RIXACAM - ulotka, cena, sposób stosowania i przeciwwskazania leku

RIXACAM: skład i postać farmaceutyczna

RIXACAM jest dostępny w postaci twardych kapsułek. Jedna kapsułka zawiera 15 mg lub 20 mg rywaroksabanu – bezpośredniego doustnego leku przeciwzakrzepowego. Zawartość sodu w kapsułkach 15 mg i 20 mg wynosi mniej niż 1 mmol (23 mg) na dawkę, dlatego produkt uznaje się za praktycznie pozbawiony sodu.

Kapsułki przyjmuje się doustnie w czasie posiłku, połyka w całości, popijając płynem. Jeżeli pacjent nie może połknąć kapsułki, jej zawartość bezpośrednio przed przyjęciem miesza się z wodą lub musem jabłkowym i natychmiast przyjmuje, a następnie koniecznie spożywa porcję pokarmu; zawartość kapsułki można również podać przez zgłębnik żołądkowy. Nie wolno dzielić kapsułki w celu uzyskania części dawki.

Jak działa RIXACAM

Rywaroksaban jest wysoko selektywnym, bezpośrednim inhibitorem czynnika krzepnięcia Xa o biodostępności po podaniu doustnym. Hamując aktywność czynnika Xa, przerywa zarówno wewnątrz-, jak i zewnątrzpochodny tor kaskady krzepnięcia, hamując zarówno wytwarzanie trombiny, jak i tworzenie się samego skrzepu.

Rywaroksaban nie hamuje trombiny, czyli aktywowanego czynnika II, i według dostępnych danych nie wpływa na płytki krwi. Parametry układu krzepnięcia – czas protrombinowy, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji i inne – podczas stosowania produktu ulegają przewidywalnym zmianom, co wynika właśnie z mechanizmu jego działania, a nie z powikłań leczenia.

Wskazania do stosowania

Kapsułki 15 mg i 20 mg stosuje się u dorosłych w profilaktyce udaru mózgu i zatorowości obwodowej u chorych z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową, jeżeli występuje jeden lub więcej czynników ryzyka: zastoinowa niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, wiek 75 lat i więcej, cukrzyca, przebyty udar lub przemijające niedokrwienie mózgu (TIA).

Drugim wskazaniem jest leczenie zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP), a także zapobieganie ich nawrotom u dorosłych. Ponadto produkt stosuje się w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i profilaktyce jej nawrotów u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat o masie ciała od 30 do 50 kg (dawka 15 mg) lub powyżej 50 kg (dawka 20 mg) po co najmniej pięciodniowym wstępnym leczeniu parenteralnym lekami przeciwzakrzepowymi.

Sposób podawania i dawkowanie

Schemat dawkowania zależy od wskazania. W migotaniu przedsionków leczenie prowadzi się długotrwale, tak długo, jak korzyści z profilaktyki udaru i zatorowości przewyższają ryzyko krwawienia. W zakrzepicy żylnej czas trwania terapii ustala się indywidualnie: co najmniej 3 miesiące w przypadku zakrzepicy wywołanej odwracalnym czynnikiem ryzyka, na przykład niedawnym dużym zabiegiem chirurgicznym lub ciężkim urazem, oraz dłużej – przy zakrzepicy idiopatycznej lub nawrotowej. Pominiętą dawkę należy przyjąć możliwie jak najszybciej, jednak nie wolno przyjmować dawki podwójnej w tym samym dniu.

Wskazanie	Dawka	Czas trwania
Profilaktyka udaru mózgu w migotaniu przedsionków	20 mg raz na dobę	długotrwale
Leczenie ZŻG i ZP, dni 1–21	15 mg dwa razy na dobę	pierwsze 3 tygodnie
Leczenie ZŻG i ZP, od 22. dnia	20 mg raz na dobę	kontynuacja terapii
Dzieci i młodzież, masa ciała 30–50 kg	15 mg raz na dobę	co najmniej 3 miesiące
Dzieci i młodzież, masa ciała powyżej 50 kg	20 mg raz na dobę	co najmniej 3 miesiące

Jeżeli po co najmniej 6 miesiącach leczenia zalecana jest przedłużona profilaktyka nawrotów, podaje się 10 mg raz na dobę, a u pacjentów z wysokim ryzykiem ponownej zakrzepicy – 20 mg raz na dobę. W umiarkowanym i ciężkim zaburzeniu czynności nerek (klirens kreatyniny 15–49 ml/min) dawka w profilaktyce udaru wynosi 15 mg raz na dobę; przy klirensie poniżej 15 ml/min produktu nie zaleca się. U pacjentów z chorobą wątroby przebiegającą z koagulopatią produkt jest przeciwwskazany. U osób w podeszłym wieku, a także w zależności od masy ciała i płci dorosłych dawki nie modyfikuje się, natomiast u dzieci dawkę oblicza się na podstawie masy ciała i regularnie weryfikuje.

Przeciwwskazania

Produktu nie stosuje się u pacjentów z nadwrażliwością na rywaroksaban lub którąkolwiek substancję pomocniczą, w przypadku czynnego klinicznie istotnego krwawienia, a także w stanach, które same w sobie wiążą się ze znacznym ryzykiem ciężkiego krwawienia. Należą do nich czynna lub niedawno przebyta choroba wrzodowa przewodu pokarmowego, nowotwory złośliwe o dużym ryzyku krwawienia, niedawny uraz lub operacja w obrębie mózgu albo rdzenia kręgowego, niedawny zabieg okulistyczny, niedawne krwawienie śródczaszkowe, żylaki przełyku, malformacje tętniczo-żylne i tętniaki naczyń.

• jednoczesne leczenie innymi lekami przeciwzakrzepowymi – niefrakcjonowaną i drobnocząsteczkowymi heparynami, pochodnymi heparyny, doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi;
• wyjątek stanowi okres zmiany jednego leku przeciwzakrzepowego na inny oraz podawanie heparyny w dawkach koniecznych do utrzymania drożności cewnika;
• choroba wątroby związana z koagulopatią i klinicznie istotnym ryzykiem krwawienia, w tym marskość wątroby klasy B i C wg klasyfikacji Childa–Pugha;
• ciąża;
• okres karmienia piersią.

Środki ostrożności i szczególne ostrzeżenia

W czasie leczenia konieczna jest typowa dla terapii przeciwzakrzepowej kontrola kliniczna: pacjenta obserwuje się pod kątem objawów krwawienia, a w razie wystąpienia ciężkiego krwawienia produkt odstawia. Podczas długotrwałego stosowania rywaroksabanu w porównaniu z antagonistami witaminy K częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych – z nosa, dziąseł, z przewodu pokarmowego, z dróg moczowo-płciowych, w tym obfite miesiączki – oraz niedokrwistość. Dlatego obok obserwacji klinicznej przydatna jest kontrola laboratoryjna hemoglobiny i hematokrytu, a przy niewyjaśnionym spadku stężenia hemoglobiny lub ciśnienia tętniczego należy poszukiwać ogniska krwawienia.

• ostrożnie w ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny 15–29 ml/min); przy klirensie poniżej 15 ml/min produktu nie zaleca się;
• nie zaleca się podczas jednoczesnego ogólnoustrojowego leczenia azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi i inhibitorami proteazy HIV;
• ostrożnie podczas jednoczesnego stosowania NLPZ, kwasu acetylosalicylowego, leków przeciwpłytkowych oraz leków przeciwdepresyjnych z grup SSRI i SNRI;
• nie zaleca się w wrodzonych i nabytych zaburzeniach krzepnięcia, niekontrolowanym ciężkim nadciśnieniu, chorobach przełyku i jelit bez czynnej choroby wrzodowej, retinopatii, rozstrzeniach oskrzeli i przebytym krwawieniu płucnym;
• nie stosuje się u pacjentów z protezowanymi zastawkami serca oraz po przezskórnej wymianie zastawki aortalnej;
• nie zaleca się w zakrzepicy związanej z zespołem antyfosfolipidowym, zwłaszcza przy trzech dodatnich markerach laboratoryjnych;
• przy niestabilnej hemodynamice w przebiegu ZP, konieczności trombolizy lub embolektomii produkt nie zastępuje heparyny niefrakcjonowanej;
• natychmiast odstawić przy pierwszych objawach ciężkiej reakcji skórnej lub objawach nadwrażliwości z zajęciem błon śluzowych.

Szczególną ostrożność należy zachować przy znieczuleniu podpajęczynówkowym i zewnątrzoponowym lub punkcji: u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego z długotrwałym lub trwałym porażeniem. Cewnik zewnątrzoponowy usuwa się nie wcześniej niż po 18 godzinach od ostatniej dawki u młodszych pacjentów i po 26 godzinach u osób starszych, a kolejną dawkę podaje się nie wcześniej niż 6 godzin po usunięciu cewnika; po traumatycznej punkcji należy odczekać 24 godziny. W planowanych zabiegach inwazyjnych przyjmowanie kapsułek 15 mg i 20 mg, o ile to możliwe, przerywa się na co najmniej 24 godziny i wznawia po uzyskaniu pewnego hemostazu.

Interakcje lekowe

Najistotniejsze są interakcje z substancjami, które silnie i jednocześnie hamują izoenzym CYP3A4 oraz glikoproteinę P. Ketokonazol i rytonawir zwiększały pole pod krzywą stężenia rywaroksabanu odpowiednio 2,6- i 2,5-krotnie, co wyraźnie nasila działanie przeciwzakrzepowe i zwiększa ryzyko krwawienia. Z tego powodu nie zaleca się łączenia z ogólnoustrojowymi azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi – ketokonazolem, itrakonazolem, worykonazolem, pozakonazolem – oraz z inhibitorami proteazy HIV.

• klarytromycyna, erytromycyna, flukonazol: umiarkowane zwiększenie stężenia, klinicznie istotne głównie u pacjentów wysokiego ryzyka;
• erytromycyna u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek: działanie się sumuje, stężenie wzrasta silniej;
• dronedaron: należy unikać jednoczesnego stosowania z powodu braku danych;
• silne induktory CYP3A4 – ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, dziurawiec: zmniejszenie stężenia rywaroksabanu mniej więcej o połowę i osłabienie działania;
• NLPZ, w tym kwas acetylosalicylowy, oraz inhibitory agregacji płytek: zwiększone ryzyko krwawienia;
• klopidogrel: u części pacjentów znaczne wydłużenie czasu krwawienia;
• enoksaparyna: sumowanie działania na czynnik Xa bez dodatkowego wpływu na czas krzepnięcia;
• leki przeciwdepresyjne z grup SSRI i SNRI: możliwe zwiększenie ryzyka krwawienia z powodu wpływu na płytki krwi.

Nie stwierdzono klinicznie istotnych interakcji z midazolamem, digoksyną, atorwastatyną ani omeprazolem. Sam rywaroksaban nie hamuje ani nie indukuje głównych izoenzymów cytochromu P450. Przy zmianie leczenia z warfaryny na rywaroksaban i odwrotnie wartości INR zmieniają się silniej, niż można by oczekiwać, i nie nadają się do oceny działania rywaroksabanu.

Ciąża i karmienie piersią

Bezpieczeństwo i skuteczność produktu u kobiet w ciąży nie zostały ustalone. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na funkcje rozrodcze oraz potwierdziły, że rywaroksaban przenika przez łożysko. Z uwagi na to oraz na ryzyko krwawienia wewnętrznego stosowanie produktu w ciąży jest przeciwwskazane. Kobiety w wieku rozrodczym powinny unikać zajścia w ciążę podczas leczenia.

Bezpieczeństwo stosowania u kobiet karmiących piersią również nie zostało ustalone, a badania na zwierzętach wskazują, że rywaroksaban przenika do mleka. Dlatego w okresie karmienia piersią produkt jest przeciwwskazany: należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia lub zakończeniu leczenia. Nie prowadzono specjalnych badań nad wpływem rywaroksabanu na płodność u ludzi.

Działania niepożądane

Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są przewidywalnie krwawienia: najczęściej z nosa (4,5%) oraz z przewodu pokarmowego (3,8%). Ze względu na mechanizm działania produkt może powodować jawne lub utajone krwawienie z dowolnej tkanki lub narządu, co może prowadzić do niedokrwistości pokrwotocznej. Objawami takiego powikłania mogą być osłabienie, bladość, zawroty głowy, ból głowy, obrzęk o niejasnej przyczynie, duszność oraz wstrząs o niejasnym pochodzeniu.

• często: niedokrwistość, zawroty głowy, ból głowy, krwotok do oka, w tym podspojówkowy;
• często: krwawienie z dziąseł, krwawienie z przewodu pokarmowego, bóle brzucha, niestrawność, nudności, zaparcia, biegunka, wymioty;
• często: krwawienie z nosa, krwioplucie, zwiększona aktywność aminotransferaz;
• często: świąd, wysypka, siniaki, krwawienia skórne i podskórne, ból kończyny, gorączka, obrzęk, ogólne osłabienie;
• niezbyt często: trombocytopenia, reakcje alergiczne i obrzęk alergiczny, krwotok śródmózgowy, omdlenie, tachykardia, niedociśnienie tętnicze, krwiak;
• rzadko: żółtaczka, cholestaza, zapalenie wątroby, krwotok śródmięśniowy;
• bardzo rzadko: reakcja anafilaktyczna, zespół Stevensa–Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, zespół DRESS, eozynofilowe zapalenie płuc;
• częstość nieznana: niewydolność nerek na skutek krwawienia, zespół ciasnoty przedziałów powięziowych.

Profil bezpieczeństwa u dzieci i młodzieży zasadniczo odpowiadał obserwowanemu u dorosłych, jednak ból głowy, gorączka, krwawienia z nosa, wymioty i trombocytopenia były u nich rejestrowane częściej. Miesiączki podczas leczenia mogą stać się obfitsze lub dłuższe. W razie jakichkolwiek objawów krwawienia, a także bólu w klatce piersiowej w przebiegu niedokrwistości należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.

Przedawkowanie

U dorosłych opisano rzadkie przypadki przedawkowania aż do 1960 mg. W razie przedawkowania pacjenta należy uważnie obserwować w celu wczesnego wykrycia powikłań krwotocznych. Ze względu na ograniczone wchłanianie w dawkach powyżej 50 mg u dorosłych przewiduje się efekt nasycenia bez dalszego wzrostu stężenia w osoczu krwi. W celu zmniejszenia wchłaniania można rozważyć podanie węgla aktywowanego.

Istnieje swoisty produkt znoszący działanie rywaroksabanu u dorosłych – andeksanet alfa; u dzieci jego stosowanie nie zostało ustalone. W razie krwawienia postępowanie dobiera się w zależności od ciężkości i lokalizacji: mechaniczne uciśnięcie, chirurgiczne zaopatrzenie krwawienia, uzupełnienie objętości płynów, podtrzymanie hemodynamiczne, przetaczanie składników krwi. Jeżeli krwawienia nie udaje się opanować, należy rozważyć podanie koncentratu czynników kompleksu protrombiny lub rekombinowanego czynnika VIIa. Siarczan protaminy i witamina K nie wpływają na działanie rywaroksabanu, a dializa jest nieskuteczna z powodu wysokiego stopnia wiązania z białkami osocza.

Jak otrzymać receptę na RIXACAM online

RIXACAM jest wydawany z przepisu lekarza: dawka zależy od wskazania, czynności nerek i masy ciała, a jednoczesne stosowanie z szeregiem innych leków zwiększa ryzyko krwawienia. Lekarz oceni wskazania do terapii przeciwzakrzepowej, choroby współistniejące oraz wszystkie przyjmowane leki, a następnie ustali dawkę i czas trwania leczenia.

Konsultacja online umożliwia omówienie tych kwestii na odległość, a w razie istnienia wskazań lekarz wystawia e-receptę, którą można zrealizować w wybranej aptece.