Qlaira®: состав и форма выпуска
Qlaira® — комбинированный оральный контрацептив с четырёхфазной схемой. Блистер в картонной упаковке-«портмоне» содержит 28 таблеток, покрытых оболочкой, в строго определённом порядке: 2 тёмно-жёлтые по 3 мг эстрадиола валерата; 5 светло-красных с 2 мг эстрадиола валерата и 2 мг диеногеста; 17 светло-жёлтых с 2 мг валерата и 3 мг диеногеста; 2 тёмно-красные по 1 мг валерата; 2 белые без действующих веществ.
Цвет таблетки несёт информацию о дозе, а не служит оформлением. Поэтому их принимают строго в указанном порядке, а пропуск разбирается по-разному в зависимости от дня цикла. Одна таблетка содержит не более 50 мг лактозы.
Как действует Qlaira®
Контрацептивное действие комбинированных оральных препаратов складывается из нескольких механизмов. Важнейшими считаются подавление овуляции, изменение секреции шейки матки и её слизистой оболочки.
Диеногест является субстратом фермента CYP3A4 — это объясняет, почему его индукторы и ингибиторы заметно меняют концентрацию гормонов и надёжность защиты.
Показания к применению
Первое показание — пероральная контрацепция. Второе — лечение обильных менструальных кровотечений без органических патологических изменений у женщин, намеренных применять оральную контрацепцию. То есть его назначают не любой женщине с обильными менструациями, а той, кому нужна и контрацепция.
Инструкция оговаривает, что решение принимают на основании индивидуальной оценки факторов риска — прежде всего венозной тромбоэмболии и того, как он соотносится с риском при других комбинированных контрацептивах. Это не формальность: препараты с левоноргестрелом, норгестиматом или норэтистероном связаны с наименьшим риском, а риск Qlaira® против них не определён.
Способ применения и дозировка
По одной таблетке в сутки 28 дней подряд, примерно в одно время, при необходимости запивая небольшим количеством жидкости. Перерывов между упаковками нет: следующую начинают на другой день после последней таблетки предыдущей. Кровотечение отмены обычно начинается на последних таблетках и может не закончиться к началу новой упаковки, а у части женщин начинается после первых таблеток новой.
| Ситуация | Как начинать |
|---|---|
| Гормональная контрацепция в прошедшем месяце не применялась | Первая таблетка в 1-й день цикла, то есть в день начала менструации |
| Переход с другого комбинированного контрацептива | На другой день после последней активной таблетки; при вагинальной или трансдермальной системе — в день удаления |
| Переход с гестагенного средства или внутриматочной системы | С таблеток — в любой день; с импланта или системы — в день удаления; с инъекций — в день следующей инъекции. Первые 9 дней нужна барьерная контрацепция |
| После выкидыша в I триместре | Сразу, дополнительные методы не нужны |
| После родов или выкидыша во II триместре | Между 21-м и 28-м днём; при более позднем старте первые 9 дней нужна барьерная контрацепция |
Пропуск разбирают по дню цикла. Белую таблетку можно выбросить. Если с назначенного времени прошло менее 12 часов, защита не снижается. Если больше: на 1–17-й дни принять пропущенную немедленно, даже если это две таблетки в день, и 9 дней использовать дополнительную контрацепцию; на 18–24-й прекратить упаковку, сразу начать новую и те же 9 дней; на 25–26-й просто принять пропущенную. Больше двух таблеток в сутки нельзя. Пропуск на 3–9-й дни или забытый старт упаковки при половом акте в предшествующие 7 дней означают возможную беременность. При сильной рвоте или диарее всасывание может быть неполным: если рвота случилась в течение 3–4 часов после таблетки, как можно скорее принимают следующую. Данных о применении до 18 лет нет, после менопаузы препарат не показан, при тяжёлом заболевании печени противопоказан, при нарушении функции почек не изучался.
Противопоказания
Если любое из перечисленных состояний впервые возникло уже на фоне приёма, препарат отменяют немедленно.
- Повышенная чувствительность к действующим или вспомогательным веществам.
- Венозная тромбоэмболия — текущая, в том числе на антикоагулянтах, или перенесённая: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии. Наследственная или приобретённая предрасположенность: резистентность к активированному протеину C, включая фактор V Лейден, дефицит антитромбина III, протеина C или S.
- Обширная операция с длительной иммобилизацией; высокий риск венозной тромбоэмболии из-за сочетания факторов.
- Артериальные тромбоэмболические нарушения: текущие (инфаркт миокарда) или продромальные (стенокардия); текущий или перенесённый инсульт, транзиторная ишемическая атака в анамнезе; гипергомоцистеинемия и антифосфолипидные антитела.
- Мигрень с очаговой неврологической симптоматикой в анамнезе.
- Высокий риск артериального тромбоза из-за нескольких факторов либо одного серьёзного: диабета с сосудистыми осложнениями, тяжёлой гипертензии или дислипопротеинемии.
- Тяжёлое заболевание печени, текущее или перенесённое, — до нормализации печёночных проб; опухоли печени, в том числе в анамнезе.
- Опухоли, зависимые от половых гормонов, или подозрение на них; кровотечение из половых путей неустановленной этиологии.
Особые указания и меры предосторожности
Основной блок предостережений посвящён тромбозам. Любой комбинированный контрацептив повышает риск венозной тромбоэмболии. Без контрацепции и вне беременности за год заболевает около 2 женщин из 10 000; на препаратах с этинилэстрадиолом менее 50 мкг — примерно 6–12 из 10 000. В 1–2% случаев исход смертельный. Риск наибольший в первый год приёма и при возобновлении после перерыва в 4 недели. При подозрении на тромбоз препарат отменяют; если начаты антикоагулянты, нужен другой метод контрацепции из-за тератогенности кумаринов.
- Факторы риска венозного тромбоза: индекс массы тела выше 30 кг/м²; длительная иммобилизация, обширная операция, вмешательство на нижних конечностях, в области таза или нейрохирургическое, тяжёлая травма, перелёт дольше 4 часов; тромбозы у родственников, особенно до 50 лет; онкологическое заболевание, красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, болезни кишечника, серповидноклеточная анемия; возраст старше 35 лет.
- Перед плановой операцией приём прекращают минимум за 4 недели и возобновляют не ранее 2 недель после восстановления подвижности.
- Признаки тромбоза глубоких вен: отёк ноги или по ходу вены, боль, иногда только при ходьбе, местное повышение температуры, покраснение кожи. Признаки тромбоэмболии лёгочной артерии: внезапный кашель, возможно с кровью, острая боль в груди, головокружение, учащённое или нерегулярное сердцебиение.
- Факторы риска артериального тромбоза: возраст старше 35 лет, курение, гипертензия, ожирение, семейный анамнез, диабет, гипергомоцистеинемия, пороки клапанов, фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия, красная волчанка. Курящим женщинам старше 35 лет рекомендуют другой метод.
- Нарастание частоты или тяжести мигрени на фоне приёма может предвещать нарушение мозгового кровообращения и служит поводом к немедленной отмене.
- Приём дольше 5 лет может повышать риск рака шейки матки, хотя роль вируса папилломы человека спорна. Метаанализ 54 исследований дал небольшой рост относительного риска диагноза рака молочной железы (RR=1,24), исчезающий за 10 лет после отмены; причинная связь не доказана.
Из прочего: при гипертриглицеридемии возможен риск панкреатита, при стойкой гипертензии препарат обсуждают к отмене, при врождённом ангионевротическом отёке эстрогены могут усилить симптомы. Нерегулярные кровотечения в первые месяцы часты: межменструальные отмечались в каждом цикле у 10–18% женщин, отсутствие менструации — примерно в 15% циклов, поэтому оценивать регулярность стоит не раньше трёх циклов. Контрацепция не защищает от ВИЧ и других инфекций, передаваемых половым путём.
Лекарственные взаимодействия
Главная опасность — индукторы микросомальных ферментов: они ускоряют клиренс половых гормонов, что ведёт к межменструальным кровотечениям и потере контрацептивного эффекта. Индукция проявляется через несколько дней, максимума достигает за недели и держится около 4 недель после отмены.
- Снижают эффективность: барбитураты, карбамазепин, фенитоин, примидон, рифампицин, ритонавир, невирапин, эфавиренз, вероятно также фелбамат, гризеофульвин, окскарбазепин, топирамат и зверобой.
- Рифампицин в клиническом исследовании снижал суточную площадь под кривой диеногеста на 83%, эстрадиола — на 44%.
- При коротком курсе индуктора нужна дополнительная контрацепция на всё время терапии и ещё 28 дней; если курс выходит за пределы упаковки, следующую начинают сразу, пропустив плацебо. При длительном приёме индукторов рекомендуют негормональный метод.
- Ингибиторы CYP3A4 действуют наоборот: кетоконазол повышал площадь под кривой диеногеста в 2,9 раза, эстрадиола — в 1,6; эритромицин — в 1,6 и 1,3 раза.
- Ингибиторы протеазы ВИЧ и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, включая сочетания с препаратами против гепатита C, могут и повышать, и снижать концентрацию гормонов; при сомнениях нужен барьерный метод.
- Обратное влияние: концентрация циклоспорина может расти, ламотриджина — снижаться. На фармакокинетику нифедипина сочетание диеногеста с этинилэстрадиолом не влияло.
Стероидные контрацептивы могут менять результаты анализов: печёночных, тиреоидных, надпочечниковых и почечных показателей, липидов, свёртывания. Обычно значения остаются в пределах нормы, но врача о приёме предупредить нужно.
Беременность и грудное вскармливание
При беременности препарат не применяют. Если беременность наступила на фоне приёма, его немедленно прекращают. Масштабные эпидемиологические исследования не выявили ни роста риска врождённых пороков у детей женщин, применявших такие контрацептивы до зачатия, ни тератогенного действия при непреднамеренном приёме во время беременности; у животных репродуктивной токсичности не обнаружено.
Решая вопрос о возобновлении приёма после родов, учитывают повышенный риск венозной тромбоэмболии в этом периоде. Комбинированные контрацептивы могут влиять на лактацию, уменьшая количество и меняя состав молока, поэтому до окончания вскармливания их не рекомендуют. Небольшие количества стероидов и метаболитов проникают в молоко и могут повлиять на ребёнка.
Побочные действия
Чаще всего сообщают об акне, болезненности молочных желёз, головной боли, межменструальных кровотечениях, тошноте и росте массы тела. Тяжёлые реакции — венозная тромбоэмболия и артериальные тромбоэмболические нарушения.
| Частота | Реакции |
|---|---|
| Часто | Головная боль; боль в животе, тошнота; акне; отсутствие менструации, болезненность молочных желёз, болезненные менструации, межменструальные кровотечения; рост массы тела |
| Нечасто | Кандидоз влагалища; усиленный аппетит; депрессия, бессонница, снижение либидо, перепады настроения; головокружение, мигрень; приливы, артериальная гипертензия; диарея, рвота; повышение печёночных ферментов; алопеция, зуд, сыпь; увеличение молочных желёз и узлы в них, дисплазия шейки матки, маточное кровотечение, болезненный половой акт, киста яичника, боль в тазу, предменструальный синдром, миома матки, сухость влагалища; утомляемость, раздражительность, отёк |
| Редко | Воспаление органов малого таза, инфекция мочевых путей; гипертриглицеридемия; агрессия, тревога, нарушения сна; сухость глаз, непереносимость контактных линз; инфаркт сердца; венозная тромбоэмболия, артериальные тромбоэмболические нарушения, флебит; очаговая узловая гиперплазия печени, холецистит; аллергические реакции кожи, хлоазма, гирсутизм; астма, одышка; доброкачественные опухоли и кисты молочной железы, рак молочной железы in situ, разрыв кисты яичника |
Однозначных данных о связи с обострением болезни Крона, язвенного колита, эпилепсии, мигрени и порфирии нет. Редко описаны доброкачественные и ещё реже злокачественные опухоли печени, в единичных случаях приводившие к угрожающему жизни кровотечению в брюшную полость: при сильной боли в верхней части живота или увеличении печени их учитывают в дифдиагнозе.
Передозировка
Сообщений о тяжёлых вредных последствиях передозировки до сих пор не поступало. Возможные проявления при приёме избытка таблеток с действующими веществами — тошнота, рвота, а у молодых девушек небольшое влагалищное кровотечение.
Антидота не существует, лечение симптоматическое. Стоит помнить, что больше двух таблеток в сутки инструкция прямо запрещает даже при пропусках.
Как получить рецепт на Qlaira® онлайн
Qlaira® отпускается по рецепту, и причина в оценке рисков. Инструкция требует перед началом или возобновлением приёма собрать полный анамнез, включая семейный, исключить беременность, измерить давление и провести осмотр с учётом противопоказаний. Отдельно оговорено, что женщине нужно объяснить риск венозного и артериального тромбоза, признаки тромбоэмболии и что делать при подозрении на неё.
Онлайн-консультация подходит прежде всего для продолжения уже подобранной контрацепции. В анкете указывают возраст, курение, индекс массы тела, давление, мигрень и её характер, тромбозы у себя и у родственников до 50 лет, болезни печени, диабет, планируемые операции и длительную неподвижность, а также сопутствующие препараты — противоэпилептические, рифампицин, средства против ВИЧ, зверобой. Врач изучает данные и при достаточных основаниях выписывает электронный рецепт, который приходит кодом для аптеки Польши. Если ответы указывают на противопоказания или сочетание факторов риска тромбоза, в выписке откажут.
