лица и губ обычно проходит сам, а отёк гортани способен закончиться смертью: при угрозе непроходимости дыхательных путей вводят подкожно 0,3–0,5 мл эпинефрина 1:1000. У пациентов негроидной расы он встречался чаще. Отдельный вариант — отёк кишечника: боль в животе, иногда без отёка лица и при нормальном уровне C1-эстеразы.
- Калий опасен в обе стороны. Гиперкалиемии способствуют почечная недостаточность, возраст старше 70 лет, диабет, обезвоживание, ацидоз, калийсберегающие диуретики и препараты калия; она даёт тяжёлые аритмии со смертельным исходом. Гипокалиемия ниже 3,4 ммоль/л типична для тиазидоподобных диуретиков и опасна у пожилых, при циррозе и сердечной недостаточности: усиливает токсичность сердечных гликозидов и провоцирует torsade de pointes. Первое определение делают на первой неделе.
- Гипотензия и почки. Подавление ренин-ангиотензин-альдостероновой системы даёт резкое падение давления и рост креатинина, особенно после первой дозы и в первые 2 недели — при малосолевой диете, длительном приёме диуретиков, стенозе почечной артерии или циррозе. При ишемической болезни сердца это грозит инфарктом или инсультом.
- Кровь и печень. Наблюдали нейтропению, агранулоцитоз, тромбоцитопению и анемию, поэтому при коллагенозах сосудов, приёме иммуносупрессантов, аллопуринола или прокаинамида контролируют лейкоциты, а пациента просят сообщать о боли в горле и лихорадке. Редко ингибиторы АПФ вызывали синдром с холестатической желтухой, переходящий в молниеносный некроз печени; при желтухе или росте ферментов лечение прекращают. Тиазидоподобные диуретики при болезни печени могут вызвать печёночную энцефалопатию.
- Прочее. Перед плановой операцией периндоприл отменяют за день. Сухой кашель упорный и проходит после отмены. Амлодипин при тяжёлой сердечной недостаточности требует осторожности: у пациентов III–IV класса по NYHA отёк лёгких возникал чаще, чем на плацебо. Тиазидоподобные диуретики снижают выведение кальция, и заметный его рост бывает связан с нераспознанным гиперпаратиреозом; при высокой мочевой кислоте растёт риск подагры.
Влияние на управление транспортом для комбинации не изучалось. Периндоприл и индапамид на эту способность не влияют, но индивидуальные реакции на снижение давления возможны. Амлодипин влияет слабо или умеренно: при головокружении или тошноте реакция может ухудшиться.
Лекарственные взаимодействия
Комбинация наследует взаимодействия всех трёх веществ. Самые серьёзные касаются калия, двойной блокады ренин-ангиотензиновой системы и интервала QT.
- Гиперкалиемию усиливают алискирен, соли и препараты калия, калийсберегающие диуретики, другие ингибиторы АПФ, сартаны, нестероидные противовоспалительные, гепарины и циклоспорин. Двойная блокада — ингибитор АПФ с сартаном или алискиреном — не рекомендуется: чаще возникают гипотензия, обморок, гиперкалиемия и ухудшение функции почек; с алискиреном при диабете или почечной недостаточности противопоказано.
- Литий: описаны преходящий рост концентрации и токсичность; сочетание не рекомендуется, при необходимости уровень контролируют.
- Из-за риска гипокалиемии индапамид осторожно сочетают с препаратами, вызывающими torsade de pointes: антиаритмиками классов IA и III, нейролептиками, цизапридом, внутривенным эритромицином, галофантрином, моксифлоксацином, метадоном. Гипокалиемию усиливают также внутривенный амфотерицин B, системные кортикостероиды и стимулирующие перистальтику слабительные.
- Амлодипин метаболизируется CYP3A4: индукторы (рифампицин, зверобой) снижают его концентрацию, а ингибиторы протеазы, азольные противогрибковые, макролиды, верапамил и дилтиазем повышают, особенно у пожилых. Грейпфрут может усилить снижение давления. Приём 10 мг амлодипина с 80 мг симвастатина повышал экспозицию симвастатина на 77%, поэтому его дозу ограничивают 20 мг в сутки.
- Нестероидные противовоспалительные ослабляют гипотензивный эффект и вредят почкам. Противодиабетические средства с ингибиторами АПФ могут усилить снижение глюкозы вплоть до гипогликемии в первые недели.
Дополнительно: баклофен, трициклические антидепрессанты и нитраты усиливают гипотензию, кортикостероиды её ослабляют; аллопуринол и цитостатики повышают риск лейкопении, глиптины — ангионевротического отёка, а метформин на фоне диуретиков грозит лактоацидозом.
Беременность и грудное вскармливание
В I триместре препарат не рекомендуется, во II и III и при кормлении грудью противопоказан. Эпидемиологические данные о тератогенности ингибиторов АПФ в I триместре не окончательны, но небольшое повышение риска исключить нельзя. Женщинам, планирующим беременность, назначают альтернативную гипотензивную терапию с установленным профилем безопасности; при выявлении беременности ингибитор АПФ отменяют немедленно.
Воздействие ингибитора АПФ во II и III триместрах токсично для плода — снижение функции почек, маловодие, задержка оссификации черепа — и для новорождённого: почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия. Тогда рекомендуют УЗИ почек и черепа, а ребёнка наблюдают. Длительное воздействие тиазидного средства в III триместре может уменьшить объём плазмы у матери и маточно-плацентарный кровоток с риском ишемии плаценты и задержки роста; описаны редкие случаи гипогликемии и тромбоцитопении у новорождённых. Индапамид проникает в молоко и может подавить его выработку; проникает ли амлодипин, неизвестно.
Побочные действия
Чаще всего при раздельном приёме трёх веществ сообщали о головокружении, головной боли, парестезиях, сонливости, сердцебиении, покраснении лица, гипотензии, кашле, расстройствах пищеварения, сыпи, судорогах мышц, отёке голеностопа и утомляемости.
| Система | Реакции |
|---|---|
| Кровь и обмен веществ | Эозинофилия, агранулоцитоз, апластическая и гемолитическая анемия, панцитопения, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения; гипо- и гипергликемия, гипонатриемия, гиперкальциемия, преходящая гиперкалиемия, потеря калия с гипокалиемией |
| Психика и нервная система | Бессонница, тревога, депрессия, спутанность; головокружение, головная боль, парестезии, сонливость, гипестезия, нарушение вкуса, тремор, обморок, периферическая нейропатия |
| Сердце и сосуды | Сердцебиение, тахикардия, стенокардия, аритмии, torsade de pointes с возможным смертельным исходом, инфаркт и инсульт — вероятно, вторичные к гипотензии у пациентов высокого риска; покраснение лица, гипотензия, васкулит |
| Дыхание и пищеварение | Кашель, одышка, бронхоспазм, ринит, эозинофильная пневмония; боль в животе, запор, диарея, диспепсия, тошнота, рвота, сухость во рту, разрастание дёсен, панкреатит; гепатит, желтуха |
| Кожа | Зуд, сыпь, крапивница, ангионевротический отёк, алопеция, пурпура, фотосенсибилизация, многоформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, обострение красной волчанки |
| Прочее | Судороги мышц, отёк голеностопа, боль в суставах, мышцах и спине; нарушения мочеиспускания, почечная недостаточность; нарушения эрекции, гинекомастия; астения, отёки, боль в груди; падения |
В анализах отмечали изменение массы тела, рост мочевины, креатинина, билирубина, печёночных ферментов, глюкозы и мочевой кислоты.
Передозировка
Данных о передозировке самой комбинации у людей нет. Для периндоприла с индапамидом наиболее вероятны гипотензия, иногда с тошнотой, рвотой, судорогами мышц, головокружением, сонливостью и олигурией, способной перейти в анурию из-за гиповолемии; возможны низкий натрий и калий.
Первое действие — удаление препарата промыванием желудка и активированным углём, затем восполнение водно-электролитных дефицитов под наблюдением. При значительной гипотензии пациента укладывают на спину с опущенной головой и вводят изотонический раствор хлорида натрия; периндоприлат выводится при диализе. Передозировка амлодипина даёт выраженное расширение периферических сосудов, рефлекторную тахикардию и длительное падение давления вплоть до смертельного шока; нужны поддержка кровообращения, контроль жидкости и диуреза, при отсутствии противопоказаний вазопрессор, а внутривенный глюконат кальция обращает блокаду кальциевых каналов. Диализ здесь бесполезен: амлодипин прочно связывается с белками.
Как получить рецепт на Triplixam онлайн
Triplixam отпускается по рецепту, и главная причина в самом показании: это заместительная терапия. Его назначают только тому, кто уже принимает те же три вещества в тех же дозах по отдельности и у кого давление на них контролируется. Начинать лечение гипертензии с этой таблетки инструкция запрещает, а чтобы изменить дозу, приходится возвращаться к отдельным компонентам.
Поэтому онлайн-консультация подходит для продолжения уже работающей схемы. В анкете указывают текущие дозы всех трёх веществ, длительность приёма, значения давления, функцию почек и печени, калий и креатинин, диабет, беременность и кормление, а также сопутствующие препараты — прежде всего калийсберегающие диуретики и препараты калия, алискирен, сартаны, литий, нестероидные противовоспалительные и симвастатин. Врач изучает данные и при достаточных основаниях выписывает электронный рецепт — он приходит кодом для аптеки Польши. Если дозы не совпадают с готовой комбинацией, лечение только начинается или есть противопоказания, в выписке откажут.
