Siofor® 1000: skład i postać
Jedna tabletka powlekana zawiera 500 mg, 850 mg lub 1000 mg chlorowodorku metforminy. Nazwy Siofor 500, 850 i 1000 oznaczają właśnie te moce.
Moc decyduje nie tylko o ilości substancji, ale i o zakresie wskazań. Przy 500 i 850 mg w charakterystyce osobno zapisano zapobieganie cukrzycy typu 2 u osób ze stanem przedcukrzycowym, a przy 1000 mg takiego punktu nie ma — tam sformułowanie sprowadza się do leczenia już rozpoznanej cukrzycy. Tę różnicę warto mieć na uwadze, porównując opakowania.
Jak działa Siofor® 1000
Metformina ma trzy mechanizmy działające jednocześnie. Pierwszy to obniżanie wątrobowej produkcji glukozy przez hamowanie glukoneogenezy i glikogenolizy. Drugi to zwiększenie wrażliwości na insulinę w mięśniach, dzięki czemu poprawiają się obwodowy wychwyt i zużycie glukozy. Trzeci to opóźnienie jelitowego wchłaniania glukozy.
Do tego dochodzą dwa efekty komórkowe. Metformina pobudza wewnątrzkomórkową syntezę glikogenu, działając na syntazę glikogenu, i zwiększa zdolność transportu wszystkich znanych dziś błonowych transporterów glukozy z rodziny GLUT. Żaden z tych mechanizmów nie wiąże się z pobudzaniem wydzielania insuliny — stąd praktyczny wniosek: sama monoterapia metforminą nie wywołuje hipoglikemii.
Wskazania do stosowania
Wspólne dla wszystkich mocy wskazanie to leczenie cukrzycy typu 2, zwłaszcza u pacjentów z nadwagą, gdy ściśle przestrzeganą dietą i ćwiczeniami nie da się uzyskać właściwego stężenia glukozy we krwi. U dorosłych lek stosuje się w monoterapii albo w skojarzeniu z innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub z insuliną, u dzieci powyżej 10 lat i młodzieży — w monoterapii lub razem z insuliną.
Dla mocy 500 i 850 mg dodano jeszcze jedno wskazanie: zapobieganie cukrzycy typu 2 u pacjentów ze stanem przedcukrzycowym. Osobno odnotowano, że u dorosłych z cukrzycą typu 2 i nadwagą, leczonych metforminą jako lekiem pierwszego rzutu po niepowodzeniu diety, wykazano zmniejszenie powikłań cukrzycy. W trakcie leczenia diety i wysiłku fizycznego się nie odstawia — lek je uzupełnia, a nie zastępuje.
Sposób stosowania i dawkowanie
Zwykła dawka początkowa dla dorosłych to jedna tabletka 2–3 razy na dobę w czasie lub po posiłku. Po 10–15 dniach dawkę koryguje się na podstawie pomiaru glukozy we krwi; powolne zwiększanie poprawia tolerancję ze strony przewodu pokarmowego. Maksimum dla dorosłych to 3 g chlorowodorku metforminy na dobę w trzech dawkach. Przy zmianie z innego leku przeciwcukrzycowego odstawia się go i zaczyna metforminę od zwykłej dawki początkowej. W skojarzeniu z insuliną metforminę podaje się w tej samej dawce początkowej, a dawkę insuliny dobiera według glikemii. W stanie przedcukrzycowym zwykle stosuje się jedną tabletkę dwa razy na dobę w czasie lub po posiłku, a konieczność dalszego leczenia lekarz ocenia na podstawie regularnych badań i czynników ryzyka. U dzieci powyżej 10 lat i młodzieży zaczyna się od 500 lub 850 mg raz na dobę, po 10–15 dniach koryguje dawkę, a maksimum dla tej grupy to 2 g na dobę w 2–3 dawkach.
| GFR, ml/min | Maksymalna dawka dobowa i warunki |
|---|---|
| 60–89 | 3000 mg w 2–3 dawkach. Przy pogarszającej się czynności nerek można rozważyć zmniejszenie dawki |
| 45–59 | 2000 mg w 2–3 dawkach. Przed rozpoczęciem leczenia analizuje się czynniki zwiększające ryzyko kwasicy mleczanowej; dawka początkowa nie przekracza połowy maksymalnej |
| 30–44 | 1000 mg w 2–3 dawkach, na tych samych warunkach |
| Poniżej 30 | Metformina jest przeciwwskazana |
Wartość przesączania kłębuszkowego oznacza się przed rozpoczęciem leczenia, a następnie nie rzadziej niż raz w roku, natomiast przy zwiększonym ryzyku dalszego pogorszenia czynności nerek i u osób starszych — co 3–6 miesięcy.
Przeciwwskazania
Niemal cała lista opiera się na jednej logice: to stany, w których metformina się kumuluje albo tkankom brakuje tlenu, czyli rośnie ryzyko kwasicy mleczanowej.
- Nadwrażliwość na metforminę lub którąkolwiek substancję pomocniczą.
- Każdy rodzaj ostrej kwasicy metabolicznej — mleczanowej lub cukrzycowej ketonowej — oraz cukrzycowy stan przedśpiączkowy.
- Ciężka niewydolność nerek z przesączaniem kłębuszkowym poniżej 30 ml/min.
- Każdy stan mogący zaburzyć czynność nerek: odwodnienie, ciężkie zakażenie, wstrząs.
- Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod.
- Ostre i przewlekłe choroby powodujące hipoksję tkanek: niewydolność serca lub oddechowa, niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego, wstrząs.
- Niewydolność wątroby, ostre zatrucie alkoholem, alkoholizm.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Głównym tematem tej części jest kwasica mleczanowa: bardzo rzadkie, ale ciężkie powikłanie metaboliczne, występujące najczęściej przy ostrym pogorszeniu czynności nerek, chorobach serca i płuc lub w posocznicy. Przy nagłym pogorszeniu pracy nerek metformina się kumuluje i ryzyko rośnie. Pacjent i jego bliscy powinni znać objawy: duszność kwasicza, ból brzucha, kurcze mięśni, astenia i hipotermia, po której następuje śpiączka. Przy takich objawach lek się odstawia i natychmiast szuka pomocy medycznej. Laboratoryjnie kwasicę potwierdza obniżenie pH krwi poniżej 7,35, wzrost stężenia mleczanów w osoczu powyżej 5 mmol/l oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów.
- Kiedy przerwać przyjmowanie. Przy odwodnieniu — ciężkiej biegunce lub wymiotach, gorączce, zmniejszonej podaży płynów — lek tymczasowo się odstawia i zgłasza do lekarza. Przyjmowanie przerywa się przed podaniem kontrastu z jodem i nie wznawia przez co najmniej 48 godzin, dopóki ponownie nie oceni się czynności nerek i nie potwierdzi jej stabilności. Ta sama zasada dotyczy operacji w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym: lek odstawia się bezpośrednio przed zabiegiem i wraca do niego nie wcześniej niż 48 godzin po operacji albo po wznowieniu odżywiania doustnego.
- Pozostałe czynniki ryzyka. Nadmierne spożycie alkoholu, niewydolność wątroby, źle kontrolowana cukrzyca, ketoza, długotrwałe głodzenie, wszelkie stany z niedoborem tlenu oraz jednoczesne przyjmowanie leków mogących wywołać kwasicę mleczanową.
- Nerki pod obserwacją. Metformina jest wydalana przez nerki, dlatego przesączanie sprawdza się przed leczeniem i regularnie potem: nie rzadziej niż raz w roku przy prawidłowej czynności, 2–4 razy w roku przy klirensie na dolnej granicy normy i u osób starszych — u nich zaburzenia czynności nerek są częste i bezobjawowe. Szczególna ostrożność jest potrzebna przy rozpoczynaniu leczenia hipotensyjnego, moczopędnego lub NLPZ.
- Dzieci. Przed rozpoczęciem leczenia trzeba potwierdzić właśnie cukrzycę typu 2. Roczne badania kontrolowane nie wykazały wpływu na wzrastanie i dojrzewanie, ale brak danych długoterminowych, dlatego te parametry obserwuje się uważnie, zwłaszcza u dzieci przed okresem dojrzewania. Do badań włączono tylko 15 dzieci w wieku 10–12 lat i choć wyniki nie różniły się od starszych, w tym wieku zaleca się szczególną ostrożność.
Diety się nie odstawia: wszyscy pacjenci nadal równomiernie rozkładają węglowodany w ciągu dnia, a przy nadwadze przestrzegają ograniczenia kalorii. Rutynowe badania laboratoryjne w kontroli cukrzycy wykonuje się regularnie. Na zdolność prowadzenia pojazdów metformina sama w sobie nie wpływa, bo nie wywołuje hipoglikemii, ale w skojarzeniu z pochodnymi sulfonylomocznika, meglitynidami lub insuliną takie ryzyko się pojawia i pacjenta się o tym uprzedza.
Interakcje z innymi lekami
Interakcje dzielą się na dwie grupy: te po prostu niezalecane i te wymagające środków ostrożności.
- Niezalecane. Alkohol: zatrucie nim zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej, zwłaszcza przy głodzeniu, niedożywieniu i zaburzeniach czynności wątroby, dlatego warto unikać zarówno alkoholu, jak i leków go zawierających. Środki kontrastowe z jodem podane donaczyniowo mogą wywołać niewydolność nerek z kumulacją metforminy — zasadę 48 godzin opisano wyżej.
- Wymagające środków ostrożności. Leki mogące pogorszyć czynność nerek — NLPZ, w tym selektywne inhibitory COX-2, inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II i leki moczopędne, szczególnie pętlowe: przy ich stosowaniu razem z metforminą czynność nerek trzeba dokładnie monitorować. Leki o własnym działaniu hiperglikemizującym — glikokortykosteroidy ogólne i miejscowe, sympatykomimetyki — mogą wymagać częstszego oznaczania glukozy, zwłaszcza na początku, oraz korekty dawki metforminy zarówno w trakcie takiego leczenia, jak i po jego zakończeniu.
- Transporter OCT2. Leki wydalane na drodze wydzielania kanalikowego w postaci kationów zwiększają stężenie metforminy. Ranolazyna w dawce 500 i 1000 mg dwa razy na dobę zwiększała ekspozycję na metforminę w osoczu odpowiednio 1,4- i 1,8-krotnie. Cymetydyna po 400 mg dwa razy na dobę zwiększała AUC metforminy o 50%, a stężenie maksymalne o 81%. Przy takich połączeniach rozważa się ściślejsze monitorowanie glikemii, korektę dawki w zalecanym zakresie albo zmianę metody leczenia cukrzycy.
Ciąża i karmienie piersią
Niekontrolowana cukrzyca w ciąży — ciężarnych lub stała — sama w sobie zwiększa ryzyko wad wrodzonych i umieralności okołoporodowej. Ograniczone dane o metforminie u ciężarnych nie wskazują na wzrost ryzyka wad, a badania na zwierzętach nie wykazały szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, rozwój zarodka i płodu, poród ani rozwój postnatalny. Mimo to przy planowaniu ciąży i w jej trakcie zaleca się leczyć cukrzycę nie metforminą, lecz insuliną: pozwala ona utrzymać glukozę możliwie blisko normy i tym samym zmniejszyć ryzyko wad związanych z nieprawidłową glikemią.
Metformina przenika do mleka kobiecego. U noworodków i niemowląt karmionych przez leczone matki nie obserwowano działań niepożądanych, ale danych jest niewiele, dlatego karmienie piersią w trakcie leczenia nie jest zalecane. Decyzję o przerwaniu karmienia podejmuje się po rozważeniu korzyści z karmienia i potencjalnego ryzyka dla dziecka.
Działania niepożądane
Profil działań niepożądanych metforminy jest wąski i niemal w całości mieści się w dwóch tematach: dolegliwości żołądkowo-jelitowe na początku leczenia oraz bardzo rzadkie, ale poważne powikłania metaboliczne.
| Częstość | Reakcje |
|---|---|
| Bardzo często | Zaburzenia przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha, utrata apetytu. Występują najczęściej na początku leczenia i w większości przypadków ustępują samoistnie |
| Często | Zaburzenia smaku |
| Bardzo rzadko | Kwasica mleczanowa — 0,03 przypadku na 1000 pacjentolat; zmniejszenie wchłaniania witaminy B12 ze spadkiem jej stężenia w surowicy przy długim stosowaniu, co warto brać pod uwagę jako możliwą przyczynę niedokrwistości megaloblastycznej; pojedyncze przypadki nieprawidłowych prób wątrobowych lub zapalenia wątroby, ustępujące po odstawieniu; reakcje skórne — rumień, świąd, pokrzywka |
Dolegliwości żołądkowo-jelitowe są w dużej mierze do opanowania. Aby im zapobiec, lek przyjmuje się w 2–3 dawkach na dobę w czasie lub po posiłku, a dawkę zwiększa powoli. Dane z publikacji, obserwacji po wprowadzeniu leku na rynek i badań kontrolowanych u dzieci w wieku 10–16 lat leczonych przez rok wskazują na taki sam charakter i nasilenie działań niepożądanych jak u dorosłych.
Przedawkowanie
Metformina nie wywołuje hipoglikemii nawet w bardzo dużych ilościach: przy dawkach do 85 g jej nie obserwowano. Niebezpieczeństwo leży gdzie indziej — w takich przypadkach rozwijała się kwasica mleczanowa. Znaczne przedawkowanie lub współistniejące czynniki ryzyka mogą do niej doprowadzić.
Kwasica mleczanowa to ostry stan zagrożenia życia, leczony w warunkach szpitalnych. Najskuteczniejszym sposobem usunięcia zarówno mleczanów, jak i metforminy jest hemodializa. Właśnie dlatego przy podejrzeniu kwasicy mleczanowej liczy się nie postawa wyczekująca, lecz natychmiastowa hospitalizacja.
Jak uzyskać receptę na Siofor® 1000 online
Metformina to lek do długotrwałego stosowania, a recepta na niego potrzebna jest regularnie. Konsultacja online dobrze pasuje właśnie do takiej sytuacji: rozpoznanie postawione, dawka dobrana, potrzebna kolejna recepta. Pierwsze przepisanie zakłada potwierdzone rozpoznanie i wyjściową ocenę czynności nerek, dlatego rozpoczęcie leczenia przez ankietę nie jest możliwe.
W ankiecie podaje się typ cukrzycy albo stan przedcukrzycowy, obecną dawkę i częstość przyjmowania, czas leczenia oraz świeże wyniki: hemoglobinę glikowaną, glukozę na czczo, kreatyninę i wyliczone przesączanie kłębuszkowe. Koniecznie trzeba zgłosić choroby nerek i wątroby, niewydolność serca i oddechową, planowane operacje i badania z kontrastem, ciążę lub jej planowanie, a także leki towarzyszące — przede wszystkim moczopędne, inhibitory ACE, sartany, NLPZ, glikokortykosteroidy, cymetydynę i ranolazynę. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę do apteki w Polsce.
