Ramizek Combi - ulotka, cena, sposób stosowania i przeciwwskazania leku

Ramizek Combi: skład i postać farmaceutyczna

Ramizek Combi jest dostępny w kapsułkach. Jedna kapsułka zawiera 5 mg lub 10 mg ramiprylu oraz 5 mg lub 10 mg amlodypiny w postaci bezylanu amlodypiny. W jednej postaci leku połączono zatem dwie substancje czynne o odmiennych mechanizmach obniżania ciśnienia tętniczego.

Skład złożony determinuje szczególny sposób przepisywania: dawki każdego składnika dobiera się oddzielnie, a kapsułkę stosuje się dopiero wtedy, gdy właściwe połączenie dawek zostało już ustalone.

Jak działa Ramizek Combi

Ramipryl jest prolekiem: jego aktywny metabolit, ramiprylat, hamuje enzym dipeptydylokarboksypeptydazę I, znaną również jako konwertaza angiotensyny (ACE) lub kinaza II. W osoczu i tkankach enzym ten katalizuje przekształcenie angiotensyny I w angiotensynę II — substancję czynną o działaniu zwężającym naczynia krwionośne — i jednocześnie katalizuje rozpad bradykininy, związku o działaniu rozszerzającym naczynia. Zmniejszenie wytwarzania angiotensyny II wraz z zahamowaniem rozpadu bradykininy prowadzi do rozszerzenia naczyń.

Ponieważ angiotensyna II dodatkowo stymuluje uwalnianie aldosteronu, ramiprylat powoduje także zmniejszenie wydzielania tego hormonu. Drugi składnik kapsułki, amlodypina, należy do antagonistów wapnia z grupy pochodnych dihydropirydyny, a jej zdolność do obniżania ciśnienia tętniczego sumuje się z działaniem ramiprylu.

Wskazania do stosowania

Ramizek Combi jest wskazany do leczenia nadciśnienia tętniczego u osób dorosłych. Lek nie jest przeznaczony do rozpoczynania terapii u pacjentów z nowo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym.

Stosuje się go w terapii zastępczej u pacjentów, u których ciśnienie tętnicze jest już odpowiednio kontrolowane jednoczesnym przyjmowaniem ramiprylu i amlodypiny w tych samych dawkach, jakie zawiera kapsułka. Połączenie to zastępuje dwa oddzielne leki jednym preparatem.

Sposób podawania i dawkowanie

Zalecana dawka to jedna kapsułka na dobę; maksymalna dawka dobowa wynosi jedną kapsułkę w mocy 10 mg + 10 mg. Jeśli konieczna jest zmiana dawki, osobno koryguje się dawki ramiprylu i amlodypiny, a dopiero po ustaleniu odpowiedniej kombinacji powraca się do kapsułki złożonej. Pokarm nie wpływa na wchłanianie obu substancji czynnych, dlatego lek można przyjmować niezależnie od posiłków; zaleca się zażywać go codziennie o tej samej porze.

Sytuacja	Zalecenie
Rozpoczęcie leczenia nadciśnienia tętniczego	leku nie stosuje się, dawki składników dobiera się osobno
Leczenie podtrzymujące u dorosłych	1 kapsułka na dobę, maksymalnie 1 kapsułka 10 mg + 10 mg
Zaburzenia czynności nerek	dawki ramiprylu i amlodypiny dobiera się oddzielnie, kontroluje się czynność nerek i stężenie potasu
Hemodializa	lek przyjmuje się kilka godzin po zabiegu
Zaburzenia czynności wątroby	maksymalna dawka dobowa ramiprylu — 2,5 mg
Pacjenci w podeszłym wieku	mniejsza dawka początkowa, ostrożne jej zwiększanie
Dzieci i młodzież	bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały ustalone

Kontrola w trakcie leczenia

W czasie terapii należy monitorować czynność nerek oraz stężenie potasu w surowicy. W przypadku pogorszenia czynności nerek stosowanie leku złożonego przerywa się i zastępuje go oddzielnymi substancjami w odpowiednich dawkach. Ramiprylat jest tylko w niewielkim stopniu usuwany podczas dializy, natomiast amlodypina nie jest usuwana w ogóle, dlatego u pacjentów dializowanych należy stosować ją ze szczególną ostrożnością.

Przeciwwskazania

Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z nadwrażliwością na ramipryl, amlodypinę, inne inhibitory ACE, pochodne dihydropirydyny lub jakąkolwiek substancję pomocniczą. Jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi aliskiren jest niedopuszczalne u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami czynności nerek, przy przesączaniu kłębuszkowym poniżej 60 ml/min/1,73 m2.

• obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie — dziedziczny, idiopatyczny lub związany ze stosowaniem inhibitorów ACE albo antagonistów receptora angiotensyny II;
• zabiegi pozaustrojowe, podczas których krew ma kontakt z powierzchniami o ujemnym ładunku;
• istotne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jedynej czynnej nerki;
• II i III trymestr ciąży;
• niedociśnienie tętnicze lub stan hemodynamicznie niestabilny;
• ciężkie niedociśnienie tętnicze i wstrząs, w tym kardiogenny;
• zwężenie drogi odpływu z lewej komory, na przykład ciężkie zwężenie zastawki aortalnej;
• hemodynamicznie niestabilna niewydolność serca po przebytym ostrym zawale mięśnia sercowego.

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

Podwójna blokada układu renina–angiotensyna–aldosteron poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu nie jest zalecana: takie połączenie zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek aż do ostrej niewydolności nerek. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci przyjmujący leki moczopędne: u nich możliwe są hipowolemia i zaburzenia elektrolitowe, dlatego czynność nerek i stężenie potasu należy regularnie kontrolować.

• ryzyko gwałtownego spadku ciśnienia jest szczególnie duże w ciężkim nadciśnieniu tętniczym, zdekompensowanej niewydolności serca, zwężeniu zastawki aortalnej lub mitralnej, marskości wątroby z wodobrzuszem;
• odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe, jeśli to możliwe, należy wyrównać przed rozpoczęciem leczenia;
• przed planowanym zabiegiem operacyjnym zaleca się odstawienie inhibitora ACE na dobę przed operacją;
• czynność nerek ocenia się przed rozpoczęciem terapii i monitoruje w trakcie leczenia, zwłaszcza w pierwszych tygodniach;
• do grupy ryzyka hiperkaliemii należą pacjenci z niewydolnością nerek, w wieku powyżej 70 lat, z niewyrównaną cukrzycą, przyjmujący sole potasu lub diuretyki oszczędzające potas;
• opisywano neutropenię i agranulocytozę, a także anemię i trombocytopenię, dlatego zaleca się kontrolę liczby leukocytów;
• bezpieczeństwo i skuteczność amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym nie zostały ustalone, a w ciężkiej niewydolności serca w klasie III i IV wg NYHA obrzęk płuc podczas stosowania amlodypiny obserwowano częściej niż podczas przyjmowania placebo.

Obrzęk naczynioruchowy i kaszel

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego ramipryl należy odstawić i niezwłocznie wdrożyć leczenie doraźne; pacjenta obserwuje się przez co najmniej 12–24 godziny i wypisuje dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów. Opisywano również obrzęk naczynioruchowy jelit, objawiający się bólem brzucha z nudnościami i wymiotami lub bez nich. Charakterystycznym działaniem niepożądanym tej klasy leków jest suchy, męczący kaszel, który ustępuje po zakończeniu terapii.

Interakcje z innymi lekami

Połączenie z aliskirenem lub antagonistami receptora angiotensyny II wiąże się z częstszym występowaniem działań niepożądanych — niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek — w porównaniu z monoterapią. Przeciwwskazane są również zabiegi pozaustrojowe, podczas których krew ma kontakt z ujemnie naładowanymi powierzchniami: dializa lub hemofiltracja z użyciem niektórych błon wysoko przepuszczalnych, afereza lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu. W razie konieczności takich zabiegów należy rozważyć zastosowanie innego typu błony lub leku hipotensyjnego z innej grupy.

• sole potasu, heparyna, diuretyki oszczędzające potas, trimetoprim i kotrimoksazol, takrolimus, cyklosporyna zwiększają ryzyko hiperkaliemii — konieczna jest kontrola stężenia potasu;
• inne leki hipotensyjne, azotany, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, środki anestetyczne, baklofen, alfa-adrenolityki oraz duże ilości alkoholu nasilają ryzyko niedociśnienia;
• allopurynol, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy, prokainamid i cytostatyki zwiększają ryzyko reakcji hematologicznych;
• inhibitory ACE mogą zmniejszać wydalanie litu i nasilać jego toksyczność — należy kontrolować stężenie litu;
• podczas stosowania leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny, możliwa jest hipoglikemia, dlatego należy kontrolować stężenie glukozy;
• niesteroidowe leki przeciwzapalne i kwas acetylosalicylowy osłabiają działanie przeciwnadciśnieniowe i zwiększają ryzyko pogorszenia czynności nerek oraz hiperkaliemii;
• inhibitory mTOR, takie jak temsyrolimus, ewerolimus i syrolimus, zwiększają ryzyko obrzęku naczynioruchowego.

Dla amlodypiny istotne znaczenie mają inhibitory CYP3A4 — inhibitory proteazy, azolowe leki przeciwgrzybicze, makrolidy, werapamil, diltiazem: istotnie zwiększają one jej stężenie, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. Podczas stosowania klarytromycyny wzrasta ryzyko niedociśnienia. Induktory CYP3A4, takie jak ryfampicyna i ziele dziurawca, przeciwnie — zmniejszają stężenie amlodypiny. Nie zaleca się spożywania grejpfruta i soku grejpfrutowego, należy unikać dożylnego podawania dantrolenu z powodu ryzyka hiperkaliemii, dawkę symwastatyny ogranicza się do 20 mg na dobę, a podczas jednoczesnego stosowania z takrolimusem kontroluje się jego stężenie we krwi.

Ciąża i karmienie piersią

Stosowanie leku w I trymestrze ciąży nie jest zalecane, a w II i III trymestrze jest przeciwwskazane. Dane dotyczące ryzyka teratogennego inhibitorów ACE w I trymestrze są niejednoznaczne, jednak nie można wykluczyć niewielkiego zwiększenia ryzyka. U kobiet planujących ciążę leczenie należy wcześniej zmienić na leki hipotensyjne o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa, a po stwierdzeniu ciąży stosowanie inhibitora ACE należy natychmiast przerwać. Działanie inhibitorów ACE w II i III trymestrze jest toksyczne dla płodu: może powodować zaburzenia czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia kości czaszki, a u noworodka — niewydolność nerek, niedociśnienie i hiperkaliemię.

Począwszy od II trymestru, w przypadku takiej ekspozycji zaleca się ultrasonograficzną kontrolę czynności nerek i kostnienia kości czaszki płodu, a noworodki należy uważnie obserwować. W okresie karmienia piersią stosowanie leku nie jest zalecane: dostępne dane dotyczące ramiprylu są niewystarczające, a nie wiadomo, czy amlodypina przenika do mleka kobiecego. Decyzję o kontynuowaniu karmienia lub leczenia podejmuje się, rozważając korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści z terapii dla matki.

Działania niepożądane

Profil bezpieczeństwa ramiprylu określają uporczywy suchy kaszel oraz reakcje związane ze spadkiem ciśnienia tętniczego. Do ciężkich działań niepożądanych należą udar mózgu, zawał mięśnia sercowego, obrzęk naczynioruchowy, hiperkaliemia, niewydolność nerek lub wątroby, zapalenie trzustki, ciężkie reakcje skórne, neutropenia i agranulocytoza. Dla amlodypiny najczęściej obserwowano senność, zawroty i bóle głowy, kołatanie serca, zaczerwienienie twarzy, ból brzucha, nudności, obrzęk kostek oraz uczucie zmęczenia.

• często podczas stosowania ramiprylu: ból głowy, zawroty głowy, niedociśnienie tętnicze, w tym ortostatyczne, omdlenia, zwiększone stężenie potasu we krwi;
• często: suchy, drażniący kaszel, zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok, duszność;
• często: nieżyt żołądkowo-jelitowy, zaburzenia trawienia, biegunka, nudności, wymioty, dyskomfort w jamie brzusznej;
• często: wysypka, najczęściej plamisto-grudkowa, skurcze i bóle mięśni, ból w klatce piersiowej, uczucie zmęczenia;
• niezbyt często: niedokrwienie mięśnia sercowego, w tym dławica piersiowa i zawał, tachykardia, zaburzenia rytmu, obrzęki obwodowe, obrzęk naczynioruchowy, zapalenie trzustki;
• niezbyt często: obniżenie nastroju, lęk, zaburzenia snu, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, zaburzenia czynności nerek;
• częstość nieznana: reakcje anafilaktyczne, ostra niewydolność wątroby, toksyczna nekroliza naskórka, zespół Stevensa–Johnsona.

Dla amlodypiny charakterystyczne są również niezbyt częste bezsenność, zmiany nastroju, drżenie, zaburzenia widzenia, niedociśnienie, zaburzenia oddawania moczu, impotencja i ginekomastia, a bardzo rzadko — zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, zapalenie trzustki, zapalenie wątroby, żółtaczka, leukopenia i trombocytopenia. W przypadku wystąpienia obrzęku twarzy, duszności, żółtaczki lub ciężkiej reakcji skórnej należy natychmiast przerwać stosowanie leku i zgłosić się po pomoc medyczną.

Przedawkowanie

Przedawkowanie inhibitorów ACE objawia się nadmiernym rozszerzeniem naczyń obwodowych ze znacznym niedociśnieniem i wstrząsem, bradykardią, zaburzeniami elektrolitowymi i niewydolnością nerek. Pacjenta należy uważnie monitorować, a leczenie ma charakter objawowy i podtrzymujący: dekontaminacja z płukaniem żołądka i podaniem adsorbentów oraz działania mające na celu przywrócenie stabilności hemodynamicznej. Ramiprylat, aktywny metabolit ramiprylu, jest słabo usuwany z krwiobiegu podczas hemodializy.

Doświadczenie dotyczące celowego przedawkowania amlodypiny jest ograniczone. Znaczne przedawkowanie może prowadzić do nadmiernego rozszerzenia naczyń obwodowych z odruchową tachykardią; opisywano wyraźne i prawdopodobnie długotrwałe niedociśnienie systemowe aż do wstrząsu ze skutkiem śmiertelnym. Konieczne jest intensywne podtrzymanie czynności układu sercowo-naczyniowego, kontrola pracy serca i oddychania, uniesienie kończyn, utrzymanie objętości krwi krążącej i diurezy. Przy braku przeciwwskazań stosuje się leki zwężające naczynia, a w celu zniesienia blokady kanałów wapniowych pomocne może być dożylne podanie glukonianu wapnia. Dializa jest mało skuteczna z powodu silnego wiązania amlodypiny z białkami.

Jak uzyskać receptę na Ramizek Combi online

Ramizek Combi jest wydawany z przepisu lekarza i przepisywany tylko wtedy, gdy odpowiednie dawki ramiprylu i amlodypiny zostały już dobrane oddzielnie, a ciśnienie tętnicze jest na nich kontrolowane. Dla lekarza istotna jest znajomość aktualnych wartości ciśnienia, stanu nerek i wątroby, stężenia potasu, przebytych reakcji na inhibitory ACE oraz pełnej listy przyjmowanych leków.

Konsultacja online umożliwia omówienie tego wszystkiego na odległość: lekarz oceni sytuację i w razie wskazań wystawi e-receptę, którą można zrealizować w wybranej przez pacjenta aptece.