Sandostatin®: skład i postać leku
Jedna ampułka po 1 ml zawiera 50 µg lub 100 µg oktreotydu w postaci octanu oktreotydu. Lek można podawać bezpośrednio podskórnie albo, po rozcieńczeniu, we wlewie dożylnym.
Dwie moce są potrzebne nie do dwóch różnych chorób, lecz dla precyzji: dawki dobowe w różnych wskazaniach różnią się dziesiątki razy — od 0,05 mg podskórnie do 1,5 mg na dobę — i składa się je z tych samych ampułek.
Jak działa Sandostatin®
Oktreotyd to syntetyczny oktapeptyd, pochodna naturalnej somatostatyny, o podobnych właściwościach farmakologicznych, ale znacząco dłuższym okresie działania. Hamuje patologicznie zwiększone wydzielanie hormonu wzrostu oraz peptydów i serotoniny uwalnianych przez wewnątrzwydzielniczy układ żołądkowo-jelitowo-trzustkowy.
U zwierząt oktreotyd silniej niż somatostatyna hamuje uwalnianie hormonu wzrostu, glukagonu i insuliny, wykazując większą selektywność wobec hormonu wzrostu i glukagonu. Właśnie ta nierównomierność ma znaczenie praktyczne: hamowanie insuliny jest słabsze i krótsze niż hamowanie hormonu wzrostu i glukagonu, i z tego wynikają wszystkie ostrzeżenia dotyczące stężenia glukozy.
Wskazania do stosowania
Pierwsze wskazanie to akromegalia: leczenie objawowe i zmniejszanie stężenia hormonu wzrostu oraz insulinopodobnego czynnika wzrostu w osoczu u pacjentów, u których leczenie chirurgiczne lub radioterapia okazały się niewystarczające. Lek jest zalecany także wtedy, gdy operacja jest przeciwwskazana, gdy pacjent odmawia jej poddania się albo jest w okresie przejściowym, przed wystąpieniem pełnych efektów radioterapii.
Pozostałe wskazania są różnorodne. To łagodzenie objawów spowodowanych hormonalnie czynnymi guzami żołądka, jelit i trzustki, na przykład rakowiakami z cechami zespołu rakowiaka — lek nie jest przy tym lekiem przeciwnowotworowym i nie powoduje wyleczenia. Dalej zapobieganie powikłaniom po operacjach trzustki. Następnie nagłe postępowanie w celu zahamowania krwawienia lub zapobiegania nawrotom krwawień z żylaków przełyku w przebiegu marskości wątroby, w połączeniu ze specyficznym leczeniem, takim jak endoskopowa skleroterapia. I wreszcie leczenie gruczolaków przysadki wydzielających TSH — gdy nie doszło do normalizacji wydzielania po operacji lub radioterapii, gdy leczenie chirurgiczne nie jest odpowiednie albo dopóki radioterapia nie osiągnie skuteczności.
Sposób stosowania i dawkowanie
Każde wskazanie ma własny schemat i, co ważniejsze, własny termin oceny efektu. Dawki dobiera się według wyników badań i tolerancji.
| Wskazanie | Dawka i zasada przerwania |
| Akromegalia | Dawka początkowa 0,05–0,1 mg podskórnie co 8–12 godzin; dawkowanie ustala się według comiesięcznych oznaczeń, z wartościami docelowymi hormonu wzrostu poniżej 2,5 ng/ml i insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 w zakresie fizjologicznym. U większości optymalna dawka dobowa to 0,3 mg, maksymalnie 1,5 mg; przy ustalonej dawce badania powtarza się co 6 miesięcy. Jeśli w ciągu 3 miesięcy nie udaje się uzyskać istotnego zmniejszenia hormonu wzrostu i poprawy klinicznej, leczenie się przerywa |
| Hormonalnie czynne guzy żołądka, jelit i trzustki | Dawka początkowa 0,05 mg podskórnie raz lub dwa razy na dobę, następnie stopniowo do 0,1–0,2 mg trzy razy na dobę; przy rakowiakach kieruje się wydalaniem kwasu 5-hydroksyindolooctowego z moczem. Jeśli w ciągu tygodnia na maksymalnej tolerowanej dawce nie ma odpowiedzi, leczenie się przerywa |
| Powikłania po operacjach trzustki | 0,1 mg trzy razy na dobę podskórnie przez 7 kolejnych dni, rozpoczynając w dniu operacji przynajmniej na 1 godzinę przed laparotomią |
| Krwawienie z żylaków żołądkowo-przełykowych | 25 µg na godzinę przez 5 dni w ciągłym wlewie dożylnym; lek można rozcieńczać roztworem soli fizjologicznej. Dawki do 50 µg na godzinę były dobrze tolerowane |
| Gruczolaki przysadki wydzielające TSH | Zwykle 100 µg trzy razy na dobę podskórnie; dawkę dostosowuje się według wydzielania TSH i hormonów tarczycy. Ocena skuteczności wymaga leczenia przez co najmniej 5 dni |
| Grupy szczególne | U osób starszych brak danych o gorszej tolerancji lub innych dawkach; doświadczenie u dzieci jest ograniczone. Przy marskości wątroby okres półtrwania może się wydłużać i dawkę podtrzymującą się dostosowuje. Przy zaburzeniach czynności nerek dostosowanie nie jest konieczne |
Warto zwrócić uwagę na różne terminy oceny: trzy miesiące przy akromegalii, tydzień przy rakowiakach i co najmniej pięć dni przy gruczolakach wydzielających TSH. To nie formalność, lecz sposób, by nie kontynuować bezużytecznego leczenia: jeśli w wyznaczonym czasie odpowiedzi nie ma, lek się odstawia.
Przeciwwskazania
Przeciwwskazanie jest jedno: nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą.
Tak krótka lista nie oznacza, że lek jest prosty w stosowaniu. Wszystkie istotne ograniczenia przeniesiono do rozdziału ostrzeżeń i wymagają one nie jednorazowej decyzji, lecz regularnego nadzoru: nad glikemią, czynnością tarczycy i wątroby, stanem pęcherzyka żółciowego oraz — przy akromegalii — nad wielkością samego guza przysadki.
Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności
Guzy przysadki wydzielające hormon wzrostu mogą się czasem rozrastać i powodować poważne powikłania, na przykład ubytki w polu widzenia, dlatego każdego pacjenta dokładnie się obserwuje; przy cechach rozrostu guza rozważa się inne metody leczenia. Osobno zaznaczono, że zmniejszenie hormonu wzrostu i normalizacja insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 u pacjentek z akromegalią mogą przywrócić płodność — kobiety w wieku rozrodczym informuje się o potrzebie odpowiedniej antykoncepcji w trakcie leczenia.
- Pęcherzyk żółciowy. Oktreotyd hamuje wydzielanie cholecystokininy, przez co zmniejsza się kurczliwość pęcherzyka i rośnie ryzyko osiadania błotka żółciowego oraz kamieni. Częstość tworzenia się kamieni w czasie leczenia ocenia się na 15–30% wobec 5–20% w populacji ogólnej, dlatego badanie ultrasonograficzne wykonuje się przed rozpoczęciem leczenia i następnie co 6–12 miesięcy. Kamica przebiega zwykle bezobjawowo; objawową leczy się rozpuszczaniem kamieni kwasami żółciowymi albo chirurgicznie.
- Glukoza. Z powodu hamowania hormonu wzrostu, glukagonu i insuliny lek wpływa na regulację stężenia glukozy. Możliwa jest upośledzona poposiłkowa tolerancja glukozy, a przy długotrwałym leczeniu przetrwała hiperglikemia; zgłaszano też przypadki hipoglikemii. U pacjentów bez cukrzycy i z cukrzycą typu 2 z częściowo zachowanymi rezerwami insuliny lek może zwiększać poposiłkowe stężenie glukozy, dlatego monitoruje się je wraz z leczeniem przeciwcukrzycowym.
- Insulinoma i cukrzyca typu 1. Przy insulinoma oktreotyd może nasilać i przedłużać hipoglikemię — silniej niż insulinę hamuje hormon wzrostu i glukagon, a jego działanie na insulinę jest krótsze. Takich pacjentów kontroluje się starannie, zwłaszcza na początku leczenia i po każdej zmianie dawki; znacznym wahaniom glikemii zapobiega częstsze podawanie mniejszych dawek. Przy współistniejącej cukrzycy typu 1 zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszyć.
- Serce i badania. Często obserwowano bradykardię, przez co konieczne bywa dostosowanie dawek leków β-adrenolitycznych, antagonistów kanałów wapniowych i leków utrzymujących równowagę wodno-elektrolitową. Przy długotrwałym leczeniu kontroluje się czynność tarczycy, a u wszystkich leczonych oktreotydem — czynność wątroby.
- Nagła utrata skuteczności. W leczeniu hormonalnie czynnych guzów żołądkowo-jelitowo-trzustkowych rzadko możliwe są nagły zanik skuteczności i szybki nawrót ciężkich objawów choroby. Po przerwaniu leczenia objawy również mogą się nasilić lub powrócić.
Osobno omówiono miejsce wstrzyknięcia. W 52-tygodniowym badaniu toksyczności u szczurów tworzenie się mięsaków w miejscu podskórnego wstrzyknięcia obserwowano tylko po największej dawce — około 8-krotnie większej od maksymalnej dla człowieka. W takim samym badaniu u psów nie było zmian hiperplastycznych ani nowotworowych w miejscu podania, a u pacjentów leczonych przez okres do 15 lat nie odnotowano guzów w miejscu wstrzyknięcia.
Interakcje z innymi lekami
Część interakcji wiąże się nie z farmakokinetyką, lecz z samym działaniem leku: może być konieczne dostosowanie dawek leków β-adrenolitycznych, antagonistów kanałów wapniowych, leków utrzymujących równowagę wodno-elektrolitową, a także insuliny i leków przeciwcukrzycowych.
Interakcje farmakokinetyczne są następujące: lek zmniejsza jelitowe wchłanianie cyklosporyny i opóźnia wchłanianie cymetydyny, a jednoczesne podanie z bromokryptyną zwiększa jej biodostępność. Ponadto ograniczone opublikowane dane wskazują, że analogi somatostatyny mogą spowalniać metabolizm związków rozkładanych przez enzymy cytochromu P450 — być może przez zmniejszone wydzielanie hormonu wzrostu. Ponieważ takiego działania oktreotydu nie można wykluczyć, inne leki metabolizowane głównie przez CYP3A4 i mające wąski przedział terapeutyczny, na przykład chinidynę i terfenadynę, stosuje się ostrożnie.
Ciąża i karmienie piersią
Danych o stosowaniu oktreotydu u kobiet w ciąży jest niewiele — mniej niż 300 kobiet, przy czym w około jednej trzeciej przypadków skutki dla ciąży nie są znane. Większość zgłoszeń otrzymano po wprowadzeniu leku do obrotu, a ponad połowa ciężarnych to pacjentki z akromegalią. Większość kobiet stosowała oktreotyd w I trymestrze w dawkach 100–1200 µg na dobę podskórnie albo 10–40 mg miesięcznie postaci o przedłużonym uwalnianiu. Wady wrodzone zgłoszono w około 4% ciąż o znanym wyniku, przy czym nie podejrzewano związku przyczynowego z oktreotydem. Badania na zwierzętach nie wykazały toksycznego wpływu na reprodukcję. W ramach środków ostrożności należy unikać stosowania leku w ciąży.
Nie wiadomo, czy oktreotyd przenika do mleka ludzkiego; badania na zwierzętach wykazały przenikanie do mleka karmiących. Podczas leczenia nie należy karmić piersią. Nie wiadomo, czy oktreotyd wpływa na płodność ludzi. U męskiego potomstwa samic leczonych w okresie ciąży i laktacji stwierdzono późne zstąpienie jąder, jednak oktreotyd nie zaburzał płodności u szczurów obu płci po dawkach do 1 mg/kg masy ciała na dobę.
Działania niepożądane
Najczęściej działania niepożądane dotyczą żołądka i jelit, układu nerwowego, wątroby i dróg żółciowych oraz metabolizmu i odżywiania. W badaniach klinicznych najczęściej zgłaszano biegunkę, bóle brzucha, nudności, wzdęcia, bóle głowy, kamicę żółciową, hiperglikemię i zaparcia.
Inne często zgłaszane działania to zawroty głowy, miejscowy ból, błotko żółciowe, zaburzenia czynności tarczycy, w tym zmniejszenie stężenia TSH oraz całkowitej i wolnej T4, luźne stolce, zaburzenia tolerancji glukozy, wymioty, osłabienie i hipoglikemia. Warto zwrócić uwagę: kamica żółciowa i zaburzenia glikemii trafiły na listę działań częstych — to nie rzadkie powikłania, lecz spodziewane następstwa mechanizmu działania, dla których prowadzi się regularną kontrolę.
Przedawkowanie
Zgłaszano ograniczoną liczbę przypadków niezamierzonego przedawkowania u dorosłych i dzieci. U dorosłych dawki wahały się od 2400 do 6000 µg na dobę, podawane w infuzji ciągłej po 100–250 µg na godzinę lub podskórnie po 1500 µg trzy razy na dobę. Zgłaszane zdarzenia to arytmia, obniżone ciśnienie krwi, zatrzymanie akcji serca, niedotlenienie mózgu, zapalenie trzustki, stłuszczenie wątroby, biegunka, osłabienie, letarg, zmniejszenie masy ciała, hepatomegalia i kwasica mleczanowa.
U dzieci dawki wahały się od 50 do 3000 µg na godzinę, podawane w infuzji ciągłej po 2,1–500 µg na godzinę lub podskórnie po 50–100 µg; jedynym zgłoszonym działaniem niepożądanym była łagodna hiperglikemia. U pacjentów z nowotworem otrzymujących lek podskórnie w dawkach podzielonych 3000–30 000 µg na dobę nie zgłoszono nieoczekiwanych działań niepożądanych.
Jak uzyskać receptę na Sandostatin® online
Oktreotyd stosuje się w akromegalii, hormonalnie czynnych guzach, po operacjach trzustki, przy krwawieniu z żylaków przełyku i przy gruczolakach przysadki wydzielających TSH. Część tych sytuacji jest pilna i szpitalna, a dawkę dobiera się według wyników badań. Pierwszorazowe przepisanie na podstawie samej ankiety nie jest możliwe.
Konsultacja online jest odpowiednia do kontynuacji zaleconego wcześniej leczenia. W ankiecie podaj rozpoznanie i kto je postawił, aktualną dawkę, liczbę podań na dobę i drogę podania oraz od jak dawna otrzymujesz lek. Koniecznie podaj ostatnie wyniki badań: hormon wzrostu i insulinopodobny czynnik wzrostu 1 przy akromegalii, TSH i hormony tarczycy, glukozę we krwi, próby wątrobowe, a przy rakowiaku kwas 5-hydroksyindolooctowy w moczu. Napisz, kiedy było ostatnie badanie ultrasonograficzne pęcherzyka żółciowego: powtarza się je co 6–12 miesięcy. Wymień cukrzycę i jej typ, insulinoma, epizody hipoglikemii, bradykardię i inne zaburzenia rytmu, choroby wątroby i marskość, a przy akromegalii zmiany w polu widzenia. Podaj przyjmowane leki: insulinę i leki przeciwcukrzycowe, leki β-adrenolityczne, antagonistów kanałów wapniowych, cyklosporynę, cymetydynę, bromokryptynę, chinidynę i terfenadynę. Poinformuj o ciąży, jej planowaniu i karmieniu piersią: w trakcie leczenia płodność może wrócić, dlatego potrzebna jest skuteczna antykoncepcja. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę do apteki w Polsce.
