Symbicort®: skład i postać leku
Jedna dawka dostarczona, czyli ta, która opuszcza ustnik inhalatora, zawiera 160 µg budezonidu i 4,5 µg formoterolu fumaranu dwuwodnego. Odpowiada to dawce odmierzonej 200 µg budezonidu i 6 µg formoterolu fumaranu dwuwodnego.
Dwie liczby to nie pomyłka ani dwa różne leki. Dawka odmierzona pobierana jest z pojemnika, a dostarczona realnie dociera do ustnika. Lek ma postać aerozolu-zawiesiny, dlatego pojemnikiem przed każdym użyciem energicznie wstrząsa się przez co najmniej 5 sekund.
Jak działa Symbicort®
W leku połączono dwie substancje o różnych mechanizmach działania, które w sposób addycyjny zmniejszają liczbę zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Budezonid jest glikokortykosteroidem, który po podaniu wziewnym wykazuje zależne od dawki działanie przeciwzapalne w drogach oddechowych, co zmniejsza nasilenie objawów i liczbę zaostrzeń. Dokładny mechanizm przeciwzapalnego działania glikokortykosteroidów nie został poznany, ale przy podaniu wziewnym działania niepożądane są słabiej nasilone niż przy ogólnoustrojowym stosowaniu kortykosteroidów.
Formoterol jest selektywnym agonistą receptora β2-adrenergicznego, który po podaniu wziewnym powoduje szybki i długo utrzymujący się rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli u pacjentów z obturacją dróg oddechowych. Działanie rozszerzające oskrzela zależy od dawki, występuje w ciągu 1–3 minut po inhalacji i utrzymuje się co najmniej 12 godzin po pojedynczej dawce. Właśnie z tych 12 godzin wynika schemat po dwie inhalacje dwa razy na dobę.
Wskazania do stosowania
Lek jest wskazany do objawowego leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc u dorosłych pacjentów w wieku 18 lat i starszych. Wskazanie sformułowano wąsko: natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa poniżej 70% wartości należnej po podaniu leku rozszerzającego oskrzela oraz zaostrzenie choroby w wywiadzie pomimo systematycznej terapii lekami rozszerzającymi oskrzela.
Granice tego wskazania warto rozumieć dosłownie. Nie ma danych z badań klinicznych dotyczących stosowania leku u pacjentów, u których natężona objętość wydechowa przed podaniem leku rozszerzającego oskrzela przekraczała 50% wartości należnej, a po jego podaniu była niższa niż 70%. Dawka 160 µg i 4,5 µg nie ma istotnego zastosowania u dzieci w wieku 11 lat i młodszych ani u młodzieży w wieku 12–17 lat w objawowym leczeniu tej choroby.
Sposób stosowania i dawkowanie
Schemat jest prosty, natomiast technika inhalacji wymaga uwagi: od niej wprost zależy, czy substancja trafi do płuc, czy osiądzie w jamie ustnej.
| Zagadnienie | Co trzeba wiedzieć |
| Dorośli z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc | 2 inhalacje 2 razy na dobę |
| Pacjenci w podeszłym wieku | Nie ma specjalnych zaleceń dotyczących dawkowania |
| Zaburzenia czynności wątroby i nerek | Brak danych dotyczących stosowania; przy ciężkiej marskości wątroby może dojść do zwiększenia ekspozycji na obie substancje, ponieważ obie są metabolizowane głównie w wątrobie |
| Komora inhalacyjna | Zwykle zalecana, zwłaszcza tym, którzy mają trudności ze skoordynowaniem uruchomienia inhalatora z wdechem |
| Nowy inhalator, nieużywany dłużej niż tydzień lub upuszczony | Przygotować, wykonując dwa rozpylenia w powietrze |
| Po każdej inhalacji | Wypłukać usta wodą |
Kolejność czynności jest następująca: zdjąć pokrywę ustnika, trzymać inhalator pionowo, włożyć ustnik do ust i, wykonując powolny, głęboki wdech, mocno nacisnąć inhalator. Wdech kontynuuje się i wstrzymuje oddech na około 10 sekund lub dłużej, na ile to możliwe. Wykonanie wdechu w chwili wyzwolenia dawki zapewnia dotarcie substancji do płuc.
Przeciwwskazania
Przeciwwskazanie jest jedno: nadwrażliwość na substancje czynne lub na którykolwiek składnik pomocniczy.
Lista ograniczeń na tym się nie kończy — została przeniesiona do rozdziału ostrzeżeń, ponieważ chodzi o ostrożność, a nie o zakaz. Ostrożność konieczna jest przy nadczynności tarczycy, guzie chromochłonnym nadnerczy, cukrzycy, niewyrównanej hipokaliemii, kardiomiopatii przerostowej ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, podzastawkowym zwężeniu aorty nieznanego pochodzenia, ciężkim nadciśnieniu tętniczym, tętniaku i innych ciężkich chorobach układu sercowo-naczyniowego. Sam formoterol może powodować wydłużenie odstępu QTc. Przy czynnej lub utajonej gruźlicy płuc oraz przy grzybiczym lub wirusowym zakażeniu dróg oddechowych potrzebę stosowania wziewnych glikokortykosteroidów należy ponownie rozważyć.
Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności
Pacjent powinien zawsze mieć przy sobie inhalator do stosowania doraźnego: ten lek to terapia podtrzymująca, a nie środek do przerywania napadu. Dawkę podtrzymującą stosuje się zgodnie z zaleceniami nawet w okresach bez objawów, a leczenia nie należy przerywać bez nadzoru lekarza. Nagłe i postępujące pogorszenie kontroli choroby zagraża życiu i wymaga pilnego badania lekarskiego.
- Paradoksalny skurcz oskrzeli. Podobnie jak przy innych lekach wziewnych, bezpośrednio po dawce mogą nasilić się świsty oskrzelowe i duszność. W takim przypadku lek natychmiast się odstawia, ocenia stan pacjenta i w razie potrzeby wdraża leczenie alternatywne. Paradoksalny skurcz oskrzeli reaguje na szybko działające wziewne leki rozszerzające oskrzela i należy go leczyć natychmiast.
- Objawy ogólnoustrojowe. Mogą wystąpić przy każdym wziewnym kortykosteroidzie, zwłaszcza przy długotrwałym stosowaniu dużych dawek, ale prawdopodobieństwo jest znacznie mniejsze niż przy doustnych: zespół Cushinga, zahamowanie czynności nadnerczy, zahamowanie wzrostu u dzieci, zmniejszenie gęstości kości, zaćma i jaskra.
- Gęstość kości. Wpływ bierze się pod uwagę przede wszystkim przy długotrwałym stosowaniu dużych dawek i przy czynnikach ryzyka osteoporozy. Badania budezonidu u dzieci przy 400 µg na dobę i u dorosłych przy 800 µg nie wykazały znaczącego wpływu; nie ma danych o dawkach większych.
- Zmiana z ogólnoustrojowych steroidów. Wziewny budezonid zwykle zmniejsza zapotrzebowanie na steroidy doustne, ale zmniejszona rezerwa nadnerczowa utrzymuje się długo, dlatego czynność osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej kontroluje się regularnie.
- Ostry przełom nadnerczowy. W okresach stresu — przy ostrych infekcjach lub zabiegach chirurgicznych — rozważa się dodatkowe podanie kortykosteroidów ogólnoustrojowych. Nagłe zmniejszenie dawki steroidów może wywołać przełom: jadłowstręt, ból brzucha, utratę masy ciała, zmęczenie, nudności, wymioty, obniżony poziom świadomości, drgawki, niedociśnienie i hipoglikemię.
- Objawy przy zmianie leczenia. Przy zmianie terapii doustnej działanie ogólnoustrojowe steroidów słabnie, przez co mogą ujawnić się nieżyt nosa, wyprysk, ból mięśni i stawów; leczy się je objawowo.
- Kandydoza jamy ustnej. Aby zmniejszyć ryzyko zakażeń drożdżakowych jamy ustnej i gardła, po inhalacji zaleconej dawki płucze się usta wodą.
- Potas, glukoza i wzrok. Duże dawki agonistów receptorów β2 mogą wywołać ciężką hipokaliemię, a połączenie z pochodnymi ksantynowymi, steroidami lub lekami moczopędnymi nasila ten efekt. Przy cukrzycy rozważa się dodatkową kontrolę glikemii, a przy nieostrym widzeniu kieruje pacjenta do okulisty.
Interakcje z innymi lekami
Główna grupa interakcji wiąże się z izoenzymem CYP3A4, przez który metabolizowany jest budezonid. Silne inhibitory tego izoenzymu mogą znacznie zwiększać jego stężenie w osoczu i jednoczesnego stosowania należy unikać; jeśli nie jest to możliwe, przerwę między podaniem inhibitora a lekiem robi się jak najdłuższą.
| Lek lub grupa | Efekt |
| Ketokonazol 200 mg na dobę jednocześnie z budezonidem doustnie 3 mg | Stężenie budezonidu w osoczu zwiększa się około 6-krotnie |
| Ketokonazol po 12 godzinach od budezonidu | Wzrost stężenia średnio tylko 3-krotny — przerwa między podaniami zmniejsza efekt |
| Itrakonazol 200 mg na dobę z wziewnym budezonidem 1000 µg | Stężenie w osoczu zwiększa się średnio 4-krotnie |
| Inne silne inhibitory CYP3A4 | Worykonazol, pozakonazol, klarytromycyna, telitromycyna, nefazodon, inhibitory HIV-proteazy |
| Leki β-adrenolityczne, również w postaci kropli do oczu | Mogą osłabić lub całkowicie zahamować działanie formoterolu; połączenie dopuszczalne tylko przy bezwzględnych wskazaniach |
| Chinidyna, dizopiramid, prokainamid, pochodne fenotiazyny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne | Możliwe wydłużenie odstępu QTc |
Praktyczny wniosek jest prosty: przy przepisywaniu azolowego leku przeciwgrzybiczego lub antybiotyku makrolidowego o leczeniu wziewnym trzeba powiedzieć lekarzowi. Krople do oczu z lekiem β-adrenolitycznym stosowane przy jaskrze to również lek i o nich także należy poinformować.
Ciąża i karmienie piersią
Nie ma danych klinicznych dotyczących stosowania leku ani jednocześnie formoterolu i budezonidu u kobiet w ciąży. Dane z badania nad rozwojem zarodka i płodu przeprowadzonego na szczurach nie wykazały dodatkowego wpływu skojarzenia tych leków. Nie ma odpowiednich danych dotyczących stosowania formoterolu u kobiet w ciąży; w badaniach na zwierzętach formoterol powodował działania niepożądane przy bardzo dużej ekspozycji ogólnoustrojowej.
Dla budezonidu danych jest więcej: informacje o przebiegu ciąży u około 2000 kobiet stosujących go wziewnie wskazują na brak zwiększonego ryzyka działania teratogennego. W badaniach na zwierzętach glikokortykosteroidy powodowały wady rozwojowe, jednak dane te wydają się nie mieć znaczenia u ludzi, jeżeli budezonid podaje się w zalecanych dawkach.
Działania niepożądane
Ponieważ lek zawiera zarówno budezonid, jak i formoterol, możliwe są te same działania niepożądane, które obserwowano przy stosowaniu każdej z substancji osobno; jednoczesne podanie dwóch substancji nie zwiększa częstości działań niepożądanych. Najczęstsze reakcje są farmakologicznie przewidywalne i typowe dla agonistów receptorów β2-adrenergicznych — to drżenie i kołatanie serca. Są łagodne i zwykle ustępują po kilku dniach od rozpoczęcia leczenia.
Często występują kandydoza jamy ustnej i gardła, zapalenie płuc u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, ból głowy i drżenia mięśni. Niezbyt często obserwuje się agresję, nadpobudliwość psychoruchową, niepokój i zaburzenia snu. Rzadko opisywano reakcje nadwrażliwości — wyprysk, pokrzywkę, świąd, zapalenie skóry, obrzęk naczynioruchowy, reakcję anafilaktyczną — oraz hipokaliemię. Bardzo rzadko: zespół Cushinga, zahamowanie czynności nadnerczy, spowolnienie wzrostu, zmniejszenie gęstości kości, hiperglikemia, depresja i zmiany zachowania.
Przedawkowanie
Przedawkowanie formoterolu może prowadzić do objawów typowych dla agonistów receptorów β2-adrenergicznych: drżenia mięśni, bólu głowy, uczucia kołatania serca. Zgłaszano pojedyncze przypadki tachykardii, hiperglikemii, hipokaliemii, wydłużenia odstępu QTc, arytmii, nudności i wymiotów. Wskazane może być leczenie objawowe i podtrzymujące. Po podaniu 90 µg formoterolu w ciągu 3 godzin pacjentom z ostrym skurczem oskrzeli nie obserwowano problemów świadczących o zagrożeniu bezpieczeństwa.
Ostre przedawkowanie budezonidu, nawet przy nadmiernych dawkach, nie powinno stanowić problemu klinicznego. Natomiast długotrwałe stosowanie zbyt dużych dawek może wywołać ogólnoustrojowe działania glikokortykosteroidów — podwyższone stężenie tych hormonów we krwi i zahamowanie czynności nadnerczy. To zasadnicza różnica: jednorazowy nadmiarowy wdech i systematyczne przekraczanie dawki to zupełnie odmienne w skutkach sytuacje.
Jak uzyskać receptę na Symbicort® online
Wskazanie do leku wyznacza nie samopoczucie, lecz wynik spirometrii: natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa poniżej 70% wartości należnej po leku rozszerzającym oskrzela plus zaostrzenia w wywiadzie pomimo regularnego leczenia lekami rozszerzającymi oskrzela. Dlatego pierwszorazowe przepisanie na podstawie samej ankiety nie jest możliwe — potrzebne są rozpoznanie i wyniki badania czynności płuc.
Konsultacja online jest odpowiednia do kontynuacji zaleconego wcześniej leczenia. W ankiecie podaj rozpoznanie i kto je postawił, datę ostatniej spirometrii i jej wynik, od jak dawna stosujesz lek i w jakiej dawce oraz czy w tym czasie wystąpił okres zaostrzenia. Koniecznie napisz, czy masz osobny inhalator do stosowania doraźnego i jak często z niego korzystasz — częstsze jego użycie oznacza, że leczenie trzeba zweryfikować, a nie po prostu przedłużyć. Wymień choroby serca i naczyń, zaburzenia rytmu, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, choroby tarczycy, gruźlicę w wywiadzie, jaskrę i zaćmę, a także przyjmowane leki: azolowe leki przeciwgrzybicze, makrolidy, leki β-adrenolityczne również w kroplach do oczu, leki moczopędne i doustne kortykosteroidy. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę do apteki w Polsce.
