Pulmicort®: склад і форма випуску
Pulmicort® — суспензія для небулайзера. Один мілілітр суспензії містить відповідно 0,125 мг, 0,250 мг або 0,500 мг мікронізованого будесоніду: препарат випускається у трьох концентраціях.
Суспензія розфасована у пластикові контейнери-однодозівки. Перед відкриттям контейнер обережно струшують. Вміст можна розділити, щоб отримати потрібну дозу: на контейнерах 0,25 мг/мл і 0,5 мг/мл є горизонтальна лінія, яка після перевертання відповідає об'єму 1 мл — якщо потрібен лише 1 мл, рідину вище лінії видаляють. Відкритий контейнер зберігають у захисній плівці без доступу світла, а його вміст використовують упродовж 12 годин.
Як діє Pulmicort®
Точний механізм дії глюкокортикостероїдів за лікування астми вивчений не повністю. Імовірно, важливу роль відіграють протизапальні реакції за участю T-клітин, еозинофілів і опасистих клітин: вони полягають у пригніченні вивільнення медіаторів запалення й пригніченні залежної від цитокінів імунної відповіді.
Сила дії будесоніду, виміряна як спорідненість до глюкокортикостероїдного рецептора, приблизно у 15 разів вища, ніж у преднізолону. При цьому важливо розуміти характер ефекту: поліпшення стану може настати протягом кількох годин від початку лікування, але повна лікувальна дія досягається лише через кілька тижнів. Препарат призначений для тривалого лікування і не забезпечує швидкого купірування гострого нападу астми — для цього потрібні короткодійні бронхолітики.
Показання до застосування
Препарат застосовується за трьома показаннями:
- бронхіальна астма в пацієнтів, яким потрібне тривале застосування глюкокортикостероїдів для контролю запального процесу в дихальних шляхах, коли використання дозувальних аерозольних інгаляторів (pMDI) або порошкових інгаляторів (DPI) незадовільне чи необґрунтоване;
- синдром крупу — гостре запалення гортані, трахеї та бронхів будь-якого походження, що супроводжується значним звуженням верхніх дихальних шляхів, задишкою чи «гавкучим» кашлем і призводить до порушень дихання;
- лікування загострення ХОЗЛ, коли застосування будесоніду у формі суспензії для небулайзера обґрунтоване.
Зверніть увагу на формулювання першого показання: небулайзерна форма обирається не «замість» інгаляторів, а тоді, коли звичайні інгаляційні пристрої з якихось причин не підходять або їх застосування невиправдане.
Спосіб застосування та дозування
Дозу за астми добирають індивідуально. Якщо рекомендована добова доза не перевищує 1 мг, препарат можна застосовувати раз на добу — вранці або ввечері; такий режим підходить пацієнтам, які раніше не отримували глюкокортикостероїдів, і тим, у кого симптоми добре контролюються інгаляційними глюкокортикостероїдами. За загострення добову дозу збільшують, а за добової дози понад 1 мг препарат вводять 2 рази на добу.
| Ситуація | Добова доза |
|---|---|
| Початкова доза, діти від 6 місяців | 0,25–0,5 мг; за приймання пероральних глюкокортикостероїдів за потреби до 1 мг |
| Початкова доза, дорослі та літні люди | 1–2 мг |
| Підтримувальна доза, діти від 6 місяців | 0,25–2 мг |
| Підтримувальна доза, дорослі та літні люди | 0,5–4 мг |
| Синдром крупу в немовлят і дітей | 2 мг за раз або дві дози по 1 мг з інтервалом 30 хвилин; повторювати можна кожні 12 годин, максимум до 36 годин |
| Загострення ХОЗЛ | 4–8 мг на добу за 2–4 введення, не довше 10 днів |
| Порушення функції нирок | Корекція дози не потрібна |
| Тяжкий цироз печінки | Можливе зростання концентрації будесоніду в сироватці |
Техніка інгаляції та перехід із таблеток
Препарат застосовують через небулайзер із загубником або лицевою маскою, дихаючи спокійно і рівномірно. Ультразвукові небулайзери не використовують — вони не забезпечують достатньої дози. Набір для небулізації має створювати краплі діаметром 3–5 мкм, потік становить 5–8 л/хв, об'єм камери 2–4 мл; до пацієнта доходить 11–22% дози. Маленьким дітям потрібна добре припасована маска. Після кожної інгаляції рот полощуть водою, щоб знизити ризик грибкової інфекції рота і глотки, а за використання маски миють і шкіру обличчя. Камеру небулайзера після кожного застосування миють теплою водою з м'яким мийним засобом, обполіскують і просушують, під'єднавши до компресора. Суспензію можна змішувати з 0,9% розчином натрію хлориду та з розчинами тербуталіну, сальбутамолу, фенотеролу, ацетилцистеїну, кромоглікату натрію чи іпратропію; суміш використовують упродовж 30 хвилин. Якщо потрібно посилити ефект глюкокортикостероїду, зазвичай збільшують дозу цього препарату, а не додають пероральні — ризик системних реакцій нижчий. Під час переведення з таблеток пацієнт має бути стабільним: 10 днів застосовують великі дози препарату разом із попередньою дозою таблеток, потім дозу таблеток знижують приблизно на 2,5 мг преднізолону на місяць до найменшої, що забезпечує контроль. Часто таблетки вдається відмінити повністю.
Протипоказання
Єдине протипоказання — підвищена чутливість до будесоніду або до будь-якої з допоміжних речовин препарату.
Короткий перелік протипоказань не означає, що обмежень немає: низка станів потребує особливої обережності. До них належать активний і неактивний туберкульоз легень, грибкові та вірусні інфекції дихальних шляхів, а також порушення функції печінки — усі вони розібрані в наступному розділі.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Найпомітніший практичний ризик — перехід із пероральних глюкокортикостероїдів на інгаляційні: у цей період можлива минуща недостатність кори надниркових залоз. У групі ризику й ті, кому потрібне було екстрене лікування великими дозами або тривале лікування максимальними дозами інгаляційних форм: за тяжкого стресу і перед плановими операціями їм варто розглянути збільшення дози таблеток. За зниження дози частина пацієнтів відзначає болі в м'язах і суглобах; втомлюваність, головний біль, нудота і блювання можуть указувати на недостатню глюкокортикостероїдну активність і потребувати тимчасового збільшення дози. Заміна системних стероїдів інгаляційними здатна виявити алергічні реакції, які раніше пригнічувалися, наприклад водянисті виділення з носа чи екзему.
- препарат не призначений для швидкого купірування гострого нападу астми — для цього потрібні короткодійні інгаляційні бронхолітики;
- за інгаляційних глюкокортикостероїдів можливі грибкові інфекції ротової порожнини: іноді потрібне протигрибкове лікування, а деяким пацієнтам — відміна інгаляційного стероїду;
- слід уникати одночасного застосування з кетоконазолом, інгібіторами протеази ВІЛ та іншими сильними інгібіторами CYP3A4, а якщо це неможливо — максимально розносити приймання в часі;
- системні ефекти можливі за тривалого застосування великих доз, хоча їхня ймовірність істотно нижча, ніж за пероральних стероїдів: синдром Кушинга і кушингоїдні прояви, пригнічення функції надниркових залоз, сповільнення росту в дітей і підлітків, зниження мінеральної щільності кісток, катаракта, глаукома, а також психічні та поведінкові порушення — психомоторна гіперактивність, порушення сну, неспокій, депресія й агресія, особливо в дітей;
- особлива обережність потрібна за активного й неактивного туберкульозу легень і за грибкових чи вірусних інфекцій дихальних шляхів;
- одразу після інгаляції можливий парадоксальний бронхоспазм зі свистячим диханням: у цьому разі препарат негайно відміняють, оцінюють стан пацієнта і за потреби переходять на альтернативну терапію;
- у дітей на тривалому лікуванні регулярно контролюють ріст; за його сповільнення переглядають схему, знижуючи дозу, і консультуються з дитячим пульмонологом;
- у пацієнтів із ХОЗЛ на інгаляційних кортикостероїдах відзначена вища частота пневмонії, зокрема такої, що потребує госпіталізації; чинники ризику — куріння, літній вік, низький індекс маси тіла і тяжка форма ХОЗЛ, а ознаки пневмонії й загострення ХОЗЛ часто накладаються одна на одну.
За порушень функції печінки виведення глюкокортикостероїдів сповільнюється, а системна експозиція зростає, тому пацієнта попереджають про можливі системні реакції. Якщо симптоми не минають попри регулярне приймання рекомендованих доз, потрібно звернутися до лікаря; за загострення на короткий час додають пероральні глюкокортикостероїди. Окремо варто пам'ятати про зір: за системного й місцевого застосування кортикостероїдів можливі його порушення, і за нечіткості зору пацієнта скеровують до офтальмолога — серед причин катаракта, глаукома і такі рідкісні захворювання, як центральна серозна хоріоретинопатія. На керування транспортом і роботу з механізмами препарат не впливає.
Лікарські взаємодії
Будесонід метаболізується головним чином за участю CYP3A4, тому інгібітори цього ферменту — наприклад кетоконазол та ітраконазол — здатні в кілька разів збільшити системну експозицію будесоніду. Даних, що дозволяють скоригувати дозу, немає, тому комбінованої терапії слід уникати; якщо спільне застосування необхідне, інтервал між прийманнями роблять якомога більшим і додатково розглядають зниження дози будесоніду. Обмежені дані за високих доз інгаляційного будесоніду показують значне, приблизно чотириразове зростання його концентрації в плазмі, якщо ітраконазол у дозі 200 мг раз на добу застосовується одночасно з одноразовою інгаляційною дозою 1000 мкг.
У жінок, які одночасно приймають естрогени або стероїдні контрацептиви, спостерігалися підвищення концентрації в плазмі й посилення дії глюкокортикостероїдів, однак за спільного застосування будесоніду з пероральними контрацептивами в малих дозах жодних ефектів не відзначали. Ще один практичний момент стосується діагностики: оскільки функція кори надниркових залоз може бути пригнічена, тест стимуляції АКТГ для виявлення недостатності гіпофіза може дати помилкові — занижені — результати.
Вагітність і грудне вигодовування
Більшість результатів проспективних епідеміологічних досліджень і світові постреєстраційні дані не показують підвищеного ризику небажаних явищ у плода й новонародженого за застосування інгаляційного будесоніду під час вагітності. Адекватне лікування астми під час вагітності важливе і для плода, і для матері, однак, як і з іншими ліками, користь для матері зіставляють із ризиком для плода.
Будесонід проникає у грудне молоко, але за терапевтичних доз будь-якого впливу на дитину не очікується, і жінкам, які годують, препарат застосовувати можна. Підтримувальне лікування інгаляційним будесонідом у дозах 200 або 400 мкг двічі на добу в жінок з астмою, які годують, призводило до незначної системної експозиції в дітей: розрахункова добова доза в немовлят становила 0,3% добової дози матері за обох дозувань, а середня концентрація в плазмі в немовлят оцінювалася як 1/600 від концентрації в плазмі матері й була нижчою за межу визначення.
Побічні дії
Часто відзначаються грибкові інфекції ротової порожнини і глотки, а в пацієнтів із ХОЗЛ — пневмонія. Також часто трапляються кашель, охриплість, подразнення горла і втрата голосу. Саме тому полоскання рота після кожної інгаляції входить до рекомендацій із застосування.
- нечасто — катаракта і нечіткість зору; частота невідома — глаукома;
- нечасто — м'язові судоми і м'язове тремтіння;
- нечасто — неспокій і депресія;
- рідко — нервозність і зміни поведінки; частота невідома — порушення сну, тривога, психомоторна гіперактивність, агресія;
- рідко — негайні та сповільнені реакції гіперчутливості, включно з висипом, контактним дерматитом, кропив'янкою, ангіоневротичним набряком та анафілактичними реакціями;
- рідко — ознаки системної дії глюкокортикостероїдів, включно з пригніченням функції кори надниркових залоз і сповільненням росту;
- рідко — бронхоспазм;
- рідко — легке утворення синців.
За використання небулайзера з маскою відзначалися випадки подразнення шкіри обличчя як прояв гіперчутливості — запобігти їм допомагає миття обличчя водою після інгаляції. У плацебо-контрольованих дослідженнях катаракту нечасто відзначали і в групі плацебо. Сумарний аналіз досліджень за участю 13 119 пацієнтів на інгаляційному будесоніді та 7278 на плацебо показав зіставні частоти: неспокій у 0,52% проти 0,63%, депресія у 0,67% проти 1,15%. Системні прояви виникають спорадично і, ймовірно, залежать від дози, тривалості застосування, попереднього приймання кортикостероїдів та індивідуальної чутливості.
Передозування
Гостре передозування препарату не має становити клінічної проблеми навіть у тому разі, якщо прийнята доза значно перевищує рекомендовану.
Це не привід перевищувати призначену дозу: ризики інгаляційних глюкокортикостероїдів пов'язані передусім не з одноразовим перевищенням, а з тривалим застосуванням високих доз, про що сказано в розділі про особливі вказівки.
Як отримати рецепт на Pulmicort® онлайн
Будесонід у формі суспензії для небулайзера відпускається за рецептом. Дозу добирають індивідуально і прагнуть до найменшої ефективної, а за астми лікування тривале; за крупу і загострення ХОЗЛ, навпаки, курс короткий і обмежений у часі.
На онлайн-консультації лікар з'ясує діагноз, тяжкість симптомів, попереднє лікування глюкокортикостероїдами і препарати, які ви приймаєте, обговорить техніку інгаляції і за наявності показань випише електронний рецепт — за його кодом препарат можна отримати в аптеці.
