Qlaira®: skład i postać farmaceutyczna
Qlaira® to złożony doustny środek antykoncepcyjny o schemacie czterofazowym. Blister w opakowaniu typu „portfelik” zawiera 28 tabletek powlekanych w ściśle określonej kolejności: 2 ciemnożółte po 3 mg walerianianu estradiolu; 5 jasnoczerwonych z 2 mg walerianianu i 2 mg dienogestu; 17 jasnożółtych z 2 mg walerianianu i 3 mg dienogestu; 2 ciemnoczerwone po 1 mg walerianianu; 2 białe bez substancji czynnych.
Kolor tabletki niesie informację o dawce, a nie jest ozdobą. Dlatego przyjmuje się je ściśle we wskazanej kolejności, a pominięcie rozpatruje się zależnie od dnia cyklu. Jedna tabletka zawiera nie więcej niż 50 mg laktozy.
Jak działa Qlaira®
Działanie antykoncepcyjne złożonych doustnych preparatów składa się z kilku mechanizmów. Za najważniejsze uważa się hamowanie owulacji, zmianę wydzielania w szyjce macicy i jej błony śluzowej.
Dienogest jest substratem enzymu CYP3A4 — to wyjaśnia, dlaczego jego induktory i inhibitory wyraźnie zmieniają stężenie hormonów oraz pewność ochrony.
Wskazania do stosowania
Pierwsze wskazanie to antykoncepcja doustna. Drugie — leczenie silnego krwawienia menstruacyjnego bez zmian patologicznych o charakterze organicznym u kobiet zamierzających ją stosować. Czyli przepisuje się ją nie każdej kobiecie z obfitymi miesiączkami, lecz tej, która potrzebuje też antykoncepcji.
Ulotka zastrzega, że decyzję podejmuje się na podstawie indywidualnej oceny czynników ryzyka — przede wszystkim żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE) i tego, jak odnosi się ono do ryzyka przy innych złożonych środkach antykoncepcyjnych. To nie formalność: preparaty z lewonorgestrelem, norgestimatem lub noretisteronem mają najmniejsze ryzyko, a ryzyko Qlaira® wobec nich nie jest określone.
Sposób stosowania i dawkowanie
Po jednej tabletce na dobę przez 28 dni z rzędu, mniej więcej o tej samej porze, w razie potrzeby popijając płynem. Przerw między opakowaniami nie ma: następne zaczyna się dzień po ostatniej tabletce poprzedniego. Krwawienie z odstawienia zwykle rozpoczyna się na ostatnich tabletkach i może nie skończyć się do początku nowego opakowania, a u części kobiet zaczyna się po jego pierwszych tabletkach.
| Sytuacja | Jak rozpoczynać |
|---|---|
| W poprzednim miesiącu nie stosowano antykoncepcji hormonalnej | Pierwsza tabletka w 1. dniu cyklu, czyli w dniu początku miesiączki |
| Zmiana z innego złożonego środka antykoncepcyjnego | Dzień po ostatniej tabletce czynnej; przy systemie dopochwowym lub transdermalnym — w dniu usunięcia |
| Zmiana ze środka progestagenowego lub systemu domacicznego | Z tabletek — w dowolnym dniu; z implantu lub systemu — w dniu usunięcia; z iniekcji — w dniu następnego wstrzyknięcia. Pierwsze 9 dni potrzebna antykoncepcja mechaniczna |
| Po poronieniu w I trymestrze | Od razu, dodatkowe metody nie są potrzebne |
| Po porodzie lub poronieniu w II trymestrze | Między 21. a 28. dniem; przy późniejszym starcie pierwsze 9 dni potrzebna antykoncepcja mechaniczna |
Pominięcie rozpatruje się według dnia cyklu. Białą tabletkę można wyrzucić. Jeśli od ustalonej pory minęło mniej niż 12 godzin, ochrona nie słabnie. Jeśli więcej: w dniach 1–17 przyjąć pominiętą natychmiast, choćby oznaczało to dwie tabletki w jednym dniu, i 9 dni stosować dodatkową antykoncepcję; w dniach 18–24 przerwać opakowanie, od razu rozpocząć nowe i te same 9 dni; w dniach 25–26 po prostu przyjąć pominiętą. Więcej niż dwie tabletki na dobę są niedopuszczalne. Pominięcie w dniach 3–9 albo zapomniany start opakowania przy stosunku w poprzedzających 7 dniach oznaczają możliwą ciążę. Przy silnych wymiotach lub biegunce wchłanianie może być niepełne: jeśli wymioty wystąpiły w ciągu 3–4 godzin po tabletce, jak najszybciej bierze się następną. Danych o stosowaniu poniżej 18 lat nie ma, po menopauzie nie jest wskazany, przy ciężkiej chorobie wątroby przeciwwskazany, przy zaburzeniach czynności nerek nie był badany.
Przeciwwskazania
Jeśli którykolwiek z tych stanów wystąpił po raz pierwszy w trakcie stosowania, preparat odstawia się natychmiast.
- Nadwrażliwość na substancje czynne lub pomocnicze.
- Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa — czynna, w tym leczona przeciwzakrzepowo, albo przebyta: zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna. Dziedziczna lub nabyta predyspozycja: oporność na aktywowane białko C, w tym czynnik V Leiden, niedobór antytrombiny III, białka C lub S.
- Rozległy zabieg z długotrwałym unieruchomieniem; wysokie ryzyko VTE wskutek współistnienia wielu czynników.
- Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe: czynne (zawał serca) lub prodromalne (dławica piersiowa); czynny bądź przebyty udar, przemijający napad niedokrwienny w wywiadzie; hiperhomocysteinemia i przeciwciała antyfosfolipidowe.
- Migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie.
- Wysokie ryzyko zakrzepicy tętniczej z powodu wielu czynników lub jednego poważnego: cukrzycy z powikłaniami naczyniowymi, ciężkiego nadciśnienia lub dyslipoproteinemii.
- Ciężka choroba wątroby, czynna lub przebyta — do normalizacji prób czynnościowych; nowotwory wątroby, także w wywiadzie.
- Nowotwory zależne od hormonów płciowych lub ich podejrzenie; krwawienie z dróg rodnych o nieustalonej etiologii.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Główny blok ostrzeżeń dotyczy zakrzepicy. Każdy złożony środek antykoncepcyjny zwiększa ryzyko VTE. Bez antykoncepcji i poza ciążą w ciągu roku choruje około 2 kobiet na 10 000; na preparatach z etynyloestradiolem poniżej 50 µg — 6–12 na 10 000. W 1–2% przypadków przebieg jest śmiertelny. Ryzyko jest największe w pierwszym roku i przy wznowieniu po przerwie 4 tygodni. Przy podejrzeniu zakrzepicy preparat się odstawia; jeśli rozpoczęto leczenie przeciwzakrzepowe, potrzebna jest inna metoda ze względu na teratogenność kumaryn.
- Czynniki ryzyka VTE: wskaźnik masy ciała powyżej 30 kg/m²; długotrwałe unieruchomienie, rozległa operacja, zabieg na kończynach dolnych, w miednicy lub neurochirurgiczny, poważny uraz, lot dłuższy niż 4 godziny; zakrzepica u krewnych, szczególnie przed 50. rokiem życia; choroba nowotworowa, toczeń, zespół hemolityczno-mocznicowy, choroby jelit, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa; wiek powyżej 35 lat.
- Przed planowanym zabiegiem stosowanie przerywa się minimum 4 tygodnie wcześniej i wznawia nie wcześniej niż 2 tygodnie po powrocie sprawności.
- Objawy zakrzepicy żył głębokich: obrzęk nogi lub wzdłuż żyły, ból, czasem tylko przy chodzeniu, miejscowe podwyższenie temperatury, zaczerwienienie skóry. Objawy zatorowości płucnej: nagły kaszel, możliwy z krwią, ostry ból w klatce piersiowej, zawroty głowy, kołatanie serca.
- Czynniki ryzyka zakrzepicy tętniczej: wiek powyżej 35 lat, palenie, nadciśnienie, otyłość, wywiad rodzinny, cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia, toczeń. Palącym kobietom po 35. roku życia zaleca się inną metodę.
- Narastanie częstości lub nasilenia migreny w trakcie stosowania może zapowiadać incydent naczyniowo-mózgowy i jest powodem natychmiastowego odstawienia.
- Stosowanie dłużej niż 5 lat może zwiększać ryzyko raka szyjki macicy, choć rola wirusa HPV jest sporna. Metaanaliza 54 badań dała niewielki wzrost ryzyka względnego rozpoznania raka piersi (RR=1,24), zanikający w ciągu 10 lat po odstawieniu; związku przyczynowego nie dowiedziono.
Z pozostałego: przy hipertriglicerydemii możliwe ryzyko zapalenia trzustki, przy utrwalonym nadciśnieniu preparat rozważa się do odstawienia, przy wrodzonym obrzęku naczynioruchowym estrogeny mogą nasilić objawy. Nieregularne krwawienia w pierwszych miesiącach są częste: śródcykliczne odnotowano w każdym cyklu u 10–18% kobiet, brak miesiączki — w około 15% cykli, więc regularność warto oceniać nie wcześniej niż po trzech cyklach. Antykoncepcja nie chroni przed HIV ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.
Interakcje z lekami
Główne zagrożenie to induktory enzymów mikrosomalnych: przyspieszają klirens hormonów płciowych, co prowadzi do krwawień śródcyklicznych i utraty działania antykoncepcyjnego. Indukcja pojawia się po kilku dniach, maksimum osiąga w ciągu tygodni i trwa około 4 tygodni po odstawieniu.
- Zmniejszają skuteczność: barbiturany, karbamazepina, fenytoina, prymidon, ryfampicyna, rytonawir, newirapina, efawirenz, prawdopodobnie też felbamat, gryzeofulwina, okskarbazepina, topiramat i dziurawiec.
- Ryfampicyna w badaniu klinicznym obniżała dobowe pole pod krzywą dienogestu o 83%, a estradiolu o 44%.
- Przy krótkim kursie induktora potrzebna jest dodatkowa antykoncepcja przez cały czas terapii i jeszcze 28 dni; jeśli kurs wychodzi poza opakowanie, następne zaczyna się od razu, pomijając placebo. Przy długim przyjmowaniu induktorów zaleca się metodę niehormonalną.
- Inhibitory CYP3A4 działają odwrotnie: ketokonazol zwiększał pole pod krzywą dienogestu 2,9-krotnie, estradiolu 1,6-krotnie; erytromycyna — 1,6 i 1,3-krotnie.
- Inhibitory proteazy HIV i nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy, w tym połączenia z lekami przeciw HCV, mogą i zwiększać, i zmniejszać stężenie hormonów; przy wątpliwościach potrzebna metoda mechaniczna.
- Wpływ odwrotny: stężenie cyklosporyny może rosnąć, lamotryginy spadać. Na farmakokinetykę nifedypiny połączenie dienogestu z etynyloestradiolem nie wpływało.
Steroidowe środki antykoncepcyjne mogą zmieniać wyniki badań: prób wątrobowych, tarczycowych, nadnerczowych i nerkowych, lipidów, krzepnięcia. Zwykle wartości mieszczą się w normie, ale lekarza trzeba uprzedzić.
Ciąża i karmienie piersią
W ciąży preparatu nie stosuje się. Jeśli ciąża wystąpiła w trakcie przyjmowania, natychmiast się je przerywa. Szeroko zakrojone badania epidemiologiczne nie wykazały ani wzrostu ryzyka wad wrodzonych u dzieci kobiet stosujących takie środki przed zapłodnieniem, ani działania teratogennego przy nieumyślnym przyjęciu w ciąży; u zwierząt nie stwierdzono toksyczności reprodukcyjnej.
Rozstrzygając kwestię wznowienia po porodzie, uwzględnia się zwiększone ryzyko VTE w tym okresie. Złożone środki antykoncepcyjne mogą wpływać na laktację, zmniejszając ilość i zmieniając skład mleka, dlatego do końca karmienia się ich nie zaleca. Niewielkie ilości steroidów i metabolitów przenikają do mleka i mogą wpłynąć na dziecko.
Działania niepożądane
Najczęściej zgłasza się trądzik, bolesność piersi, ból głowy, krwawienia śródcykliczne, nudności i wzrost masy ciała. Ciężkie reakcje to żylna i tętnicza choroba zakrzepowo-zatorowa.
| Częstość | Reakcje |
|---|---|
| Często | Ból głowy; ból brzucha, nudności; trądzik; brak miesiączki, bolesność piersi, bolesne miesiączki, krwawienia śródcykliczne; wzrost masy ciała |
| Niezbyt często | Kandydoza pochwy; nasilony apetyt; depresja, bezsenność, spadek libido, wahania nastroju; zawroty głowy, migrena; uderzenia gorąca, nadciśnienie; biegunka, wymioty; wzrost enzymów wątrobowych; łysienie, świąd, wysypka; powiększenie piersi i guzki w nich, dysplazja szyjki macicy, krwawienie z macicy, bolesne stosunki, torbiel jajnika, ból miednicy, zespół napięcia przedmiesiączkowego, mięśniaki macicy, suchość pochwy; zmęczenie, drażliwość, obrzęk |
| Rzadko | Zapalenie narządów miednicy mniejszej, zakażenie dróg moczowych; hipertriglicerydemia; agresja, lęk, zaburzenia snu; zespół suchego oka, nietolerancja soczewek; zawał serca; VTE, tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe, zapalenie żył; niestrawność, refluks; ogniskowy rozrost guzkowy wątroby, zapalenie pęcherzyka żółciowego; alergiczne reakcje skórne, ostuda, hirsutyzm; astma, duszność; łagodne nowotwory i torbiele piersi, rak piersi in situ, pęknięcie torbieli jajnika |
Jednoznacznych danych o związku z zaostrzeniem choroby Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, padaczki, migreny i porfirii nie ma. Rzadko opisywano łagodne, a jeszcze rzadziej złośliwe nowotwory wątroby, pojedynczo prowadzące do zagrażającego życiu krwotoku do jamy brzusznej: przy silnym bólu w nadbrzuszu lub powiększeniu wątroby uwzględnia się je w diagnostyce różnicowej.
Przedawkowanie
Doniesień o ciężkich, szkodliwych następstwach przedawkowania dotychczas nie było. Możliwe objawy po przyjęciu nadmiaru tabletek czynnych to nudności, wymioty, a u młodych dziewcząt niewielkie krwawienie z pochwy.
Antidotum nie istnieje, leczenie jest objawowe. Warto pamiętać, że ulotka zakazuje więcej niż dwóch tabletek na dobę nawet przy pominięciach.
Jak otrzymać receptę na Qlaira® online
Qlaira® jest wydawana na receptę, a powód leży w ocenie ryzyka. Ulotka wymaga, by przed rozpoczęciem lub wznowieniem zebrać pełny wywiad, w tym rodzinny, wykluczyć ciążę, zmierzyć ciśnienie i zbadać pacjentkę z uwzględnieniem przeciwwskazań. Osobno zastrzeżono, że kobiecie należy wyjaśnić ryzyko zakrzepicy żylnej i tętniczej, objawy zatorowości oraz co robić przy jej podejrzeniu.
Konsultacja online nadaje się przede wszystkim do kontynuacji już dobranej antykoncepcji. W ankiecie podaje się wiek, palenie, wskaźnik masy ciała, ciśnienie, migrenę i jej charakter, zakrzepice u siebie i u krewnych przed 50. rokiem życia, choroby wątroby, cukrzycę, planowane zabiegi i długie unieruchomienie, a także leki — przeciwpadaczkowe, ryfampicynę, środki przeciw HIV, dziurawiec. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę, która przychodzi jako kod do apteki w Polsce. Jeśli odpowiedzi wskazują na przeciwwskazania lub zbieg czynników ryzyka zakrzepicy, odmówi jej wystawienia.
