Rimal - інструкція, ціна, спосіб застосування та протипоказання препарату

Rimal: склад і форма випуску

Rimal випускається у формі твердих капсул. Одна капсула містить 5 мг або 10 мг раміприлу та 5 мг або 10 мг амлодипіну у вигляді амлодипіну безилату. Це комбінований препарат, що поєднує інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту та антагоніст кальцію з групи похідних дигідропіридину в одній лікарській формі.

Капсулу приймають один раз на добу, щодня в один і той самий час, під час їжі або незалежно від прийому їжі. Капсулу не можна жувати або розкушувати — її ковтають цілою.

Як діє Rimal

Раміприл є проліками: його активний метаболіт раміприлат пригнічує дипептидилкарбоксипептидазу I, відому також як ангіотензинперетворювальний фермент і кініназа II. Цей фермент перетворює ангіотензин I в ангіотензин II — речовину, що звужує судини, — і одночасно руйнує брадикінін, який судини розширює. Зменшення утворення ангіотензину II та уповільнення розпаду брадикініну призводять до розширення судин і зниження артеріального тиску. Оскільки ангіотензин II стимулює вивільнення альдостерону, раміприлат знижує і його секрецію.

Амлодипін належить до антагоністів кальцію і доповнює дію раміприлу власним судинорозширювальним ефектом, тому антигіпертензивна дія двох речовин підсумовується. Слід враховувати, що відповідь на монотерапію інгібітором АПФ у пацієнтів негроїдної раси зазвичай слабша, ніж у пацієнтів інших рас: у них частіше спостерігається гіпертензія з низькою активністю реніну в плазмі крові.

Показання до застосування

Rimal показаний для замісної терапії артеріальної гіпертензії в дорослих пацієнтів, у яких уже досягнуто адекватний контроль артеріального тиску при одночасному прийомі тих самих діючих речовин у тих самих дозах, але у вигляді окремих препаратів.

Іншими словами, комбінований препарат не призначений для початку лікування гіпертензії. Спочатку дози раміприлу й амлодипіну підбирають окремо, і лише потім пацієнта переводять на комбінацію відповідного дозування, щоб зменшити кількість прийнятих таблеток.

Спосіб застосування та дози

Рекомендована добова доза — одна капсула того дозування, яке відповідає раніше підібраним дозам діючих речовин. Максимальна добова доза становить одну капсулу 10 мг + 10 мг. У пацієнтів, які отримують діуретики, необхідна обережність через можливу втрату рідини та електролітів, а також контроль функції нирок і рівня калію в сироватці крові.

Кліренс креатиніну	Початкова доза раміприлу	Максимальна добова доза раміприлу
понад 60 мл/хв	2,5 мг на добу	10 мг
30–60 мл/хв	2,5 мг на добу	5 мг
від 10 до менше 30 мл/хв	1,25 мг на добу	5 мг
діаліз	1,25 мг на добу	5 мг

Комбінований препарат рекомендується тільки тим пацієнтам, у яких оптимальною підтримувальною дозою раміприлу виявилася доза не менше 5 мг. При порушенні функції печінки препарат застосовувати не слід. У літніх пацієнтів дози підбирають більш поступово через підвищений ризик небажаних реакцій, а дуже літнім і ослабленим пацієнтам препарат не рекомендується. Безпека й ефективність у дітей і підлітків не встановлені.

Протипоказання

Препарат не призначають при підвищеній чутливості до діючих речовин, похідних дигідропіридину, інгібіторів АПФ або будь-якої допоміжної речовини. З боку раміприлу протипоказаннями є ангіоневротичний набряк в анамнезі — спадковий, ідіопатичний або пов’язаний з раніше застосованими інгібіторами АПФ чи антагоністами рецепторів ангіотензину II, — а також значний двобічний стеноз ниркових артерій або стеноз артерії єдиної функціонуючої нирки.

• другий і третій триместри вагітності;
• артеріальна гіпотензія або нестабільний стан гемодинаміки;
• порушення функції печінки;
• екстракорпоральні методи лікування, при яких кров контактує з негативно зарядженими поверхнями;
• одночасний прийом препаратів, що містять аліскірен, у пацієнтів із цукровим діабетом або порушенням функції нирок;
• тяжка артеріальна гіпотензія та шок, зокрема кардіогенний;
• звуження шляхів відтоку з лівого шлуночка, наприклад виражений стеноз аортального клапана;
• гемодинамічно нестабільна серцева недостатність після гострого інфаркту міокарда.

Особливі вказівки та заходи застереження

Пацієнти з вираженою активацією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи схильні до ризику різкого та значного зниження артеріального тиску й погіршення функції нирок, особливо при першому прийомі інгібітора АПФ або діуретика чи після першого підвищення дози. Це стосується пацієнтів із тяжкою гіпертензією, декомпенсованою застійною серцевою недостатністю, значущою перешкодою наповненню або відтоку з лівого шлуночка, однобічним стенозом ниркової артерії, дефіцитом рідини й електролітів, цирозом печінки з асцитом, а також тих, що готуються до великих операцій або загального наркозу. До початку лікування за можливості коригують зневоднення, гіповолемію та електролітні порушення.

• подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи не рекомендується: вона підвищує ризик гіпотензії, гіперкаліємії та порушення функції нирок;
• функцію нирок оцінюють до початку лікування і контролюють у процесі терапії, особливо в перші тижні;
• при появі ангіоневротичного набряку раміприл негайно відміняють, розпочинають невідкладне лікування і спостерігають за пацієнтом не менше 12–24 годин;
• ризик ангіоневротичного набряку вищий при одночасному прийомі інгібіторів mTOR, вілдагліптину або рацекадотрилу;
• біль у животі з нудотою або блюванням може бути проявом ангіоневротичного набряку кишечнику;
• контроль рівня калію при нирковій недостатності, віці понад 70 років, некомпенсованому діабеті, прийомі солей калію та калійзберігаючих діуретиків;
• контроль кількості лейкоцитів, оскільки описані нейтропенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія та анемія;
• перед десенсибілізацією до отрути комах розглядають тимчасову відміну раміприлу.

Окремої уваги потребує амлодипін. Його безпека й ефективність при гіпертензивному кризі не встановлені, а в пацієнтів із тяжкою серцевою недостатністю III та IV функціонального класу за NYHA частота набряку легень на тлі прийому амлодипіну була вищою, ніж при прийомі плацебо. При порушенні функції печінки лікування починають з найменшої рекомендованої дози. Препарат може помірно впливати на здатність керувати транспортом і працювати з механізмами, якщо виникають запаморочення, головний біль, втомлюваність або нудота.

Лікарські взаємодії

Одночасне застосування інгібіторів АПФ з антагоністами рецепторів ангіотензину II або аліскіреном супроводжується вищою частотою гіпотензії, гіперкаліємії та порушень функції нирок, ніж монотерапія. Небезпечним є й поєднання раміприлу з екстракорпоральними методами лікування, при яких кров контактує з негативно зарядженими поверхнями: діалізом через деякі високопроникні мембрани або аферезом ліпопротеїдів низької щільності з використанням декстрану сульфату — через ризик тяжких анафілактоїдних реакцій.

• солі калію, гепарин, калійзберігаючі діуретики, триметоприм, такролімус, циклоспорин: ризик гіперкаліємії, необхідний контроль калію;
• інші антигіпертензивні засоби, нітрати, трициклічні антидепресанти, засоби для наркозу, алкоголь, баклофен, альфа-адреноблокатори: посилення зниження тиску;
• солі літію: інгібітори АПФ зменшують виведення літію та підсилюють його токсичність;
• протидіабетичні засоби, включно з інсуліном: можливі прояви гіпоглікемії;
• НПЗП і ацетилсаліцилова кислота: послаблення антигіпертензивної дії, ризик погіршення функції нирок і гіперкаліємії;
• сильні та помірні інгібітори CYP3A4 — інгібітори протеази, азольні протигрибкові засоби, еритроміцин, кларитроміцин, верапаміл, дилтіазем: зростання концентрації амлодипіну та ризик гіпотензії;
• індуктори CYP3A4, наприклад рифампіцин і звіробій, а також грейпфрут і грейпфрутовий сік: зміна концентрації амлодипіну;
• такролімус, циклоспорин і симвастатин: зростання їх концентрації, дозу симвастатину зменшують до 20 мг на добу.

Алопуринол, імунодепресанти, кортикостероїди, прокаїнамід і цитостатики підвищують імовірність гематологічних реакцій. Судинозвужувальні симпатоміметики, такі як ізопреналін, добутамін, допамін і адреналін, можуть послаблювати антигіпертензивну дію раміприлу, тому потрібен контроль тиску. Взаємодій амлодипіну з аторвастатином, дигоксином і варфарином у клінічних дослідженнях не виявлено.

Вагітність і грудне вигодовування

У першому триместрі вагітності препарат застосовувати не рекомендується, а в другому й третьому триместрах він протипоказаний. Інгібітори АПФ, прийняті в другій половині вагітності, чинять токсичну дію на плід — погіршення функції нирок, маловоддя, затримка окостеніння черепа — і на новонародженого, у якого можливі ниркова недостатність, артеріальна гіпотензія та гіперкаліємія. При підтвердженні вагітності прийом інгібітора АПФ негайно припиняють і за потреби призначають альтернативне лікування з вивченим профілем безпеки.

Якщо вплив інгібітора АПФ припав на другий триместр і пізніше, рекомендується ультразвукова оцінка функції нирок і будови черепа плода, а новонароджених спостерігають через ризик гіпотензії, олігурії та гіперкаліємії. У період грудного вигодовування препарат не рекомендується: даних щодо застосування раміприлу в цей час недостатньо, а відомостей про проникнення амлодипіну в грудне молоко немає. Рішення про продовження вигодовування або лікування приймають, зваживши користь для дитини та користь терапії для матері.

Побічні дії

Небажані реакції комбінованого препарату відповідають реакціям, відомим для кожного з його компонентів. Для раміприлу часто спостерігаються головний біль, запаморочення, артеріальна гіпотензія, зокрема ортостатична, непритомність, непродуктивний подразливий кашель, бронхіт, синусит, задишка, нудота, блювання, діарея, болі в животі, підвищення рівня калію в крові, шкірний висип, м’язові судоми, біль у м’язах, біль у грудях і втомлюваність.

• раміприл, нечасто: панкреатит, підвищення активності печінкових ферментів, ангіоневротичний набряк, порушення функції нирок, підвищення рівня сечовини й креатиніну;
• раміприл, рідко: зниження кількості лейкоцитів, еритроцитів і тромбоцитів, холестатична жовтяниця, ушкодження клітин печінки;
• раміприл, частота невідома: анафілактичні реакції, панцитопенія, гемолітична анемія, гостра печінкова недостатність, синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз;
• амлодипін, часто: сонливість, запаморочення, головний біль на початку лікування, серцебиття, припливи, набряк щиколоток, набряки, втомлюваність, біль у животі, нудота;
• амлодипін, нечасто: безсоння, зміни настрою, непритомність, тремор, порушення зору, шум у вухах, гіпотензія, задишка, диспепсія, зміна ритму дефекації;
• амлодипін, нечасто: випадіння волосся, пурпура, зміна забарвлення шкіри, пітливість, свербіж, висип, кропив’янка, болі в суглобах і м’язах, порушення сечовипускання, імпотенція, гінекомастія;
• амлодипін, дуже рідко: лейкопенія, тромбоцитопенія, гіперглікемія, інфаркт міокарда, аритмія, панкреатит, гепатит, жовтяниця, ангіоневротичний набряк, синдром Стівенса — Джонсона.

Безпека раміприлу вивчалася у 325 дітей і підлітків віком від 2 до 16 років. Характер і тяжкість реакцій були такими самими, як у дорослих, однак тахікардія, закладеність носа, риніт і кон’юнктивіт спостерігалися у дітей частіше. При появі набряку обличчя, губ, язика або гортані, утрудненого дихання чи вираженої шкірної реакції лікування припиняють і негайно звертаються по медичну допомогу.

Передозування

Передозування інгібітора АПФ проявляється надмірним розширенням периферичних судин з вираженою гіпотензією та шоком, брадикардією, електролітними порушеннями й нирковою недостатністю. Рекомендується видалення препарату з шлунково-кишкового тракту — промивання шлунка, прийом адсорбуючих засобів — і відновлення стабільності гемодинаміки. Раміприлат, активний метаболіт раміприлу, лише в незначній мірі видаляється при гемодіалізі.

Значне передозування амлодипіну спричиняє надмірне розширення периферичних судин і рефлекторну тахікардію; описано випадок тривалого зниження тиску з шоком і летальним наслідком. Потрібна інтенсивна підтримка серцево-судинної системи з контролем серцевої діяльності та дихання, підвищеним положенням кінцівок, контролем об’єму циркулюючої рідини й діурезу. Можуть застосовуватися судинозвужувальні засоби та внутрішньовенне введення кальцію глюконату; активоване вугілля ефективне в перші 2 години, тоді як діаліз є марним через міцний зв’язок амлодипіну з білками плазми.

Як отримати рецепт на Rimal онлайн

Rimal відпускається за рецептом і призначається тільки тим пацієнтам, у яких тиск уже стабілізований підібраними дозами раміприлу й амлодипіну окремо. Лікар оцінить поточні показники тиску, функцію нирок, рівень калію та прийняті препарати, перш ніж перевести пацієнта на комбіновану капсулу.

Онлайн-консультація дає змогу обговорити ці питання дистанційно, а за наявності показань лікар виписує електронний рецепт, який можна використати в обраній аптеці.