Rimal - ulotka, cena, sposób stosowania i przeciwwskazania leku

Rimal: skład i postać farmaceutyczna

Rimal jest dostępny w postaci twardych kapsułek. Jedna kapsułka zawiera 5 mg lub 10 mg ramiprylu oraz 5 mg lub 10 mg amlodypiny w postaci bezylanu amlodypiny. Jest to lek złożony, łączący inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE) oraz antagonistę wapnia z grupy pochodnych dihydropirydyny w jednej postaci leku.

Kapsułkę przyjmuje się raz na dobę, codziennie o tej samej porze, podczas posiłku lub niezależnie od jedzenia. Kapsułki nie wolno żuć ani rozgryzać — należy ją połykać w całości.

Jak działa Rimal

Ramipryl jest prolekiem: jego aktywny metabolit, ramiprylat, hamuje dipeptydylopeptydazę I, znaną również jako konwertaza angiotensyny (ACE) i kinaza II. Enzym ten przekształca angiotensynę I w angiotensynę II — substancję zwężającą naczynia — i jednocześnie rozkłada bradykininę, która naczynia rozszerza. Zmniejszenie wytwarzania angiotensyny II i spowolnienie rozkładu bradykininy prowadzi do rozszerzenia naczyń i obniżenia ciśnienia tętniczego. Ponieważ angiotensyna II pobudza wydzielanie aldosteronu, ramiprylat zmniejsza również jego sekrecję.

Amlodypina należy do antagonistów wapnia i uzupełnia działanie ramiprylu własnym efektem wazodylatacyjnym, dlatego działanie przeciwnadciśnieniowe obu substancji sumuje się. Należy uwzględnić, że odpowiedź na monoterapię inhibitorem ACE u pacjentów rasy czarnej jest zazwyczaj słabsza niż u pacjentów innych ras: częściej występuje u nich nadciśnienie z niską aktywnością reninową osocza.

Wskazania do stosowania

Rimal jest wskazany do leczenia zastępczego nadciśnienia tętniczego u dorosłych pacjentów, u których uzyskano już odpowiednią kontrolę ciśnienia tętniczego podczas jednoczesnego stosowania tych samych substancji czynnych w tych samych dawkach, ale w postaci oddzielnych preparatów.

Innymi słowy, lek złożony nie jest przeznaczony do rozpoczynania leczenia nadciśnienia. Najpierw dawki ramiprylu i amlodypiny dobiera się oddzielnie, a dopiero potem pacjenta przestawia się na odpowiednią kombinację dawkowania, aby zmniejszyć liczbę przyjmowanych tabletek.

Sposób podawania i dawkowanie

Zalecana dobowa dawka to jedna kapsułka w dawce odpowiadającej wcześniej dobranym dawkom substancji czynnych. Maksymalna dawka dobowa wynosi jedną kapsułkę 10 mg + 10 mg. U pacjentów otrzymujących leki moczopędne konieczna jest ostrożność z powodu możliwej utraty płynów i elektrolitów, a także kontrola czynności nerek i stężenia potasu w surowicy krwi.

Klirens kreatyniny	Dawka początkowa ramiprylu	Maksymalna dawka dobowa ramiprylu
powyżej 60 ml/min	2,5 mg na dobę	10 mg
30–60 ml/min	2,5 mg na dobę	5 mg
od 10 do poniżej 30 ml/min	1,25 mg na dobę	5 mg
dializa	1,25 mg na dobę	5 mg

Preparat złożony zaleca się jedynie tym pacjentom, u których optymalną dawką podtrzymującą ramiprylu była dawka co najmniej 5 mg. W przypadku zaburzeń czynności wątroby leku nie należy stosować. U pacjentów w podeszłym wieku dawki należy zwiększać bardziej stopniowo ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych, a u osób bardzo w podeszłym wieku i wyniszczonych lek nie jest zalecany. Bezpieczeństwo i skuteczność u dzieci i młodzieży nie zostały ustalone.

Przeciwwskazania

Leku nie stosuje się w przypadku nadwrażliwości na substancje czynne, pochodne dihydropirydyny, inhibitory ACE lub którąkolwiek substancję pomocniczą. W odniesieniu do ramiprylu przeciwwskazaniami są obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie — dziedziczny, idiopatyczny lub związany z wcześniejszym stosowaniem inhibitorów ACE albo antagonistów receptora angiotensyny II — a także istotne, obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jedynej czynnej nerki.

• drugi i trzeci trymestr ciąży;
• niedociśnienie tętnicze lub niestabilny stan hemodynamiczny;
• zaburzenia czynności wątroby;
• pozasustrojowe metody leczenia, w których krew ma kontakt z ujemnie naładowanymi powierzchniami;
• jednoczesne stosowanie leków zawierających aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami czynności nerek;
• ciężkie niedociśnienie tętnicze i wstrząs, w tym kardiogenny;
• zwężenie drogi odpływu z lewej komory, na przykład ciężkie zwężenie zastawki aortalnej;
• hemodynamicznie niestabilna niewydolność serca po ostrym zawale mięśnia sercowego.

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

Pacjenci z wyraźną aktywacją układu renina–angiotensyna–aldosteron są narażeni na ryzyko gwałtownego i znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek, zwłaszcza przy pierwszym podaniu inhibitora ACE lub leku moczopędnego albo po pierwszym zwiększeniu dawki. Dotyczy to pacjentów z ciężkim nadciśnieniem, zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca, istotnym utrudnieniem napełniania lub odpływu z lewej komory, jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej, niedoborem płynów i elektrolitów, marskością wątroby z wodobrzuszem, a także przygotowywanych do dużych zabiegów operacyjnych lub znieczulenia ogólnego. Przed rozpoczęciem leczenia, w miarę możliwości, należy wyrównać odwodnienie, hipowolemię i zaburzenia elektrolitowe.

• podwójna blokada układu renina–angiotensyna–aldosteron nie jest zalecana: zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek;
• czynność nerek ocenia się przed rozpoczęciem leczenia i monitoruje w jego trakcie, zwłaszcza w pierwszych tygodniach;
• w przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego ramipryl natychmiast odstawia się, wdraża leczenie doraźne i obserwuje pacjenta przez co najmniej 12–24 godziny;
• ryzyko obrzęku naczynioruchowego jest większe przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów mTOR, wildagliptyny lub racekadotrylu;
• ból brzucha z nudnościami lub wymiotami może być objawem obrzęku naczynioruchowego jelit;
• konieczna jest kontrola stężenia potasu przy niewydolności nerek, wieku powyżej 70 lat, niewyrównanej cukrzycy, stosowaniu soli potasu i diuretyków oszczędzających potas;
• konieczna jest kontrola liczby leukocytów, ponieważ opisywano neutropenię, agranulocytozę, trombocytopenię i niedokrwistość;
• przed odczulaniem na jad owadów należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.

Osobnej uwagi wymaga amlodypina. Jej bezpieczeństwo i skuteczność w przełomie nadciśnieniowym nie zostały ustalone, a u pacjentów z ciężką niewydolnością serca w III i IV klasie czynnościowej wg NYHA częstość obrzęku płuc podczas przyjmowania amlodypiny była większa niż podczas stosowania placebo. W przypadku zaburzeń czynności wątroby leczenie rozpoczyna się od najmniejszej zalecanej dawki. Lek może w umiarkowanym stopniu wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, jeśli wystąpią zawroty głowy, ból głowy, zmęczenie lub nudności.

Interakcje z innymi lekami

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem wiąże się z wyższą częstością niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek niż monoterapia. Niebezpieczne jest również skojarzenie ramiprylu z pozasustrojowymi metodami leczenia, w których krew ma kontakt z ujemnie naładowanymi powierzchniami: dializą przez niektóre błony wysokoprzepuszczalne lub aferezą lipoprotein o niskiej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu — ze względu na ryzyko ciężkich reakcji anafilaktoidalnych.

• sole potasu, heparyna, diuretyki oszczędzające potas, trimetoprym, takrolimus, cyklosporyna: ryzyko hiperkaliemii, konieczna kontrola stężenia potasu;
• inne leki przeciwnadciśnieniowe, azotany, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, środki do znieczulenia ogólnego, alkohol, baklofen, alfa-adrenolityki: nasilenie działania hipotensyjnego;
• sole litu: inhibitory ACE zmniejszają wydalanie litu i nasilają jego toksyczność;
• leki przeciwcukrzycowe, w tym insulina: możliwe objawy hipoglikemii;
• NLPZ i kwas acetylosalicylowy: osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego, ryzyko pogorszenia czynności nerek i hiperkaliemii;
• silne i umiarkowane inhibitory CYP3A4 — inhibitory proteazy, azolowe leki przeciwgrzybicze, erytromycyna, klarytromycyna, werapamil, diltiazem: wzrost stężenia amlodypiny i ryzyko niedociśnienia;
• induktory CYP3A4, na przykład ryfampicyna i ziele dziurawca, a także grejpfrut i sok grejpfrutowy: zmiana stężenia amlodypiny;
• takrolimus, cyklosporyna i simwastatyna: wzrost ich stężenia, dawkę simwastatyny należy zmniejszyć do 20 mg na dobę.

Allopurynol, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy, prokainamid i leki cytotoksyczne zwiększają prawdopodobieństwo reakcji hematologicznych. Leki sympatykomimetyczne o działaniu zwężającym naczynia, takie jak izoprenalina, dobutamina, dopamina i adrenalina, mogą osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowe ramiprylu, dlatego konieczna jest kontrola ciśnienia. W badaniach klinicznych nie stwierdzono interakcji amlodypiny z atorwastatyną, digoksyną i warfaryną.

Ciąża i karmienie piersią

W pierwszym trymestrze ciąży stosowanie leku nie jest zalecane, a w drugim i trzecim trymestrze jest przeciwwskazane. Inhibitory ACE przyjmowane w drugiej połowie ciąży wywierają toksyczny wpływ na płód — pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki — oraz na noworodka, u którego mogą wystąpić niewydolność nerek, niedociśnienie tętnicze i hiperkaliemia. Po potwierdzeniu ciąży przyjmowanie inhibitora ACE należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby zastosować leczenie alternatywne o dobrze poznanym profilu bezpieczeństwa.

Jeśli ekspozycja na inhibitor ACE miała miejsce w drugim trymestrze lub później, zaleca się ultrasonograficzną ocenę czynności nerek i budowy czaszki płodu, a noworodki należy obserwować ze względu na ryzyko niedociśnienia, skąpomoczu i hiperkaliemii. W okresie karmienia piersią lek nie jest zalecany: dane dotyczące stosowania ramiprylu w tym czasie są niewystarczające, a informacji o przenikaniu amlodypiny do mleka kobiecego brak. Decyzję o kontynuacji karmienia piersią lub leczenia podejmuje się po rozważeniu korzyści dla dziecka i korzyści z terapii dla matki.

Działania niepożądane

Działania niepożądane leku złożonego odpowiadają działaniom znanym dla każdego z jego składników. W przypadku ramiprylu często obserwuje się ból głowy, zawroty głowy, niedociśnienie tętnicze, w tym ortostatyczne, omdlenia, suchy, męczący kaszel, zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok, duszność, nudności, wymioty, biegunkę, bóle brzucha, zwiększenie stężenia potasu we krwi, wysypkę skórną, skurcze mięśni, bóle mięśni, ból w klatce piersiowej oraz zmęczenie.

• ramipryl, niezbyt często: zapalenie trzustki, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, obrzęk naczynioruchowy, zaburzenie czynności nerek, zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny;
• ramipryl, rzadko: zmniejszenie liczby leukocytów, erytrocytów i płytek krwi, żółtaczka cholestatyczna, uszkodzenie hepatocytów;
• ramipryl, częstość nieznana: reakcje anafilaktyczne, pancytopenia, niedokrwistość hemolityczna, ostra niewydolność wątroby, zespół Stevensa–Johnsona, toksyczna nekroliza naskórka;
• amlodypina, często: senność, zawroty głowy, ból głowy na początku leczenia, kołatanie serca, uderzenia gorąca, obrzęk kostek, obrzęki, zmęczenie, ból brzucha, nudności;
• amlodypina, niezbyt często: bezsenność, zmiany nastroju, omdlenia, drżenie, zaburzenia widzenia, szumy uszne, niedociśnienie, duszność, niestrawność, zmiana rytmu wypróżnień;
• amlodypina, niezbyt często: wypadanie włosów, plamica, zmiana zabarwienia skóry, nadmierna potliwość, świąd, wysypka, pokrzywka, bóle stawów i mięśni, zaburzenia oddawania moczu, impotencja, ginekomastia;
• amlodypina, bardzo rzadko: leukopenia, trombocytopenia, hiperglikemia, zawał mięśnia sercowego, arytmia, zapalenie trzustki, zapalenie wątroby, żółtaczka, obrzęk naczynioruchowy, zespół Stevensa–Johnsona.

Bezpieczeństwo ramiprylu badano u 325 dzieci i młodzieży w wieku od 2 do 16 lat. Charakter i nasilenie reakcji były takie same jak u dorosłych, jednak tachykardia, niedrożność nosa, nieżyt nosa i zapalenie spojówek występowały u dzieci częściej. W przypadku pojawienia się obrzęku twarzy, warg, języka lub krtani, trudności w oddychaniu albo nasilonej reakcji skórnej leczenie należy przerwać i niezwłocznie zgłosić się po pomoc medyczną.

Przedawkowanie

Przedawkowanie inhibitora ACE objawia się nadmiernym rozszerzeniem obwodowych naczyń krwionośnych z wyraźnym niedociśnieniem i wstrząsem, bradykardią, zaburzeniami elektrolitowymi i niewydolnością nerek. Zaleca się usunięcie leku z przewodu pokarmowego — płukanie żołądka, podanie środków adsorbujących — oraz przywrócenie stabilności hemodynamicznej. Ramiprylat, aktywny metabolit ramiprylu, jest tylko w niewielkim stopniu usuwany podczas hemodializy.

Znaczne przedawkowanie amlodypiny powoduje nadmierne rozszerzenie obwodowych naczyń krwionośnych i odruchową tachykardię; opisano przypadek długotrwałego obniżenia ciśnienia z wstrząsem i śmiertelnym zejściem. Konieczne jest intensywne wspomaganie układu sercowo-naczyniowego z monitorowaniem czynności serca i oddechu, uniesieniem kończyn, kontrolą objętości krwi krążącej i diurezy. Można stosować leki zwężające naczynia oraz dożylne podanie glukonianu wapnia; węgiel aktywowany jest skuteczny w ciągu pierwszych 2 godzin, natomiast dializa jest nieskuteczna ze względu na silne wiązanie amlodypiny z białkami osocza.

Jak otrzymać receptę na Rimal online

Rimal jest wydawany na receptę i przepisywany wyłącznie tym pacjentom, u których ciśnienie zostało już ustabilizowane dobranymi oddzielnie dawkami ramiprylu i amlodypiny. Lekarz oceni aktualne wartości ciśnienia, czynność nerek, stężenie potasu i stosowane leki, zanim przestawi pacjenta na kapsułkę złożoną.

Konsultacja online umożliwia omówienie tych zagadnień na odległość, a w razie istnienia wskazań lekarz wystawia e-receptę, którą można zrealizować w wybranej aptece.