Rimal - инструкция, цена, применение и противопоказания препарата

Rimal: состав и форма выпуска

Rimal выпускается в форме твёрдых капсул. Одна капсула содержит 5 мг или 10 мг рамиприла и 5 мг или 10 мг амлодипина в виде амлодипина безилата. Это комбинированный препарат, объединяющий ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и антагонист кальция из группы производных дигидропиридина в одной лекарственной форме.

Капсулу принимают один раз в сутки, ежедневно в одно и то же время, во время еды или независимо от приёма пищи. Капсулу нельзя жевать или разгрызать — её проглатывают целиком.

Как действует Rimal

Рамиприл представляет собой пролекарство: его активный метаболит рамиприлат подавляет дипептидилкарбоксипептидазу I, известную также как ангиотензинпревращающий фермент и кининаза II. Этот фермент превращает ангиотензин I в ангиотензин II — вещество, сужающее сосуды, — и одновременно разрушает брадикинин, который сосуды расширяет. Уменьшение образования ангиотензина II и замедление распада брадикинина приводят к расширению сосудов и снижению артериального давления. Поскольку ангиотензин II стимулирует выделение альдостерона, рамиприлат снижает и его секрецию.

Амлодипин относится к антагонистам кальция и дополняет действие рамиприла собственным сосудорасширяющим эффектом, поэтому антигипертензивное действие двух веществ суммируется. Следует учитывать, что ответ на монотерапию ингибитором АПФ у пациентов негроидной расы обычно слабее, чем у пациентов других рас: у них чаще встречается гипертензия с низкой активностью ренина в плазме крови.

Показания к применению

Rimal показан для заместительного лечения артериальной гипертензии у взрослых пациентов, у которых уже достигнут адекватный контроль артериального давления при одновременном приёме тех же действующих веществ в тех же дозах, но в виде отдельных препаратов.

Иными словами, комбинированный препарат не предназначен для начала лечения гипертензии. Сначала дозы рамиприла и амлодипина подбирают по отдельности, и лишь затем пациента переводят на комбинацию соответствующей дозировки, чтобы уменьшить количество принимаемых таблеток.

Способ применения и дозировка

Рекомендуемая суточная доза — одна капсула той дозировки, которая соответствует ранее подобранным дозам действующих веществ. Максимальная суточная доза составляет одну капсулу 10 мг + 10 мг. У пациентов, получающих диуретики, необходима осторожность из-за возможной потери жидкости и электролитов, а также контроль функции почек и уровня калия в сыворотке крови.

Клиренс креатинина	Начальная доза рамиприла	Максимальная суточная доза рамиприла
более 60 мл/мин	2,5 мг в сутки	10 мг
30–60 мл/мин	2,5 мг в сутки	5 мг
от 10 до менее 30 мл/мин	1,25 мг в сутки	5 мг
диализ	1,25 мг в сутки	5 мг

Комбинированный препарат рекомендуется только тем пациентам, у которых оптимальной поддерживающей дозой рамиприла оказалась доза не менее 5 мг. При нарушении функции печени препарат применять не следует. Пожилым пациентам дозы подбирают более постепенно из-за повышенного риска нежелательных реакций, а очень пожилым и ослабленным пациентам препарат не рекомендуется. Безопасность и эффективность у детей и подростков не установлены.

Противопоказания

Препарат не назначают при повышенной чувствительности к действующим веществам, производным дигидропиридина, ингибиторам АПФ или любому вспомогательному веществу. Со стороны рамиприла противопоказаниями являются ангионевротический отёк в анамнезе — наследственный, идиопатический или связанный с ранее применявшимися ингибиторами АПФ либо антагонистами рецепторов ангиотензина II, — а также значительный двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки.

• второй и третий триместры беременности;
• артериальная гипотензия или нестабильное состояние гемодинамики;
• нарушения функции печени;
• экстракорпоральные методы лечения, при которых кровь контактирует с отрицательно заряженными поверхностями;
• одновременный приём препаратов, содержащих алискирен, у пациентов с сахарным диабетом или нарушением функции почек;
• тяжёлая артериальная гипотензия и шок, в том числе кардиогенный;
• сужение путей оттока из левого желудочка, например выраженный стеноз аортального клапана;
• гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда.

Особые указания и меры предосторожности

Пациенты с выраженной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы подвержены риску резкого и значительного снижения артериального давления и ухудшения функции почек, особенно при первом приёме ингибитора АПФ или диуретика либо после первого увеличения дозы. Это касается пациентов с тяжёлой гипертензией, декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью, значимым препятствием наполнению или оттоку из левого желудочка, односторонним стенозом почечной артерии, дефицитом жидкости и электролитов, циррозом печени с асцитом, а также готовящихся к большим операциям или общему наркозу. До начала лечения по возможности корректируют обезвоживание, гиповолемию и электролитные нарушения.

• двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы не рекомендуется: она повышает риск гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек;
• функцию почек оценивают до начала лечения и контролируют в процессе терапии, особенно в первые недели;
• при появлении ангионевротического отёка рамиприл немедленно отменяют, начинают неотложное лечение и наблюдают за пациентом не менее 12–24 часов;
• риск ангионевротического отёка выше при одновременном приёме ингибиторов mTOR, вилдаглиптина или рацекадотрила;
• боль в животе с тошнотой или рвотой может быть проявлением ангионевротического отёка кишечника;
• контроль уровня калия при почечной недостаточности, возрасте старше 70 лет, некомпенсированном диабете, приёме солей калия и калийсберегающих диуретиков;
• контроль количества лейкоцитов, поскольку описаны нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия;
• перед десенсибилизацией к яду насекомых рассматривают временную отмену рамиприла.

Отдельного внимания требует амлодипин. Его безопасность и эффективность при гипертоническом кризе не установлены, а у пациентов с тяжёлой сердечной недостаточностью III и IV функционального класса по NYHA частота отёка лёгких на фоне приёма амлодипина была выше, чем при приёме плацебо. При нарушении функции печени лечение начинают с наименьшей рекомендованной дозы. Препарат может умеренно влиять на способность управлять транспортом и работать с механизмами, если возникают головокружение, головная боль, усталость или тошнота.

Лекарственные взаимодействия

Одновременное применение ингибиторов АПФ с антагонистами рецепторов ангиотензина II или алискиреном сопровождается более высокой частотой гипотензии, гиперкалиемии и нарушений функции почек, чем монотерапия. Опасно и сочетание рамиприла с экстракорпоральными методами лечения, при которых кровь контактирует с отрицательно заряженными поверхностями: диализом через некоторые высокопроницаемые мембраны или аферезом липопротеидов низкой плотности с использованием декстрана сульфата — из-за риска тяжёлых анафилактоидных реакций.

• соли калия, гепарин, калийсберегающие диуретики, триметоприм, такролимус, циклоспорин: риск гиперкалиемии, необходим контроль калия;
• другие антигипертензивные средства, нитраты, трициклические антидепрессанты, средства для наркоза, алкоголь, баклофен, альфа-адреноблокаторы: усиление снижения давления;
• соли лития: ингибиторы АПФ уменьшают выведение лития и усиливают его токсичность;
• противодиабетические средства, включая инсулин: возможны проявления гипогликемии;
• НПВП и ацетилсалициловая кислота: ослабление антигипертензивного действия, риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии;
• сильные и умеренные ингибиторы CYP3A4 — ингибиторы протеазы, азольные противогрибковые средства, эритромицин, кларитромицин, верапамил, дилтиазем: рост концентрации амлодипина и риск гипотензии;
• индукторы CYP3A4, например рифампицин и зверобой, а также грейпфрут и грейпфрутовый сок: изменение концентрации амлодипина;
• такролимус, циклоспорин и симвастатин: рост их концентрации, дозу симвастатина уменьшают до 20 мг в сутки.

Аллопуринол, иммунодепрессанты, кортикостероиды, прокаинамид и цитостатики повышают вероятность гематологических реакций. Сосудосуживающие симпатомиметики, такие как изопреналин, добутамин, дофамин и адреналин, могут ослаблять антигипертензивное действие рамиприла, поэтому требуется контроль давления. Взаимодействия амлодипина с аторвастатином, дигоксином и варфарином в клинических исследованиях не выявлено.

Беременность и грудное вскармливание

В первом триместре беременности препарат применять не рекомендуется, а во втором и третьем триместрах он противопоказан. Ингибиторы АПФ, принимаемые во второй половине беременности, оказывают токсическое действие на плод — ухудшение функции почек, маловодие, задержка окостенения черепа — и на новорождённого, у которого возможны почечная недостаточность, артериальная гипотензия и гиперкалиемия. При подтверждении беременности приём ингибитора АПФ немедленно прекращают и при необходимости назначают альтернативное лечение с изученным профилем безопасности.

Если воздействие ингибитора АПФ пришлось на второй триместр и позже, рекомендуется ультразвуковая оценка функции почек и строения черепа плода, а новорождённых наблюдают из-за риска гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. В период грудного вскармливания препарат не рекомендуется: данных о применении рамиприла в это время недостаточно, а сведений о проникновении амлодипина в грудное молоко нет. Решение о продолжении кормления или лечения принимают, взвесив пользу для ребёнка и пользу терапии для матери.

Побочные действия

Нежелательные реакции комбинированного препарата соответствуют реакциям, известным для каждого из его компонентов. Для рамиприла часто наблюдаются головная боль, головокружение, артериальная гипотензия, в том числе ортостатическая, обмороки, непродуктивный раздражающий кашель, бронхит, синусит, одышка, тошнота, рвота, диарея, боли в животе, повышение уровня калия в крови, кожная сыпь, мышечные судороги, боль в мышцах, боль в груди и утомляемость.

• рамиприл, нечасто: панкреатит, повышение активности печёночных ферментов, ангионевротический отёк, нарушение функции почек, повышение уровня мочевины и креатинина;
• рамиприл, редко: снижение числа лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, холестатическая желтуха, повреждение клеток печени;
• рамиприл, частота неизвестна: анафилактические реакции, панцитопения, гемолитическая анемия, острая печёночная недостаточность, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз;
• амлодипин, часто: сонливость, головокружение, головная боль в начале лечения, сердцебиение, приливы, отёк лодыжек, отёки, утомляемость, боль в животе, тошнота;
• амлодипин, нечасто: бессонница, изменения настроения, обмороки, тремор, нарушения зрения, шум в ушах, гипотензия, одышка, диспепсия, изменение ритма дефекации;
• амлодипин, нечасто: выпадение волос, пурпура, изменение окраски кожи, потливость, зуд, сыпь, крапивница, боли в суставах и мышцах, нарушения мочеиспускания, импотенция, гинекомастия;
• амлодипин, очень редко: лейкопения, тромбоцитопения, гипергликемия, инфаркт миокарда, аритмия, панкреатит, гепатит, желтуха, ангионевротический отёк, синдром Стивенса — Джонсона.

Безопасность рамиприла изучалась у 325 детей и подростков в возрасте от 2 до 16 лет. Характер и тяжесть реакций были такими же, как у взрослых, однако тахикардия, заложенность носа, ринит и конъюнктивит встречались у детей чаще. При появлении отёка лица, губ, языка или гортани, затруднённого дыхания либо выраженной кожной реакции лечение прекращают и немедленно обращаются за медицинской помощью.

Передозировка

Передозировка ингибитора АПФ проявляется чрезмерным расширением периферических сосудов с выраженной гипотензией и шоком, брадикардией, электролитными нарушениями и почечной недостаточностью. Рекомендуется удаление препарата из желудочно-кишечного тракта — промывание желудка, приём адсорбирующих средств — и восстановление стабильности гемодинамики. Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, лишь в незначительной степени удаляется при гемодиализе.

Значительная передозировка амлодипина вызывает чрезмерное расширение периферических сосудов и рефлекторную тахикардию; описан случай длительного снижения давления с шоком и смертельным исходом. Требуется интенсивная поддержка сердечно-сосудистой системы с контролем сердечной деятельности и дыхания, приподнятым положением конечностей, контролем объёма циркулирующей жидкости и выделения мочи. Могут применяться сосудосуживающие средства и внутривенное введение кальция глюконата; активированный уголь эффективен в первые 2 часа, тогда как диализ бесполезен из-за прочной связи амлодипина с белками плазмы.

Как получить рецепт на Rimal онлайн

Rimal отпускается по рецепту и назначается только тем пациентам, у которых давление уже стабилизировано подобранными дозами рамиприла и амлодипина по отдельности. Врач оценит текущие показатели давления, функцию почек, уровень калия и принимаемые препараты, прежде чем перевести пациента на комбинированную капсулу.

Онлайн-консультация позволяет обсудить эти вопросы дистанционно, а при наличии показаний врач выписывает электронный рецепт, который можно использовать в выбранной аптеке.