Trioxal® - ulotka, cena, sposób stosowania i przeciwwskazania leku

Trioxal®: skład i postać farmaceutyczna

Trioxal® jest dostępny w postaci twardych kapsułek. Jedna kapsułka zawiera 100 mg itrakonazolu – leku przeciwgrzybiczego z grupy azoli.

Wszystkie schematy leczenia przedstawione poniżej oparte są na tym jednym dawkowaniu: dawka dobowa uzyskiwana jest przez odpowiednią liczbę kapsułek i częstość ich przyjmowania, a czas trwania kuracji zależy od rodzaju i lokalizacji zakażenia.

Jak działa Trioxal®

Badania in vitro wykazały, że itrakonazol zaburza syntezę ergosterolu w komórkach grzybów. Ergosterol jest składnikiem błony komórkowej grzybów o kluczowym znaczeniu dla życia komórki, dlatego zaburzenie jego syntezy w ostatecznym rozrachunku zapewnia działanie przeciwgrzybicze.

W stężeniach zazwyczaj nieprzekraczających 1 µg/ml itrakonazol hamuje wzrost wielu grzybów chorobotwórczych dla człowieka: dermatofitów z rodzajów Trichophyton i Microsporum, drożdżaków z rodzaju Candida, Cryptococcus neoformans, Malassezia, a także Aspergillus, Histoplasma, Blastomyces dermatitidis i Sporothrix schenckii. Najmniej wrażliwe spośród drożdżaków są Candida krusei, Candida glabrata i Candida tropicalis, a wzrost Zygomycetes, Fusarium, Scedosporium i Scopulariopsis nie jest hamowany przez lek. Oporność na azole rozwija się powoli i zwykle jest wynikiem kilku mutacji genetycznych.

Wskazania do stosowania

Trioxal® stosuje się w zakażeniach grzybiczych o różnej lokalizacji – od powierzchownych zmian skóry i błon śluzowych po układowe grzybice. W grzybicach układowych lek jest wskazany jedynie wówczas, gdy leczenie pierwszego rzutu okazało się nieskuteczne.

• kandydoza pochwy i sromu;
• grzybicze zakażenia skóry oraz łupież pstry;
• ciężki lub nawracający łojotokowe zapalenie skóry;
• kandydoza jamy ustnej oraz grzybicze zakażenie rogówki;
• grzybica paznokci wywołana przez dermatofity i (lub) drożdżaki;
• układowa aspergiloza i układowa kandydoza;
• kryptokokoza, w tym zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii kryptokokowej – u pacjentów z osłabioną odpornością oraz u wszystkich pacjentów z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego;
• histoplazmoza, blastomikoza, sporotrychoza, parakokcydioidomikoza oraz inne rzadkie układowe lub tropikalne zakażenia grzybicze.

Sposób podawania i dawkowanie

Kapsułki przyjmuje się doustnie, w całości, bez rozgryzania. Aby wchłanianie było maksymalne, należy je przyjmować bezpośrednio po posiłku. Czas trwania leczenia zależy od odpowiedzi pacjenta, przy czym efekt narasta powoli: wynik w zakażeniach skóry ocenia się po 2–4 tygodniach od zakończenia kuracji, a w przypadku zajęcia paznokci – po 6–9 miesiącach, gdyż itrakonazol jest usuwany ze skóry i paznokci wolniej niż z osocza krwi.

Zakażenie	Schemat dawkowania
Kandydoza pochwy i sromu	200 mg dwa razy na dobę przez 1 dzień lub 200 mg raz na dobę przez 3 dni
Grzybicze zakażenie skóry	200 mg raz na dobę przez 7 dni lub 100 mg raz na dobę przez 15 dni
Obszary ze zwiększonym rogowaceniem: podeszwy stóp i dłonie	200 mg dwa razy na dobę przez 7 dni lub 100 mg raz na dobę przez 30 dni
Łupież pstry	200 mg raz na dobę przez 7 dni
Łojotokowe zapalenie skóry, ciężkie lub nawracające	200 mg raz na dobę przez 7 dni
Kandydoza jamy ustnej	100 mg raz na dobę przez 15 dni
Grzybicze zapalenie rogówki	200 mg raz na dobę przez 21 dni
Grzybica paznokci (onychomikoza)	kuracje pulsowe: 200 mg dwa razy na dobę przez 1 tydzień z 3‑tygodniową przerwą; 2 cykle w przypadku paznokci rąk i 3 cykle w przypadku paznokci stóp; lub leczenie ciągłe: 200 mg raz na dobę przez 3 miesiące

W grzybicach układowych kuracje są znacznie dłuższe: na przykład w aspergilozie – 200 mg raz na dobę przez 2 do 5 miesięcy z możliwością zwiększenia dawki do 200 mg dwa razy na dobę w przypadku głębokich lub rozsianych zakażeń; w kryptokokowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych – 200 mg dwa razy na dobę od 2 miesięcy do roku; w sporotrychozie – 100 mg raz na dobę przez 3 miesiące. U pacjentów z osłabioną odpornością – z neutropenią, zakażeniem HIV w stadium AIDS lub po przeszczepieniu narządów – biodostępność itrakonazolu może być zmniejszona, co niekiedy wymaga podwojenia dawki. Dane dotyczące stosowania kapsułek u dzieci i u pacjentów w podeszłym wieku są ograniczone, dlatego w tych grupach lek stosuje się wyłącznie wtedy, gdy spodziewane korzyści wyraźnie przewyższają ryzyko; w przypadku zaburzeń czynności wątroby lub nerek konieczna jest ostrożność i ewentualna modyfikacja dawki.

Przeciwwskazania

Itrakonazol jest silnym inhibitorem izoenzymu CYP3A4 i glikoproteiny P, dlatego większość przeciwwskazań dotyczy skojarzeń lekowych: stężenie jednocześnie stosowanych preparatów może wzrosnąć do poziomu niebezpiecznego.

• nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą;
• leki metabolizowane przez CYP3A4 i mogące wydłużać odstęp QT: astemizol, beprydyl, cyzapryd, dofetylid, mizolastyna, pimozyd, chinidyna, sertindol, terfenadyna;
• inhibitory reduktazy HMG‑CoA metabolizowane przez CYP3A4: atorwastatyna, lowastatyna i symwastatyna;
• triazolam i doustna postać midazolamu;
• alkaloidy sporyszu: dihydroergotamina, ergometrina, ergotamina, metylometrergometrina;
• eletryptan, nisoldypina, a także dizopiramid lub halofantryna, jeżeli są stosowane w wskazaniach niezagrażających życiu;
• objawy niewydolności skurczowej lewej komory serca, w tym zastoinowa niewydolność serca obecnie lub w wywiadzie – z wyjątkiem leczenia zakażeń zagrażających życiu lub innych ciężkich zakażeń;
• ciąża, z wyjątkiem sytuacji zagrożenia życia, gdy spodziewana korzyść przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu.

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

Itrakonazol wykazuje ujemne działanie inotropowe, a podczas jego stosowania opisywano przypadki zastoinowej niewydolności serca, częściej przy dawce dobowej 400 mg. Dlatego u pacjentów z niewydolnością serca obecnie lub w wywiadzie lek stosuje się tylko wtedy, gdy spodziewana korzyść wyraźnie przewyższa ryzyko, biorąc pod uwagę ciężkość zakażenia, dawkę dobową oraz czynniki ryzyka – chorobę wieńcową, wady zastawkowe, ciężkie choroby płuc, niewydolność nerek i stany przebiegające z obrzękami. Pacjenta należy poinformować o możliwych objawach niewydolności serca, a w razie ich wystąpienia lek odstawić.

• bardzo rzadko obserwowano ciężką hepatotoksyczność, w tym ostrą niewydolność wątroby zakończoną zgonem, czasem już w pierwszym miesiącu leczenia;
• w przypadku wystąpienia utraty apetytu, nudności, wymiotów, uczucia zmęczenia, bólu brzucha lub ściemnienia moczu przyjmowanie leku należy natychmiast przerwać i ocenić czynność wątroby;
• w aktywnych chorobach wątroby, przy zwiększonej aktywności enzymów wątrobowych lub przebytym polekowym uszkodzeniu wątroby leku nie stosuje się, z wyjątkiem ciężkich i zagrażających życiu stanów;
• leczenie należy przerwać w przypadku wystąpienia objawów neuropatii, które można powiązać ze stosowaniem leku;
• opisywano przypadki przemijającej lub utrwalonej utraty słuchu, zwykle ustępującej po odstawieniu leku;
• przy zmniejszonej kwaśności soku żołądkowego wchłanianie leku jest gorsze: kapsułki zaleca się popijać kwaśnym napojem, np. klasyczną (niedietetyczną) colą;
• oporność Candida na flukonazol nie oznacza wrażliwości na itrakonazol, dlatego przed leczeniem układowej kandydozy konieczne jest oznaczenie wrażliwości drobnoustroju;
• ze względu na właściwości farmakokinetyczne lek nie jest zalecany do rozpoczynania leczenia układowych grzybic bezpośrednio zagrażających życiu.

Jedna twarda kapsułka zawiera 265,3 mg sacharozy w postaci granulek, dlatego leku nie należy stosować u pacjentów z rzadką, dziedziczną nietolerancją fruktozy, z zespołem złego wchłaniania glukozy‑galaktozy lub z niedoborem sacharazy‑izomaltazy. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów nie był badany, jednak w trakcie leczenia mogą wystąpić zawroty głowy, zaburzenia widzenia i pogorszenie słuchu, co należy uwzględnić podczas prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn.

Interakcje z innymi lekami

Itrakonazol jest metabolizowany głównie z udziałem CYP3A4 i sam jest silnym inhibitorem tego izoenzymu oraz glikoproteiny P. Wynikają stąd dwa kierunki interakcji: inne leki zmieniają stężenie itrakonazolu, a itrakonazol zwiększa stężenie wielu leków, nasilając i wydłużając zarówno ich działanie terapeutyczne, jak i działania niepożądane. Po zakończeniu leczenia stężenie itrakonazolu zmniejsza się do wartości prawie niewykrywalnych w ciągu 7–14 dni, a w marskości wątroby – jeszcze wolniej, dlatego ograniczenia obowiązują również przez pewien czas po odstawieniu leku.

• leki zmniejszające kwaśność soku żołądkowego – leki zobojętniające sok, antagoniści receptora H2, inhibitory pompy protonowej – pogarszają wchłanianie itrakonazolu; leki zobojętniające należy przyjmować najpóźniej na godzinę przed kapsułkami lub 2 godziny po nich;
• silne induktory CYP3A4 – ryfampicyna, ryfabutyna, izoniazyd, karbamazepina, fenobarbital, fenytoina, efawirenz, newirapina – znacznie zmniejszają skuteczność itrakonazolu i nie są zalecane;
• silni inhibitory CYP3A4 – klarytromycyna, erytromycyna, cyprofloksacyna, rytonawir, indynawir – zwiększają stężenie itrakonazolu; wymagane są ostrożność i monitorowanie;
• przeciwwskazane jednoczesne stosowanie: pimozyd, sertindol, lurazydon, doustny midazolam, triazolam, cyzapryd, iwabradyna, ranolazyna, eplerenon, irynotekan, halofantryna;
• również przeciwwskazane są lowastatyna i symwastatyna, natomiast atorwastatynę stosuje się ostrożnie;
• nie zaleca się jednoczesnego stosowania: tamsulosyny, fentanylu, rywaroksabanu, ewerolimusu, salmeterolu, wardenafilu, kolchicyny, dazatynibu i nilotynibu;
• z ostrożnością stosuje się: digoksynę, doustne antykoagulanty z grupy kumaryn, dabigatran, cyklosporynę, takrolimus, syrolimus, budezonid, flutykazon, metyloprednizolon, repaglinid;
• spośród blokerów kanału wapniowego przeciwwskazane są beprydyl, felodypina, lerkanidypina i nisoldypina; pozostałe pochodne dihydropirydyny oraz werapamil stosuje się ostrożnie, pamiętając o sumowaniu się ujemnego działania inotropowego.

Jednoczesne stosowanie z lekami wydłużającymi odstęp QT i metabolizowanymi przez CYP3A4 może prowadzić do komorowych tachyarytmii, w tym zagrażającej życiu arytmii typu torsade de pointes. Itrakonazol może natomiast zmniejszać stężenie meloksykamu. O wszystkich przyjmowanych lekach należy poinformować lekarza przed rozpoczęciem leczenia.

Ciąża i karmienie piersią

Leku nie należy stosować w czasie ciąży, z wyjątkiem sytuacji zagrożenia życia, gdy spodziewana korzyść dla matki przewyższa ryzyko uszkodzenia płodu. Badania na zwierzętach wykazały niekorzystny wpływ itrakonazolu na funkcję rozrodczą, a dane dotyczące stosowania w ciąży u ludzi są ograniczone. Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki wrodzonych wad rozwojowych – deformacji szkieletu, układu moczowo‑płciowego, układu sercowo‑naczyniowego oraz narządu wzroku – jednak nie ustalono związku przyczynowego z itrakonazolem. Dane epidemiologiczne dotyczące stosowania w pierwszym trymestrze ciąży nie wykazały zwiększenia ryzyka wad rozwojowych.

Kobiety w wieku rozrodczym przyjmujące lek powinny stosować skuteczną metodę antykoncepcji aż do wystąpienia pierwszej miesiączki po zakończeniu leczenia. Do mleka kobiecego przenika niewielka ilość itrakonazolu, dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy porównać spodziewane korzyści z ryzykiem dla dziecka; w razie wątpliwości zaleca się przerwanie karmienia piersią na czas terapii.

Działania niepożądane

Bezpieczeństwo stosowania kapsułek itrakonazolu oceniano u 8499 pacjentów w 107 badaniach klinicznych. U co najmniej 1% pacjentów obserwowano ból głowy, nudności i ból brzucha – są to najczęstsze działania niepożądane. U mniej niż 1% pacjentów rejestrowano wymienione poniżej reakcje.

• zapalenie błony śluzowej nosa, zapalenie zatok przynosowych, zakażenia górnych dróg oddechowych;
• leukopenia i reakcje nadwrażliwości;
• zaburzenia smaku, hipoestezja, parestezje, szumy uszne;
• zaparcia, biegunka, niestrawność, wzdęcia, wymioty;
• zaburzenia czynności wątroby i zwiększenie stężenia bilirubiny;
• świąd, wysypka, pokrzywka;
• wielomocz, obrzęki;
• zaburzenia erekcji i zaburzenia cyklu miesiączkowego.

Po wprowadzeniu leku do obrotu bardzo rzadko zgłaszano ciężką hepatotoksyczność, w tym kilka przypadków zgonu z powodu ostrej niewydolności wątroby, a także zastoinową niewydolność serca, reakcje anafilaktyczne, obrzęk naczynioruchowy, przemijającą lub utrwaloną utratę słuchu, zapalenie trzustki, zaburzenia widzenia oraz ciężkie reakcje skórne – zespół Stevensa‑Johnsona i toksyczną nekrolizę naskórka. U dzieci i młodzieży profil działań niepożądanych jest zasadniczo podobny jak u dorosłych, lecz występują one częściej; zwykle są to ból głowy, wymioty, ból brzucha i biegunka.

Przedawkowanie

Objawy przedawkowania zasadniczo pokrywają się z działaniami niepożądanymi obserwowanymi podczas zwykłego leczenia itrakonazolem. Nie istnieje swoista odtrutka.

W przypadku przedawkowania stosuje się leczenie podtrzymujące podstawowe czynności życiowe. Można rozważyć podanie węgla aktywowanego, jeśli uzna się to za zasadne. Usunięcie itrakonazolu za pomocą hemodializy jest niemożliwe.

Jak uzyskać receptę na Trioxal® online

Trioxal® jest wydawany na receptę: schemat dawkowania i czas trwania kuracji całkowicie zależą od rodzaju zakażenia, a lista leków niezgodnych z itrakonazolem jest wyjątkowo obszerna, dlatego decyzję o zastosowaniu podejmuje lekarz po ocenie rozpoznania, czynności wątroby i serca oraz całej terapii towarzyszącej.

Konsultacja online umożliwia omówienie objawów, wyników badań i stosowanych leków na odległość. W przypadku istnienia wskazań i braku przeciwwskazań lekarz wystawia e‑receptę, którą można zrealizować w wybranej aptece.