Symbicort®: состав и форма выпуска
Одна доставленная доза, то есть та, что выходит из мундштука ингалятора, содержит 160 мкг будесонида и 4,5 мкг формотерола фумарата дигидрата. Это соответствует отмеренной дозе 200 мкг будесонида и 6 мкг формотерола фумарата дигидрата.
Две цифры — не ошибка и не разные препараты. Отмеренная доза забирается из резервуара, а доставленная реально доходит до мундштука. Препарат представляет собой аэрозоль-суспензию, поэтому баллончик перед каждым применением энергично встряхивают не менее 5 секунд.
Как действует Symbicort®
В препарате объединены два вещества с разными механизмами действия, которые аддитивно уменьшают число обострений хронической обструктивной болезни лёгких. Будесонид — глюкокортикостероид, который при ингаляционном введении оказывает зависящее от дозы противовоспалительное действие в дыхательных путях, что снижает выраженность симптомов и число обострений. Точный механизм противовоспалительного действия глюкокортикостероидов не изучен, но при ингаляционном пути введения нежелательные эффекты выражены слабее, чем при системном приёме кортикостероидов.
Формотерол — избирательный агонист бета-2-адренорецепторов, который при ингаляционном введении вызывает быстрое и длительное расслабление гладких мышц бронхов у пациентов с обструкцией дыхательных путей. Бронхорасширяющее действие зависит от дозы, начинается в течение 1–3 минут после ингаляции и сохраняется не менее 12 часов после однократной дозы. Именно из этих 12 часов следует режим по две ингаляции дважды в сутки.
Показания к применению
Препарат показан для симптоматического лечения хронической обструктивной болезни лёгких у взрослых пациентов 18 лет и старше. Показание сформулировано узко: объём форсированного выдоха за первую секунду ниже 70% от должного значения после приёма бронхорасширяющего средства и обострения болезни в анамнезе, несмотря на систематическую терапию бронхорасширяющими препаратами.
Границы этого показания стоит понимать буквально. Данных клинических исследований о применении препарата у пациентов, у которых объём форсированного выдоха до приёма бронхорасширяющего средства превышал 50% от должного, а после приёма был ниже 70%, нет. Дозировка 160 мкг и 4,5 мкг не имеет существенного применения у детей 11 лет и младше и у подростков 12–17 лет при симптоматическом лечении этой болезни.
Способ применения и дозировка
Схема простая, а вот техника ингаляции требует внимания: от неё напрямую зависит, попадёт ли вещество в лёгкие или осядет в полости рта.
| Пункт | Что нужно знать |
| Взрослые при хронической обструктивной болезни лёгких | 2 ингаляции 2 раза в сутки |
| Пожилые пациенты | Особых рекомендаций по дозированию нет |
| Нарушения функции печени и почек | Данных о применении нет; при тяжёлом циррозе печени возможно повышение системного воздействия обоих веществ, поскольку оба метаболизируются преимущественно в печени |
| Спейсер | Обычно рекомендуется, особенно тем, кому трудно согласовать нажатие на ингалятор со вдохом |
| Новый ингалятор, не использовался больше недели или его роняли | Подготовить, сделав два распыления в воздух |
| После каждой ингаляции | Прополоскать рот водой |
Порядок действий такой: снять крышку мундштука, держать ингалятор вертикально, вложить мундштук в рот и, делая медленный глубокий вдох, сильно нажать на ингалятор. Вдох продолжают и задерживают дыхание примерно на 10 секунд или дольше, насколько возможно. Совпадение вдоха с моментом высвобождения дозы и обеспечивает попадание вещества в лёгкие.
Противопоказания
Противопоказание одно: повышенная чувствительность к действующим веществам или к любому вспомогательному компоненту.
Список ограничений на этом не заканчивается — он вынесен в раздел предостережений, потому что речь идёт об осторожности, а не о запрете. Осторожность нужна при гипертиреозе, феохромоцитоме, сахарном диабете, некорригированной гипокалиемии, гипертрофической кардиомиопатии с сужением выносящего тракта левого желудочка, подклапанном стенозе аорты неизвестного происхождения, тяжёлой артериальной гипертензии, аневризме и других тяжёлых болезнях сердца и сосудов. Сам формотерол способен удлинять интервал QTc. При активном или скрытом туберкулёзе лёгких, при грибковой или вирусной инфекции дыхательных путей необходимость в ингаляционных глюкокортикостероидах пересматривают.
Особые указания и меры предосторожности
Пациенту следует всегда иметь при себе ингалятор для неотложной помощи: этот препарат — поддерживающая терапия, а не средство для снятия приступа. Поддерживающую дозу принимают по назначению даже в периоды без симптомов, и прекращать лечение без наблюдения врача не рекомендуется. Внезапное и прогрессирующее ухудшение контроля болезни угрожает жизни и требует срочного осмотра врача.
- Парадоксальный бронхоспазм. Как и при других ингаляционных препаратах, сразу после дозы могут усилиться свистящие хрипы и одышка. В этом случае препарат немедленно отменяют, оценивают состояние пациента и при необходимости назначают альтернативное лечение. Парадоксальный бронхоспазм отвечает на быстродействующие ингаляционные бронхорасширяющие средства и лечится немедленно.
- Системные эффекты. Возможны при любых ингаляционных кортикостероидах, особенно при длительном применении больших доз, но вероятность значительно ниже, чем при пероральных: синдром Кушинга, угнетение функции надпочечников, замедление роста у детей, снижение плотности костей, катаракта и глаукома.
- Плотность костей. Влияние учитывают прежде всего при длительном приёме больших доз и факторах риска остеопороза. Исследования будесонида у детей при 400 мкг в сутки и у взрослых при 800 мкг значимого влияния не показали; данных о больших дозах нет.
- Переход с системных стероидов. Ингаляционный будесонид обычно уменьшает потребность в пероральных стероидах, но сниженный надпочечниковый резерв сохраняется долго, поэтому функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси контролируют регулярно.
- Острый надпочечниковый криз. В периоды стресса — при острых инфекциях или операциях — рассматривают дополнительное назначение системных кортикостероидов. Резкое снижение дозы стероидов способно спровоцировать криз: потерю аппетита, боль в животе, снижение массы тела, утомляемость, тошноту, рвоту, угнетение сознания, судороги, снижение давления и гипогликемию.
- Симптомы при переходе. При смене пероральной терапии системное действие стероидов ослабевает, из-за чего могут проявиться насморк, экзема, боль в мышцах и суставах; их лечат симптоматически.
- Кандидоз полости рта. Чтобы снизить риск дрожжевых инфекций полости рта и глотки, после ингаляции назначенной дозы рот полощут водой.
- Калий, глюкоза и зрение. Большие дозы бета-2-агонистов способны вызвать тяжёлую гипокалиемию, а сочетание с производными ксантина, стероидами или мочегонными усиливает этот эффект. При диабете рассматривают дополнительный контроль глюкозы, а при нечётком зрении направляют к офтальмологу.
Лекарственные взаимодействия
Главная группа взаимодействий связана с изоферментом CYP3A4, через который метаболизируется будесонид. Сильные ингибиторы этого изофермента способны значительно повышать его концентрацию в плазме, и совместного применения следует избегать; если это невозможно, промежуток между приёмом ингибитора и препаратом делают максимально длинным.
| Препарат или группа | Эффект |
| Кетоконазол 200 мг в сутки одновременно с будесонидом внутрь 3 мг | Концентрация будесонида в плазме возрастает примерно в 6 раз |
| Кетоконазол через 12 часов после будесонида | Рост концентрации в среднем только в 3 раза — промежуток между приёмами уменьшает эффект |
| Итраконазол 200 мг в сутки с ингаляционным будесонидом 1000 мкг | Концентрация в плазме возрастает в среднем в 4 раза |
| Другие сильные ингибиторы CYP3A4 | Вориконазол, позаконазол, кларитромицин, телитромицин, нефазодон, ингибиторы ВИЧ-протеазы |
| Бета-адреноблокаторы, в том числе в виде глазных капель | Могут ослабить или полностью подавить действие формотерола; сочетание допустимо только при абсолютных показаниях |
| Хинидин, дизопирамид, прокаинамид, производные фенотиазина, трициклические антидепрессанты | Возможно удлинение интервала QTc |
Практический вывод простой: при назначении азолового противогрибкового или макролидного антибиотика об ингаляционном лечении нужно сказать врачу. Глазные капли с бета-адреноблокаторами при глаукоме — тоже лекарство, и о них тоже нужно сообщить.
Беременность и грудное вскармливание
Клинических данных о применении препарата или одновременно формотерола и будесонида у беременных нет. Данные исследования развития зародыша и плода на крысах не выявили дополнительного влияния сочетания этих лекарств. Соответствующих данных о применении формотерола у беременных нет; в исследованиях на животных формотерол вызывал нежелательные эффекты при очень большом системном воздействии.
По будесониду данных больше: сведения о течении беременности примерно у 2000 женщин, применявших его ингаляционно, указывают на отсутствие повышенного риска тератогенного действия. В исследованиях на животных глюкокортикостероиды вызывали пороки развития, однако эти данные, по-видимому, не имеют значения для человека, если будесонид применяется в рекомендованных дозах.
Побочные действия
Поскольку препарат содержит и будесонид, и формотерол, возможны те же нежелательные реакции, которые наблюдались при применении каждого из веществ по отдельности; одновременное введение двух веществ частоту нежелательных реакций не увеличивает. Наиболее частые реакции фармакологически предсказуемы и типичны для агонистов бета-2-адренорецепторов — это дрожь и сердцебиение. Они лёгкие и обычно проходят через несколько дней после начала лечения.
Часто отмечаются кандидоз полости рта и глотки, пневмония у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких, головная боль и мышечная дрожь. Нечасто наблюдаются агрессия, психомоторная возбудимость, беспокойство и нарушения сна. Редко описаны реакции гиперчувствительности — экзема, крапивница, зуд, дерматит, ангионевротический отёк, анафилактическая реакция — и гипокалиемия. Очень редко: синдром Кушинга, угнетение функции надпочечников, замедление роста, снижение плотности костей, гипергликемия, депрессия и изменения поведения.
Передозировка
Передозировка формотерола может привести к типичным для агонистов бета-2-адренорецепторов проявлениям: мышечной дрожи, головной боли, ощущению сердцебиения. Сообщалось о единичных случаях тахикардии, гипергликемии, гипокалиемии, удлинения интервала QTc, аритмии, тошноты и рвоты. Может потребоваться симптоматическое и поддерживающее лечение. После введения 90 мкг формотерола в течение 3 часов пациентам с острым бронхоспазмом проблем, свидетельствующих об угрозе безопасности, не наблюдалось.
Острая передозировка будесонида, даже при чрезмерных дозах, клинической проблемы представлять не должна. А вот длительное применение слишком больших доз способно вызвать системные эффекты глюкокортикостероидов — повышение уровня этих гормонов в крови и угнетение функции надпочечников. Это принципиальное различие: разовый лишний вдох и систематическое превышение дозы — совершенно разные по последствиям ситуации.
Как получить рецепт на Symbicort® онлайн
Показание к препарату определяется не самочувствием, а результатом спирометрии: объём форсированного выдоха за первую секунду ниже 70% от должного после бронхолитика плюс обострения в анамнезе, несмотря на регулярное лечение бронхорасширяющими средствами. Поэтому первичное назначение по анкете невозможно — нужны диагноз и результаты исследования функции дыхания.
Онлайн-консультация подходит для продолжения назначенного лечения. В анкете укажите диагноз и кто его поставил, дату последней спирометрии и её результат, сколько времени вы применяете препарат и в какой дозе, а также был ли за это время период обострения. Обязательно сообщите, есть ли у вас отдельный ингалятор для неотложной помощи и как часто вы им пользуетесь — учащение его применения означает, что лечение нужно пересмотреть, а не просто продлить. Назовите болезни сердца и сосудов, нарушения ритма, артериальную гипертензию, диабет, болезни щитовидной железы, туберкулёз в анамнезе, глаукому и катаракту, а также принимаемые лекарства: азоловые противогрибковые, макролиды, бета-адреноблокаторы в том числе в глазных каплях, мочегонные и пероральные кортикостероиды. Врач изучает данные и при достаточных основаниях выписывает электронный рецепт для аптеки в Польше.
