Pulmicort®: состав и форма выпуска
Pulmicort® — суспензия для небулайзера. Один миллилитр суспензии содержит соответственно 0,125 мг, 0,250 мг или 0,500 мг микронизированного будесонида: препарат выпускается в трёх концентрациях.
Суспензия расфасована в пластиковые контейнеры-однодозовки. Перед вскрытием контейнер осторожно встряхивают. Содержимое можно разделить, чтобы получить нужную дозу: на контейнерах 0,25 мг/мл и 0,5 мг/мл есть горизонтальная линия, которая после переворачивания соответствует объёму 1 мл — если нужен только 1 мл, жидкость выше линии удаляют. Вскрытый контейнер хранят в защитной плёнке без доступа света, а его содержимое используют в течение 12 часов.
Как действует Pulmicort®
Точный механизм действия глюкокортикостероидов при лечении астмы изучен не полностью. Вероятно, важную роль играют противовоспалительные реакции с участием T-клеток, эозинофилов и тучных клеток: они заключаются в подавлении высвобождения медиаторов воспаления и в подавлении зависимого от цитокинов иммунного ответа.
Сила действия будесонида, измеренная как сродство к глюкокортикостероидному рецептору, примерно в 15 раз выше, чем у преднизолона. При этом важно понимать характер эффекта: улучшение состояния может наступить в течение нескольких часов от начала лечения, но полное лечебное действие достигается лишь через несколько недель. Препарат предназначен для длительного лечения и не обеспечивает быстрого купирования острого приступа астмы — для этого нужны короткодействующие бронхолитики.
Показания к применению
Препарат применяется по трём показаниям:
- бронхиальная астма у пациентов, которым необходимо длительное применение глюкокортикостероидов для контроля воспалительного процесса в дыхательных путях, когда использование дозирующих аэрозольных ингаляторов (pMDI) или порошковых ингаляторов (DPI) неудовлетворительно или необоснованно;
- синдром крупа — острое воспаление гортани, трахеи и бронхов любого происхождения, сопровождающееся значительным сужением верхних дыхательных путей, одышкой или «лающим» кашлем и ведущее к нарушениям дыхания;
- лечение обострения ХОБЛ, когда применение будесонида в форме суспензии для небулайзера обосновано.
Обратите внимание на формулировку первого показания: небулайзерная форма выбирается не «вместо» ингаляторов, а тогда, когда обычные ингаляционные устройства по каким-то причинам не подходят или их применение не оправдано.
Способ применения и дозировка
Дозу при астме подбирают индивидуально. Если рекомендованная суточная доза не превышает 1 мг, препарат можно применять один раз в сутки — утром или вечером; такой режим подходит пациентам, ранее не получавшим глюкокортикостероиды, и тем, у кого симптомы хорошо контролируются ингаляционными глюкокортикостероидами. При обострении суточную дозу увеличивают, а при суточной дозе выше 1 мг препарат вводят 2 раза в сутки.
| Ситуация | Суточная доза |
|---|---|
| Начальная доза, дети от 6 месяцев | 0,25–0,5 мг; при приёме пероральных глюкокортикостероидов при необходимости до 1 мг |
| Начальная доза, взрослые и пожилые | 1–2 мг |
| Поддерживающая доза, дети от 6 месяцев | 0,25–2 мг |
| Поддерживающая доза, взрослые и пожилые | 0,5–4 мг |
| Синдром крупа у младенцев и детей | 2 мг за раз или две дозы по 1 мг с интервалом 30 минут; повторять можно каждые 12 часов, максимум до 36 часов |
| Обострение ХОБЛ | 4–8 мг в сутки за 2–4 введения, не дольше 10 дней |
| Нарушения функции почек | Коррекция дозы не требуется |
| Тяжёлый цирроз печени | Возможен рост концентрации будесонида в сыворотке |
Техника ингаляции и переход с таблеток
Препарат применяют через небулайзер с загубником или лицевой маской, дыша спокойно и равномерно. Ультразвуковые небулайзеры не используют — они не обеспечивают достаточной дозы. Набор для небулизации должен создавать капли диаметром 3–5 мкм, поток составляет 5–8 л/мин, объём камеры 2–4 мл; до пациента доходит 11–22% дозы. Маленьким детям нужна хорошо подогнанная маска. После каждой ингаляции рот полощут водой, чтобы снизить риск грибковой инфекции рта и глотки, а при использовании маски моют и кожу лица. Камеру небулайзера после каждого применения моют тёплой водой с мягким моющим средством, ополаскивают и просушивают, подключив к компрессору. Суспензию можно смешивать с 0,9% раствором хлорида натрия и с растворами тербуталина, сальбутамола, фенотерола, ацетилцистеина, кромогликата натрия или ипратропия; смесь используют в течение 30 минут. Если нужно усилить эффект глюкокортикостероида, обычно увеличивают дозу этого препарата, а не добавляют пероральные — риск системных реакций ниже. При переводе с таблеток пациент должен быть стабилен: 10 дней применяют большие дозы препарата вместе с прежней дозой таблеток, затем дозу таблеток снижают примерно на 2,5 мг преднизолона в месяц до наименьшей, обеспечивающей контроль. Часто таблетки удаётся отменить полностью.
Противопоказания
Единственное противопоказание — повышенная чувствительность к будесониду или к любому из вспомогательных веществ препарата.
Короткий список противопоказаний не означает, что ограничений нет: ряд состояний требует особой осторожности. К ним относятся активный и неактивный туберкулёз лёгких, грибковые и вирусные инфекции дыхательных путей, а также нарушения функции печени — все они разобраны в следующем разделе.
Особые указания и меры предосторожности
Самый заметный практический риск — переход с пероральных глюкокортикостероидов на ингаляционные: в этот период возможна преходящая недостаточность коры надпочечников. В группе риска и те, кому требовалось экстренное лечение большими дозами или длительное лечение максимальными дозами ингаляционных форм: при тяжёлом стрессе и перед плановыми операциями им стоит рассмотреть увеличение дозы таблеток. При снижении дозы часть пациентов отмечает боли в мышцах и суставах; утомляемость, головная боль, тошнота и рвота могут указывать на недостаточную глюкокортикостероидную активность и потребовать временного увеличения дозы. Замена системных стероидов ингаляционными способна выявить аллергические реакции, которые раньше подавлялись, например водянистые выделения из носа или экзему.
- препарат не предназначен для быстрого купирования острого приступа астмы — для этого нужны короткодействующие ингаляционные бронхолитики;
- при ингаляционных глюкокортикостероидах возможны грибковые инфекции полости рта: иногда требуется противогрибковое лечение, а некоторым пациентам — отмена ингаляционного стероида;
- следует избегать одновременного применения с кетоконазолом, ингибиторами протеазы ВИЧ и другими сильными ингибиторами CYP3A4, а если это невозможно — максимально разносить приёмы по времени;
- системные эффекты возможны при длительном применении больших доз, хотя их вероятность существенно ниже, чем при пероральных стероидах: синдром Кушинга и кушингоидные проявления, подавление функции надпочечников, замедление роста у детей и подростков, снижение минеральной плотности костей, катаракта, глаукома, а также психические и поведенческие нарушения — психомоторная гиперактивность, нарушения сна, беспокойство, депрессия и агрессия, особенно у детей;
- особая осторожность нужна при активном и неактивном туберкулёзе лёгких и при грибковых или вирусных инфекциях дыхательных путей;
- сразу после ингаляции возможен парадоксальный бронхоспазм со свистящим дыханием: в этом случае препарат немедленно отменяют, оценивают состояние пациента и при необходимости переходят на альтернативную терапию;
- у детей на длительном лечении регулярно контролируют рост; при его замедлении пересматривают схему, снижая дозу, и консультируются с детским пульмонологом;
- у пациентов с ХОБЛ на ингаляционных кортикостероидах отмечена более высокая частота пневмонии, в том числе требующей госпитализации; факторы риска — курение, пожилой возраст, низкий индекс массы тела и тяжёлая форма ХОБЛ, а признаки пневмонии и обострения ХОБЛ часто накладываются друг на друга.
При нарушениях функции печени выведение глюкокортикостероидов замедляется, а системная экспозиция растёт, поэтому пациента предупреждают о возможных системных реакциях. Если симптомы не проходят несмотря на регулярный приём рекомендованных доз, нужно обратиться к врачу; при обострении на короткое время добавляют пероральные глюкокортикостероиды. Отдельно стоит помнить о зрении: при системном и местном применении кортикостероидов возможны его нарушения, и при нечёткости зрения пациента направляют к офтальмологу — среди причин катаракта, глаукома и такие редкие заболевания, как центральная серозная хориоретинопатия. На вождение и работу с механизмами препарат не влияет.
Лекарственные взаимодействия
Будесонид метаболизируется главным образом с участием CYP3A4, поэтому ингибиторы этого фермента — например кетоконазол и итраконазол — способны в несколько раз увеличить системную экспозицию будесонида. Данных, позволяющих скорректировать дозу, нет, поэтому комбинированной терапии следует избегать; если совместное применение необходимо, интервал между приёмами делают как можно большим и дополнительно рассматривают снижение дозы будесонида. Ограниченные данные при высоких дозах ингаляционного будесонида показывают значительный, примерно четырёхкратный рост его концентрации в плазме, если итраконазол в дозе 200 мг один раз в сутки применяется одновременно с однократной ингаляционной дозой 1000 мкг.
У женщин, одновременно принимающих эстрогены или стероидные контрацептивы, наблюдались повышение концентрации в плазме и усиление действия глюкокортикостероидов, однако при совместном применении будесонида с пероральными контрацептивами в малых дозах никаких эффектов не отмечалось. Ещё один практический момент касается диагностики: поскольку функция коры надпочечников может быть подавлена, тест стимуляции АКТГ для выявления недостаточности гипофиза может дать ошибочные — заниженные — результаты.
Беременность и грудное вскармливание
Большинство результатов проспективных эпидемиологических исследований и мировые пострегистрационные данные не показывают повышенного риска нежелательных явлений у плода и новорождённого при применении ингаляционного будесонида во время беременности. Адекватное лечение астмы во время беременности важно и для плода, и для матери, однако, как и с другими лекарствами, пользу для матери сопоставляют с риском для плода.
Будесонид проникает в грудное молоко, но при терапевтических дозах какого-либо влияния на ребёнка не ожидается, и кормящим женщинам препарат применять можно. Поддерживающее лечение ингаляционным будесонидом в дозах 200 или 400 мкг дважды в сутки у кормящих женщин с астмой приводило к незначительной системной экспозиции у детей: расчётная суточная доза у младенцев составляла 0,3% суточной дозы матери при обеих дозировках, а средняя концентрация в плазме у младенцев оценивалась как 1/600 от концентрации в плазме матери и была ниже предела определения.
Побочные действия
Часто отмечаются грибковые инфекции полости рта и глотки, а у пациентов с ХОБЛ — пневмония. Также часто встречаются кашель, охриплость, раздражение горла и потеря голоса. Именно поэтому полоскание рта после каждой ингаляции входит в рекомендации по применению.
- нечасто — катаракта и нечёткость зрения; частота неизвестна — глаукома;
- нечасто — мышечные судороги и мышечная дрожь;
- нечасто — беспокойство и депрессия;
- редко — нервозность и изменения поведения; частота неизвестна — нарушения сна, тревога, психомоторная гиперактивность, агрессия;
- редко — немедленные и замедленные реакции гиперчувствительности, включая сыпь, контактный дерматит, крапивницу, ангионевротический отёк и анафилактические реакции;
- редко — признаки системного действия глюкокортикостероидов, включая подавление функции коры надпочечников и замедление роста;
- редко — бронхоспазм;
- редко — лёгкое образование синяков.
При использовании небулайзера с маской отмечались случаи раздражения кожи лица как проявление гиперчувствительности — предупредить их помогает мытьё лица водой после ингаляции. В плацебо-контролируемых исследованиях катаракту нечасто отмечали и в группе плацебо. Суммарный анализ исследований с участием 13 119 пациентов на ингаляционном будесониде и 7278 на плацебо показал сопоставимые частоты: беспокойство у 0,52% против 0,63%, депрессия у 0,67% против 1,15%. Системные проявления возникают спорадически и, вероятно, зависят от дозы, длительности применения, предшествующего приёма кортикостероидов и индивидуальной чувствительности.
Передозировка
Острая передозировка препарата не должна представлять клинической проблемы даже в том случае, если принята доза, значительно превышающая рекомендованную.
Это не повод превышать назначенную дозу: риски ингаляционных глюкокортикостероидов связаны прежде всего не с однократным превышением, а с длительным применением высоких доз, о чём сказано в разделе об особых указаниях.
Как получить рецепт на Pulmicort® онлайн
Будесонид в форме суспензии для небулайзера отпускается по рецепту. Дозу подбирают индивидуально и стремятся к наименьшей эффективной, а при астме лечение длительное; при крупе и обострении ХОБЛ, напротив, курс короткий и ограничен по времени.
На онлайн-консультации врач уточнит диагноз, тяжесть симптомов, предшествующее лечение глюкокортикостероидами и принимаемые препараты, обсудит технику ингаляции и при наличии показаний выпишет электронный рецепт — по его коду препарат можно получить в аптеке.
