Pulmicort®: skład i postać farmaceutyczna
Pulmicort® to zawiesina do nebulizacji. Jeden mililitr zawiesiny zawiera odpowiednio 0,125 mg, 0,250 mg lub 0,500 mg zmikronizowanego budezonidu: lek dostępny jest w trzech stężeniach.
Zawiesina jest konfekcjonowana w plastikowe pojemniki jednodawkowe. Przed otwarciem pojemnik ostrożnie się wstrząsa. Zawartość można podzielić, aby uzyskać odpowiednią dawkę: pojemniki 0,25 mg/ml i 0,5 mg/ml są oznakowane poziomą linią, która po odwróceniu odpowiada objętości 1 ml — jeśli potrzebny jest tylko 1 ml, płyn powyżej linii się usuwa. Otwarty pojemnik przechowuje się w folii ochronnej bez dostępu światła, a jego zawartość zużywa w ciągu 12 godzin.
Jak działa Pulmicort®
Dokładny mechanizm działania glikokortykosteroidów w leczeniu astmy nie jest w pełni poznany. Prawdopodobnie ważną rolę odgrywają reakcje przeciwzapalne z udziałem komórek T, eozynofili i komórek tucznych: polegają one na zahamowaniu uwalniania mediatorów zapalenia i zahamowaniu odpowiedzi immunologicznej zależnej od cytokin.
Siła działania budezonidu, mierzona jako powinowactwo do receptora glikokortykosteroidowego, jest około 15-krotnie większa niż prednizolonu. Ważny jest przy tym charakter efektu: poprawa stanu klinicznego może nastąpić w ciągu kilku godzin od rozpoczęcia leczenia, ale pełne działanie lecznicze uzyskuje się dopiero po kilku tygodniach. Lek jest przeznaczony do długotrwałego leczenia i nie zapewnia szybkiego łagodzenia objawów ostrego napadu astmy — do tego potrzebne są krótko działające leki rozszerzające oskrzela.
Wskazania do stosowania
Lek stosuje się w trzech wskazaniach:
- astma oskrzelowa u pacjentów, u których konieczne jest długotrwałe podawanie glikokortykosteroidów w celu kontrolowania procesu zapalnego w układzie oddechowym, gdy stosowanie inhalatorów ciśnieniowych (pMDI) lub proszkowych (DPI) jest niezadowalające lub nieuzasadnione;
- zespół krupu — ostre zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli o dowolnej etiologii, wiążące się z istotnym zwężeniem górnych dróg oddechowych, dusznością lub „szczekającym" kaszlem i prowadzące do zaburzeń oddychania;
- leczenie zaostrzenia POChP, gdy stosowanie budezonidu w postaci zawiesiny do nebulizacji jest uzasadnione.
Zwróć uwagę na sformułowanie pierwszego wskazania: postać do nebulizacji wybiera się nie „zamiast" inhalatorów, lecz wtedy, gdy zwykłe urządzenia inhalacyjne z jakichś powodów nie są odpowiednie albo ich stosowanie nie jest uzasadnione.
Sposób stosowania i dawkowanie
Dawkowanie w astmie ustala się indywidualnie. Jeżeli zalecana dawka dobowa nie przekracza 1 mg, lek można stosować raz na dobę — rano lub wieczorem; taki schemat pasuje pacjentom nieleczonym dotychczas glikokortykosteroidami i tym, u których objawy są dobrze kontrolowane wziewnymi glikokortykosteroidami. Przy zaostrzeniu dawkę dobową się zwiększa, a przy dawce dobowej powyżej 1 mg lek podaje się 2 razy na dobę.
| Sytuacja | Dawka dobowa |
|---|---|
| Dawka początkowa, dzieci od 6. miesiąca życia | 0,25–0,5 mg; przy doustnych glikokortykosteroidach w razie potrzeby do 1 mg |
| Dawka początkowa, dorośli i osoby w podeszłym wieku | 1–2 mg |
| Dawka podtrzymująca, dzieci od 6. miesiąca życia | 0,25–2 mg |
| Dawka podtrzymująca, dorośli i osoby w podeszłym wieku | 0,5–4 mg |
| Zespół krupu u niemowląt i dzieci | 2 mg jednorazowo albo dwie dawki po 1 mg w odstępie 30 minut; powtarzać można co 12 godzin, maksymalnie do 36 godzin |
| Zaostrzenie POChP | 4–8 mg na dobę w 2–4 podaniach, nie dłużej niż 10 dni |
| Zaburzenia czynności nerek | Dostosowanie dawki nie jest konieczne |
| Ciężka marskość wątroby | Możliwe zwiększenie stężenia budezonidu w surowicy |
Technika inhalacji i zmiana z tabletek
Lek stosuje się za pomocą nebulizatora z ustnikiem lub maską twarzową, oddychając spokojnie i równomiernie. Nebulizatorów ultradźwiękowych się nie używa — nie dostarczają wystarczającej dawki. Zestaw do nebulizacji powinien wytwarzać krople o średnicy 3–5 µm, przepływ wynosi 5–8 l/min, objętość komory 2–4 ml; do pacjenta trafia 11–22% dawki. Małym dzieciom potrzebna jest dobrze dopasowana maska. Po każdej inhalacji płucze się jamę ustną wodą, by zmniejszyć ryzyko zakażenia grzybiczego jamy ustnej i gardła, a przy masce myje się także skórę twarzy. Komorę nebulizatora po każdym użyciu myje się ciepłą wodą z delikatnym detergentem, opłukuje i osusza, podłączając do kompresora. Zawiesinę można mieszać z 0,9% roztworem chlorku sodu oraz z roztworami terbutaliny, salbutamolu, fenoterolu, acetylocysteiny, kromoglikanu sodowego lub ipratropium; mieszaninę zużywa się w ciągu 30 minut. Jeśli trzeba wzmocnić działanie glikokortykosteroidu, zwykle zwiększa się dawkę tego leku, zamiast dodawać doustne — ryzyko działań ogólnoustrojowych jest mniejsze. Przy zmianie z tabletek pacjent powinien być w stanie stabilnym: przez 10 dni stosuje się duże dawki leku wraz z dotychczasową dawką tabletek, potem dawkę tabletek zmniejsza się o około 2,5 mg prednizolonu na miesiąc do najmniejszej zapewniającej kontrolę. Często tabletki udaje się odstawić całkowicie.
Przeciwwskazania
Jedynym przeciwwskazaniem jest nadwrażliwość na budezonid lub na którąkolwiek substancję pomocniczą leku.
Krótka lista przeciwwskazań nie oznacza, że ograniczeń nie ma: szereg stanów wymaga szczególnej ostrożności. Należą do nich czynna i nieaktywna gruźlica płuc, grzybicze i wirusowe zakażenia dróg oddechowych oraz zaburzenia czynności wątroby — wszystkie omówione w kolejnej części.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Najbardziej wyrazistym ryzykiem praktycznym jest zmiana leczenia z doustnych glikokortykosteroidów na wziewne: w tym okresie możliwa jest przemijająca niewydolność kory nadnerczy. W grupie ryzyka są też ci, którzy wymagali doraźnego leczenia dużymi dawkami albo długotrwałego leczenia największymi dawkami postaci wziewnych: przy ciężkim stresie i przed planowanymi zabiegami warto rozważyć u nich zwiększenie dawki tabletek. Przy zmniejszaniu dawek część pacjentów odczuwa bóle mięśni i stawów; zmęczenie, bóle głowy, nudności i wymioty mogą wskazywać na niewystarczającą aktywność glikokortykosteroidową i wymagać okresowego zwiększenia dawki. Zastąpienie steroidów ogólnoustrojowych wziewnymi może ujawnić reakcje alergiczne wcześniej tłumione, na przykład wodnisty wyciek z nosa lub wyprysk.
- lek nie służy do szybkiego łagodzenia objawów ostrego napadu astmy — potrzebne są wtedy krótko działające wziewne leki rozszerzające oskrzela;
- przy wziewnych glikokortykosteroidach możliwe są zakażenia grzybicze jamy ustnej: czasem konieczne jest leczenie przeciwgrzybicze, a u niektórych pacjentów odstawienie steroidu wziewnego;
- należy unikać jednoczesnego stosowania z ketokonazolem, inhibitorami proteazy HIV i innymi silnymi inhibitorami CYP3A4, a jeśli to niemożliwe — maksymalnie rozdzielać podania w czasie;
- objawy ogólnoustrojowe są możliwe przy długotrwałym stosowaniu dużych dawek, choć ich prawdopodobieństwo jest znacznie mniejsze niż przy steroidach doustnych: zespół Cushinga i objawy zbliżone, zahamowanie czynności nadnerczy, spowolnienie wzrostu u dzieci i młodzieży, zmniejszenie gęstości mineralnej kości, zaćma, jaskra oraz objawy psychiczne i zaburzenia zachowania — nadmierna aktywność psychoruchowa, zaburzenia snu, niepokój, depresja i agresja, zwłaszcza u dzieci;
- szczególna ostrożność jest potrzebna przy czynnej i nieaktywnej gruźlicy płuc oraz przy grzybiczych lub wirusowych zakażeniach dróg oddechowych;
- bezpośrednio po inhalacji może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli ze świszczącym oddechem: wtedy lek natychmiast się odstawia, ocenia stan pacjenta i w razie potrzeby wprowadza terapię alternatywną;
- u dzieci leczonych długotrwale regularnie kontroluje się wzrost; przy jego spowolnieniu weryfikuje się schemat, zmniejszając dawkę, i konsultuje z pediatrą pulmonologiem;
- u pacjentów z POChP na wziewnych kortykosteroidach zaobserwowano większą częstość zapalenia płuc, w tym wymagającego hospitalizacji; czynnikami ryzyka są palenie tytoniu, starszy wiek, niski wskaźnik masy ciała i ciężka postać POChP, a objawy zapalenia płuc i zaostrzenia POChP często się nakładają.
Przy zaburzeniach czynności wątroby wydalanie glikokortykosteroidów zwalnia, a ekspozycja ogólnoustrojowa rośnie, dlatego pacjenta ostrzega się o możliwych działaniach ogólnoustrojowych. Jeśli objawy nie ustępują mimo systematycznego stosowania zalecanych dawek, trzeba zgłosić się do lekarza; przy zaostrzeniu na krótki czas dodaje się doustne glikokortykosteroidy. Osobno warto pamiętać o wzroku: przy ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów możliwe są jego zaburzenia, a przy nieostrym widzeniu pacjenta kieruje się do okulisty — wśród przyczyn są zaćma, jaskra i rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza. Na prowadzenie pojazdów i obsługę maszyn lek nie wpływa.
Interakcje z innymi lekami
Metabolizm budezonidu przebiega głównie z udziałem CYP3A4, dlatego inhibitory tego enzymu — na przykład ketokonazol i itrakonazol — mogą kilkakrotnie zwiększyć ogólnoustrojową ekspozycję na budezonid. Brak danych umożliwiających dostosowanie dawkowania, więc terapii skojarzonej należy unikać; jeśli jednoczesne stosowanie jest konieczne, przerwę między dawkami robi się jak najdłuższą i dodatkowo rozważa zmniejszenie dawki budezonidu. Ograniczone dane przy dużych dawkach wziewnego budezonidu wskazują na znaczne, około czterokrotne zwiększenie jego stężenia w osoczu, gdy itrakonazol w dawce 200 mg raz na dobę stosowany jest jednocześnie z pojedynczą dawką wziewną 1000 µg.
U kobiet stosujących jednocześnie estrogeny lub steroidowe środki antykoncepcyjne obserwowano zwiększone stężenie w osoczu i nasilone działanie glikokortykosteroidów, jednak przy jednoczesnym stosowaniu budezonidu i doustnych środków antykoncepcyjnych w małych dawkach żadnych działań nie obserwowano. Jeszcze jedna kwestia praktyczna dotyczy diagnostyki: ponieważ czynność kory nadnerczy może być zahamowana, test stymulacji ACTH służący do rozpoznania niewydolności przysadki może dawać błędne — zaniżone — wyniki.
Ciąża i karmienie piersią
Większość wyników prospektywnych badań epidemiologicznych i dane z całego świata po wprowadzeniu leku do obrotu nie wykazują zwiększonego ryzyka działań niepożądanych u płodu i noworodka, jeśli wziewny budezonid był stosowany w ciąży. Odpowiednie leczenie astmy w ciąży jest ważne zarówno dla płodu, jak i dla matki, jednak — jak przy innych lekach — korzyść dla matki zestawia się z ryzykiem dla płodu.
Budezonid przenika do mleka kobiet karmiących, ale przy dawkach terapeutycznych nie przewiduje się jakiegokolwiek wpływu na dziecko i lek może być przez nie stosowany. Leczenie podtrzymujące wziewnym budezonidem w dawkach 200 lub 400 µg dwa razy na dobę u karmiących kobiet z astmą powodowało nieistotną ekspozycję ogólnoustrojową u dzieci: szacowana dawka dobowa u niemowląt stanowiła 0,3% dawki dobowej matki przy obu dawkach, a średnie stężenie w osoczu u niemowląt szacowano jako 1/600 stężenia u matki i było ono poniżej limitu oznaczalności.
Działania niepożądane
Często występują zakażenia grzybicze jamy ustnej i gardła, a u pacjentów z POChP — zapalenie płuc. Często pojawiają się też kaszel, chrypka, podrażnienie gardła i bezgłos. Właśnie dlatego płukanie jamy ustnej po każdej inhalacji należy do zaleceń dotyczących stosowania.
- niezbyt często — zaćma i nieostre widzenie; częstość nieznana — jaskra;
- niezbyt często — skurcze mięśni i drżenia mięśni;
- niezbyt często — niepokój i depresja;
- rzadko — nerwowość i zmiany zachowania; częstość nieznana — zaburzenia snu, lęk, nadmierna aktywność psychoruchowa, agresja;
- rzadko — natychmiastowe i opóźnione reakcje nadwrażliwości, w tym wysypka, kontaktowe zapalenie skóry, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy i reakcje anafilaktyczne;
- rzadko — objawy ogólnoustrojowego działania glikokortykosteroidów, w tym zahamowanie czynności kory nadnerczy i spowolnienie wzrostu;
- rzadko — skurcz oskrzeli;
- rzadko — łatwe siniaczenie.
Przy stosowaniu nebulizatora z maską twarzową obserwowano przypadki podrażnienia skóry twarzy jako przejaw nadwrażliwości — zapobiega im mycie twarzy wodą po inhalacji. W badaniach kontrolowanych placebo zaćmę zgłaszano niezbyt często również w grupie placebo. Zsumowana analiza badań z udziałem 13 119 pacjentów stosujących wziewny budezonid i 7278 otrzymujących placebo wykazała zbliżone częstości: niepokój u 0,52% wobec 0,63%, depresja u 0,67% wobec 1,15%. Objawy ogólnoustrojowe występują sporadycznie i prawdopodobnie zależą od dawki, czasu stosowania, wcześniejszego przyjmowania kortykosteroidów i indywidualnej wrażliwości.
Przedawkowanie
Ostre przedawkowanie leku nie powinno stanowić problemu klinicznego nawet wtedy, gdy przyjęto dawkę znacznie większą niż zalecana.
To nie jest powód, by przekraczać dawkę wyznaczoną przez lekarza: ryzyka wziewnych glikokortykosteroidów wiążą się przede wszystkim nie z jednorazowym przekroczeniem, lecz z długotrwałym stosowaniem dużych dawek, o czym mowa w części o ostrzeżeniach.
Jak otrzymać receptę na Pulmicort® online
Budezonid w postaci zawiesiny do nebulizacji wydawany jest na receptę. Dawkę dobiera się indywidualnie i dąży do najmniejszej skutecznej, a w astmie leczenie jest długotrwałe; w krupie i zaostrzeniu POChP przeciwnie — kuracja jest krótka i ograniczona w czasie.
Podczas konsultacji online lekarz ustali rozpoznanie, nasilenie objawów, dotychczasowe leczenie glikokortykosteroidami i przyjmowane leki, omówi technikę inhalacji, a przy istniejących wskazaniach wystawi e-receptę — z jej kodem lek można odebrać w aptece.
