RIXACAM: состав и форма выпуска
RIXACAM выпускается в форме твёрдых капсул. Одна капсула содержит 15 мг или 20 мг ривароксабана — прямого перорального антикоагулянта. Натрия в капсулах 15 мг и 20 мг менее 1 ммоль (23 мг) на дозу, поэтому препарат считается практически не содержащим натрия.
Капсулы принимают внутрь вместе с едой, проглатывая целиком и запивая жидкостью. Если пациент не может проглотить капсулу, её содержимое непосредственно перед приёмом смешивают с водой или яблочным пюре и сразу же принимают, после чего обязательно съедают порцию пищи; содержимое капсулы можно вводить и через желудочный зонд. Делить капсулу, чтобы получить часть дозы, нельзя.
Как действует RIXACAM
Ривароксабан представляет собой высокоизбирательный прямой ингибитор фактора свёртывания Ха, обладающий биодоступностью при приёме внутрь. Подавляя активность фактора Ха, он прерывает и внутренний, и внешний пути каскада свёртывания крови, тормозя как образование тромбина, так и формирование самого тромба.
При этом ривароксабан не подавляет тромбин, то есть активированный фактор II, и, по имеющимся данным, не влияет на тромбоциты. Показатели свёртывающей системы — протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время и другие — на фоне приёма препарата закономерно изменяются, что связано именно с механизмом его действия, а не с осложнением лечения.
Показания к применению
Капсулы 15 мг и 20 мг применяют у взрослых для профилактики инсульта и эмболии периферических сосудов при фибрилляции предсердий, не связанной с поражением клапанов, если имеется один или несколько факторов риска: застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст 75 лет и старше, сахарный диабет, перенесённый инсульт или транзиторная ишемическая атака.
Второе показание — лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика их рецидивов у взрослых. Кроме того, препарат применяют для лечения венозной тромбоэмболической болезни и профилактики её рецидивов у детей и подростков младше 18 лет с массой тела от 30 до 50 кг (доза 15 мг) или более 50 кг (доза 20 мг) после не менее чем пятидневной начальной парентеральной антикоагулянтной терапии.
Способ применения и дозировка
Схема приёма зависит от показания. При фибрилляции предсердий лечение продолжают длительно, пока польза профилактики инсульта и эмболии превышает риск кровотечения. При венозном тромбозе продолжительность терапии определяют индивидуально: не менее 3 месяцев при тромбозе, вызванном обратимым фактором риска, например недавней большой операцией или тяжёлой травмой, и дольше — при идиопатическом или повторном тромбозе. Пропущенную дозу принимают как можно скорее, но двойную дозу в один день принимать нельзя.
| Показание | Доза | Длительность |
|---|---|---|
| Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий | 20 мг один раз в сутки | длительно |
| Лечение ТГВ и ТЭЛА, дни 1–21 | 15 мг два раза в сутки | первые 3 недели |
| Лечение ТГВ и ТЭЛА, с 22-го дня | 20 мг один раз в сутки | продолжение терапии |
| Дети и подростки, масса тела 30–50 кг | 15 мг один раз в сутки | не менее 3 месяцев |
| Дети и подростки, масса тела более 50 кг | 20 мг один раз в сутки | не менее 3 месяцев |
Если после как минимум 6 месяцев лечения рекомендована продлённая профилактика рецидивов, назначают 10 мг один раз в сутки, а пациентам с высоким риском повторного тромбоза — 20 мг один раз в сутки. При умеренном и тяжёлом нарушении функции почек (клиренс креатинина 15–49 мл/мин) доза для профилактики инсульта составляет 15 мг один раз в сутки; при клиренсе ниже 15 мл/мин препарат не рекомендуется. У пациентов с заболеванием печени, сопровождающимся коагулопатией, препарат противопоказан. Пожилым пациентам, а также в зависимости от массы тела и пола у взрослых дозу не изменяют, тогда как у детей её рассчитывают по массе тела и регулярно пересматривают.
Противопоказания
Препарат не назначают при повышенной чувствительности к ривароксабану или любому вспомогательному веществу, при клинически значимом активном кровотечении, а также при состояниях, которые сами по себе создают значительный риск тяжёлого кровотечения. К ним относятся активные или недавно перенесённые язвы желудочно-кишечного тракта, злокачественные опухоли с высоким риском кровотечения, недавняя травма или операция на головном или спинном мозге, недавняя офтальмологическая операция, недавнее внутричерепное кровоизлияние, варикозное расширение вен пищевода, артериовенозные мальформации и аневризмы сосудов.
- одновременное лечение другими антикоагулянтами — нефракционированным и низкомолекулярными гепаринами, производными гепарина, пероральными антикоагулянтами;
- исключение составляет период перехода с одного антикоагулянта на другой и введение гепарина в дозах, необходимых для поддержания проходимости катетера;
- заболевание печени, связанное с коагулопатией и клинически значимым риском кровотечения, включая цирроз класса B и C по классификации Чайлда — Пью;
- беременность;
- период грудного вскармливания.
Особые указания и меры предосторожности
Во время лечения необходим клинический контроль, принятый при антикоагулянтной терапии: пациента наблюдают на предмет признаков кровотечения, а при развитии серьёзного кровотечения препарат отменяют. При длительном приёме ривароксабана по сравнению с антагонистами витамина K чаще наблюдались кровотечения из слизистых оболочек — носовые, десневые, желудочно-кишечные, мочеполовые, включая обильные менструальные, — и анемия. Поэтому наряду с клиническим наблюдением полезен лабораторный контроль гемоглобина и гематокрита, а при необъяснимом снижении гемоглобина или артериального давления следует искать источник кровотечения.
- осторожность при тяжёлом нарушении функции почек (клиренс креатинина 15–29 мл/мин), при клиренсе ниже 15 мл/мин препарат не рекомендуется;
- не рекомендуется при одновременном системном лечении азольными противогрибковыми средствами и ингибиторами протеазы ВИЧ;
- осторожность при одновременном приёме НПВП, ацетилсалициловой кислоты, антиагрегантов и антидепрессантов из групп СИОЗС и СИОЗСН;
- не рекомендуется при врождённых и приобретённых нарушениях свёртывания, неконтролируемой тяжёлой гипертензии, заболеваниях пищевода и кишечника без активной язвы, ретинопатии, бронхоэктазах и лёгочном кровотечении в анамнезе;
- не применяется у пациентов с протезированными клапанами сердца и после транскатетерной замены аортального клапана;
- не рекомендуется при тромбозе на фоне антифосфолипидного синдрома, особенно при трёх положительных лабораторных маркёрах;
- при нестабильной гемодинамике на фоне ТЭЛА, необходимости тромболизиса или эмболэктомии препарат не заменяет нефракционированный гепарин;
- немедленная отмена при первых признаках тяжёлой кожной реакции или симптомах гиперчувствительности с поражением слизистых оболочек.
Особая осторожность нужна при спинномозговой и эпидуральной анестезии или пункции: у пациентов, получающих антикоагулянты, есть риск образования эпидуральной или субарахноидальной гематомы с длительным или стойким параличом. Эпидуральный катетер удаляют не ранее чем через 18 часов после последней дозы у молодых пациентов и через 26 часов у пожилых, а следующую дозу вводят не ранее чем через 6 часов после удаления катетера; после травматичной пункции выжидают 24 часа. При плановом инвазивном вмешательстве приём капсул 15 мг и 20 мг по возможности прекращают не менее чем за 24 часа и возобновляют после надёжного гемостаза.
Лекарственные взаимодействия
Наиболее значимы взаимодействия с веществами, которые одновременно сильно подавляют изофермент CYP3A4 и гликопротеин P. Кетоконазол и ритонавир увеличивали площадь под кривой концентрации ривароксабана в 2,6 и 2,5 раза соответственно, что заметно усиливает противосвёртывающее действие и повышает риск кровотечения. По этой причине сочетание с системными азольными противогрибковыми средствами — кетоконазолом, итраконазолом, вориконазолом, позаконазолом — и с ингибиторами протеазы ВИЧ не рекомендуется.
- кларитромицин, эритромицин, флуконазол: умеренное повышение концентрации, клинически значимое в основном у пациентов высокого риска;
- эритромицин у пациентов с нарушением функции почек: действие суммируется, концентрация растёт сильнее;
- дронедарон: совместного применения следует избегать из-за нехватки данных;
- сильные индукторы CYP3A4 — рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, зверобой: снижение концентрации ривароксабана примерно вдвое и ослабление эффекта;
- НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту, и ингибиторы агрегации тромбоцитов: повышенный риск кровотечения;
- клопидогрел: у части пациентов значительное удлинение времени кровотечения;
- эноксапарин: суммирование действия на фактор Ха без дополнительного влияния на время свёртывания;
- антидепрессанты групп СИОЗС и СИОЗСН: возможен повышенный риск кровотечения из-за влияния на тромбоциты.
Клинически значимых взаимодействий с мидазоламом, дигоксином, аторвастатином и омепразолом не выявлено. Сам ривароксабан не подавляет и не индуцирует основные изоферменты цитохрома P450. При переходе с варфарина на ривароксабан и обратно МНО изменяется сильнее, чем можно ожидать, и для оценки действия ривароксабана не подходит.
Беременность и грудное вскармливание
Безопасность и эффективность препарата у беременных не установлены. Исследования на животных показали вредное влияние на репродуктивную функцию, а также подтвердили, что ривароксабан проникает через плаценту. С учётом этого и риска внутреннего кровотечения применение препарата во время беременности противопоказано. Женщинам детородного возраста следует избегать наступления беременности на фоне лечения.
Безопасность применения у кормящих матерей также не установлена, а исследования на животных указывают, что ривароксабан выделяется в молоко. Поэтому в период грудного вскармливания препарат противопоказан: необходимо принять решение либо о прекращении кормления, либо о прекращении лечения. Специальных исследований влияния ривароксабана на фертильность у человека не проводилось.
Побочные действия
Наиболее частыми нежелательными реакциями закономерно являются кровотечения: чаще всего носовые (4,5%) и желудочно-кишечные (3,8%). Из-за механизма действия препарат может вызывать скрытое или явное кровотечение из любой ткани или органа, которое способно привести к постгеморрагической анемии. Признаками такого осложнения бывают слабость, бледность, головокружение, головная боль, отёк неясного происхождения, одышка и шок неясного происхождения.
- часто: анемия, головокружение, головная боль, кровоизлияние в глаз, включая подконъюнктивальное;
- часто: кровотечение из дёсен, желудочно-кишечное кровотечение, боли в животе, несварение, тошнота, запор, диарея, рвота;
- часто: носовое кровотечение, кровохарканье, повышение активности аминотрансфераз;
- часто: зуд, сыпь, синяки, кожные и подкожные кровоизлияния, боль в конечности, лихорадка, отёк, общая слабость;
- нечасто: тромбоцитопения, аллергические реакции и аллергический отёк, кровоизлияние в мозг, обморок, тахикардия, гипотензия, гематома;
- редко: желтуха, холестаз, гепатит, кровоизлияние в мышцу;
- очень редко: анафилактическая реакция, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS-синдром, эозинофильная пневмония;
- частота неизвестна: почечная недостаточность вследствие кровотечения, синдром сдавления фасциальных футляров.
Профиль безопасности у детей и подростков в целом соответствовал наблюдаемому у взрослых, но головная боль, лихорадка, носовое кровотечение, рвота и тромбоцитопения регистрировались у них чаще. Менструальные кровотечения на фоне лечения могут становиться обильнее или продолжительнее. При любых признаках кровотечения, а также при боли в груди на фоне анемии необходимо немедленно обратиться к врачу.
Передозировка
У взрослых описаны редкие случаи передозировки вплоть до 1960 мг. При передозировке пациента внимательно наблюдают, чтобы вовремя выявить геморрагические осложнения. Из-за ограниченного всасывания при дозах выше 50 мг у взрослых ожидается эффект насыщения без дальнейшего роста концентрации в плазме крови. Чтобы уменьшить всасывание, можно рассмотреть приём активированного угля.
Существует специфический препарат, устраняющий действие ривароксабана у взрослых, — андексанет альфа; у детей его применение не установлено. При кровотечении лечение подбирают по тяжести и локализации: механическое сдавление, хирургический гемостаз, восполнение объёма жидкости, гемодинамическая поддержка, переливание компонентов крови. Если кровотечение не удаётся остановить, рассматривают введение концентрата факторов протромбинового комплекса или рекомбинантного фактора VIIa. Протамина сульфат и витамин K на действие ривароксабана не влияют, а диализ неэффективен из-за высокой степени связывания с белками плазмы.
Как получить рецепт на RIXACAM онлайн
RIXACAM отпускается по рецепту: доза зависит от показания, функции почек и массы тела, а сочетание с рядом препаратов повышает риск кровотечения. Врач оценит показание к антикоагулянтной терапии, сопутствующие заболевания и все принимаемые лекарства, после чего определит дозу и длительность лечения.
Онлайн-консультация позволяет обсудить эти вопросы дистанционно, а при наличии показаний врач выписывает электронный рецепт, который можно использовать в выбранной аптеке.
