Protopic® 0,1%: skład i postać leku
Jeden gram maści 0,1% zawiera 1,0 mg takrolimusu w postaci jednowodnej; istnieje też maść 0,03% zawierająca 0,3 mg w gramie. Różnica między tymi mocami dotyczy nie tylko stężenia, ale i grupy pacjentów: maść 0,1% przeznaczona jest dla dorosłych i młodzieży od 16 lat, a 0,03% dla dorosłych, młodzieży i dzieci od 2 lat.
Cienką warstwę maści nanosi się na chorobowo zmienioną lub zazwyczaj zmienioną powierzchnię skóry. Można ją stosować na każdą część ciała, w tym na twarz, szyję i zgięcia, z wyjątkiem błon śluzowych. Pod opatrunkiem okluzyjnym maści się nie stosuje: tego sposobu podawania u pacjentów nie badano.
Jak działa Protopic® 0,1%
Mechanizm działania takrolimusu w atopowym zapaleniu skóry nie jest w pełni zrozumiały, a producent wprost zastrzega, że znaczenie kliniczne poczynionych obserwacji w tej chorobie nie jest znane. Same obserwacje są takie: wiążąc się ze swoistą cytoplazmatyczną immunofiliną FKBP12, takrolimus hamuje zależne od wapnia kaskady przenoszenia sygnałów w limfocytach T i tym samym zapobiega transkrypcji oraz syntezie interleukin 2, 3, 4 i 5 oraz innych cytokin — GM-CSF, TNF-α i IFN-γ.
Jest i druga część obrazu, ważna w praktyce. In vitro takrolimus hamował aktywujące działanie komórek Langerhansa na limfocyty T oraz uwalnianie mediatorów zapalenia z komórek tucznych skóry, bazofili i eozynofili. U zwierząt maść hamowała reakcje zapalne w modelach przypominających atopowe zapalenie skóry u ludzi, przy czym nie zmniejszała grubości skóry ani nie powodowała jej zaniku. U ludzi maść nie wpływała na syntezę kolagenu — to właśnie odróżnia takrolimus od kortykosteroidów zewnętrznych i tłumaczy, dlaczego stosuje się go tam, gdzie długotrwałe używanie steroidów jest niepożądane.
Wskazania do stosowania
Maść 0,1% jest wskazana u dorosłych i młodzieży od 16 lat, a wskazania dzielą się na leczenie fazy ostrej i leczenie podtrzymujące.
W fazie ostrej lek stosuje się w leczeniu umiarkowanych i ciężkich postaci atopowego zapalenia skóry u dorosłych w przypadkach braku dostatecznej odpowiedzi na leczenie konwencjonalne, takie jak miejscowe kortykosteroidy, albo braku jego tolerancji. Leczenie podtrzymujące zaleca się w umiarkowanych i ciężkich postaciach atopowego zapalenia skóry, aby zapobiegać nawrotom i przedłużać okresy bez nawrotów u pacjentów z częstymi zaostrzeniami — cztery razy w roku lub częściej — którzy początkowo odpowiadali na leczenie takrolimusem dwa razy na dobę przez okres do 6 tygodni, czyli u których zmiany całkowicie lub prawie całkowicie ustąpiły albo stały się łagodne.
Sposób stosowania i dawkowanie
Leczenie powinno być zapoczątkowane przez lekarza z doświadczeniem w rozpoznawaniu i leczeniu atopowego zapalenia skóry. Maść stosuje się krótkotrwale albo w długotrwałym leczeniu przerywanym: ciągłego długotrwałego stosowania nie przewidziano. Leczenie zaczyna się przy pierwszych przedmiotowych i podmiotowych objawach choroby i nanosi maść na każdy chorobowo zmieniony obszar skóry, aż zmiany całkowicie ustąpią, prawie całkowicie ustąpią lub staną się łagodne. Przy pierwszym nawrocie objawów leczenie się wznawia.
- Faza ostra u dorosłych i młodzieży od 16 lat. Zaczyna się od maści 0,1% dwa razy na dobę i kontynuuje do ustąpienia zmian. Gdy objawy wracają, ponownie stosuje się 0,1% dwa razy na dobę, a jeżeli pozwala na to stan kliniczny, podejmuje próbę zmniejszenia częstości nanoszenia albo przejścia na maść o mniejszej mocy 0,03%.
- Terminy. Poprawę obserwuje się na ogół w ciągu tygodnia od rozpoczęcia leczenia. Jeśli po 2 tygodniach objawów poprawy nie ma, należy rozważyć inne opcje leczenia.
- Leczenie podtrzymujące. Dorośli i młodzież od 16 lat stosują maść 0,1% raz na dobę przez 2 dni w tygodniu — na przykład w poniedziałek i czwartek — na powierzchnię skóry zazwyczaj objętą atopowym zapaleniem, z 2–3-dniowymi przerwami między nanoszeniem.
- Przegląd po roku. Po 12 miesiącach leczenia lekarz powinien ocenić jego wynik i konieczność kontynuacji.
- Dzieci i osoby starsze. U dzieci od 2 lat stosuje się maść o mniejszej mocy 0,03%; u dzieci poniżej 2 lat maści nie stosuje się do czasu uzyskania dalszych danych. Odrębnych badań u osób w podeszłym wieku nie przeprowadzono, ale dostępne dane kliniczne nie wskazują na konieczność zmiany dawki.
Przeciwwskazania
Przeciwwskazanie sformułowano jednym zdaniem: nadwrażliwość na substancję czynną, makrolidy lub którąkolwiek substancję pomocniczą produktu.
Wzmianka o makrolidach nie jest przypadkowa: takrolimus należy do związków makrolidowych, a znana nietolerancja antybiotyków z tej grupy to powód, by powiedzieć o niej lekarzowi przed rozpoczęciem leczenia. Osobno od przeciwwskazań, ale nie mniej stanowczo, ulotka zabrania stosowania maści u pacjentów z wrodzonym lub nabytym upośledzeniem odporności oraz u osób leczonych lekami immunosupresyjnymi.
Środki ostrożności i szczególne zalecenia
Głównym tematem ostrzeżeń są immunosupresja i skóra. Takrolimus jest inhibitorem kalcyneuryny, a u pacjentów po przeszczepieniu narządów długotrwałe narażenie na silną immunosupresję przy układowym stosowaniu takich leków wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chłoniaków i nowotworów złośliwych skóry. U pacjentów stosujących maść z takrolimusem obserwowano przypadki nowotworów złośliwych, w tym chłoniaka skóry, na przykład z limfocytów T, innych rodzajów chłoniaków oraz raka skóry. Zdolność maści do miejscowego działania immunosupresyjnego, z możliwością pojawienia się zakażeń lub nowotworów skóry przy leczeniu trwającym latami, pozostaje przy tym nieznana.
- Słońce i ultrafiolet. W czasie leczenia trzeba ograniczać narażanie skóry na promieniowanie słoneczne oraz unikać ultrafioletu z solarium, leczenia UVB i UVA w skojarzeniu z psoralenami. Lekarz powinien zalecić odpowiednie metody ochrony: ograniczenie czasu na słońcu, preparaty z filtrem i okrywanie skóry odzieżą.
- Nowe zmiany skórne. Maści nie należy nanosić na powierzchnię, jeśli uważa się, że mogą to być zmiany nowotworowe lub przednowotworowe. Każdą nową zmianę na leczonej skórze, inną niż dotychczasowy wyprysk, powinien ocenić lekarz.
- Wada bariery skórnej. Maści nie zaleca się przy zespole Nethertona, rybiej łusce blaszkowatej, uogólnionej erytrodermii i skórnej chorobie przeszczep przeciw gospodarzowi: stany te mogą zwiększać wchłanianie takrolimusu, a po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przy nich zwiększone stężenia takrolimusu we krwi.
- Rozległe zmiany. Ostrożność jest potrzebna przy długotrwałym stosowaniu u pacjentów z rozległymi zmianami skórnymi, zwłaszcza u dzieci.
- Obserwacja. Pacjenci, szczególnie dzieci i młodzież, powinni w czasie leczenia pozostawać pod stałą kontrolą w celu oceny odpowiedzi i konieczności kontynuacji terapii; po 12 miesiącach u dzieci ocena ta powinna uwzględniać wstrzymanie leczenia.
Interakcje z innymi lekami
Typowych badań interakcji dla maści nie przeprowadzono, ale wnioski wynikają z samej farmakokinetyki. Takrolimus nie ulega metabolizmowi w skórze ludzkiej, co oznacza brak możliwości przezskórnych interakcji wpływających na jego metabolizm. Przy podaniu układowym takrolimus metabolizowany jest przez wątrobowy cytochrom P450 3A4, ale działanie ogólnoustrojowe po nanoszeniu maści jest niewielkie — poniżej 1,0 ng/ml — i mało prawdopodobne, by podlegało wpływom równocześnie stosowanych inhibitorów CYP3A4.
Całkowicie wykluczyć interakcji jednak nie można. Ostrożność zaleca się przy równoczesnym podawaniu znanych inhibitorów CYP3A4 — erytromycyny, itrakonazolu, ketokonazolu i diltiazemu — u pacjentów z uogólnioną chorobą lub erytrodermią, czyli dokładnie wtedy, gdy wchłanianie może być większe niż zwykle. Osobno badano interakcję ze szczepionką przeciwko Neisseria meningitidis grupy C, skoniugowaną z białkiem, u dzieci w wieku 2–11 lat: nie zaobserwowano wpływu na bezpośrednią odpowiedź na szczepienie, wytworzenie pamięci immunologicznej ani odporność humoralną i komórkową.
Ciąża i karmienie piersią
Brak danych dotyczących płodności, a danych o stosowaniu maści z takrolimusem u kobiet w ciąży jest zbyt mało. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję po podaniu ogólnym, jednak zagrożenie dla człowieka nie jest znane. Dlatego maści nie stosuje się w okresie ciąży, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne.
Dane uzyskane u ludzi wskazują, że po podaniu układowym takrolimus przenika do mleka. Choć dane kliniczne wykazały, że narażenie ogólnoustrojowe na takrolimus zastosowany w maści jest niewielkie, karmienia piersią w czasie leczenia się nie zaleca. To przypadek, w którym decyzję podejmuje się z wyprzedzeniem i wspólnie z lekarzem, a nie w trakcie leczenia.
Działania niepożądane
W badaniach klinicznych około połowa pacjentów doświadczyła różnego rodzaju reakcji w postaci podrażnienia skóry w miejscu zastosowania. Bardzo częste były uczucie pieczenia i świąd w miejscu podania — zazwyczaj łagodne do umiarkowanych, z tendencją do ustępowania w ciągu tygodnia od rozpoczęcia leczenia. Często obserwowano rumień, uczucie ciepła, parestezje, ból, podrażnienie i wysypkę w miejscu zastosowania. Często występowała nietolerancja alkoholu — wypieki lub podrażnienie skóry po spożyciu napojów alkoholowych — a także świąd oraz parestezje i dyzestezje w postaci zwiększonej wrażliwości skóry i pieczenia.
Osobnej uwagi wymagają zakażenia: pacjenci mogą być narażeni na zwiększone ryzyko zapalenia mieszków włosowych, trądziku lub zakażenia wirusem Herpes. Często notowano miejscowe zakażenia skóry niezależnie od etiologii, w tym wyprysk opryszczkowy, zapalenie mieszków włosowych, zakażenia wywołane wirusem Herpes simplex i innymi wirusami Herpes oraz wysiew ospopodobny Kaposiego. Niezbyt często występuje trądzik, a z nieznaną częstością trądzik różowaty, obrzęk w miejscu podania i zwiększone stężenie leku. Po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano nowotwory złośliwe, w tym chłoniaka skóry i raka skóry. W badaniu leczenia podtrzymującego z nanoszeniem maści dwa razy w tygodniu częściej niż w grupie kontrolnej występowały liszajec w miejscu podania — 7,7% u dzieci — oraz zakażenia w miejscu podania — 6,4% u dzieci i 6,3% u dorosłych.
Przedawkowanie
Przedawkowanie po podaniu miejscowym jest mało prawdopodobne: wchłanianie takrolimusu z maści jest niewielkie, a ilość, którą można nanieść na skórę, ogranicza sama postać leku.
Praktyczny scenariusz jest tu inny — przypadkowe połknięcie maści, na przykład przez dziecko. W takim razie odpowiednie jest ogólne postępowanie podtrzymujące, które może obejmować monitorowanie czynności życiowych i stanu klinicznego. Istotny wyjątek: z uwagi na charakter podłoża maści nie zaleca się prowokowania wymiotów ani płukania żołądka.
Jak uzyskać receptę na Protopic® 0,1% online
Leczenie takrolimusem w maści powinien rozpocząć lekarz z doświadczeniem w rozpoznawaniu i leczeniu atopowego zapalenia skóry. Lek zaleca się wtedy, gdy kortykosteroidy zewnętrzne nie przyniosły efektu lub nie są tolerowane, a przed rozpoczęciem trzeba wykluczyć zmiany nowotworowe skóry, wady bariery skórnej i niedobór odporności. Dlatego pierwsze zalecenie na podstawie ankiety online nie jest możliwe.
Konsultacja online nadaje się do kontynuacji zaleconej terapii. W ankiecie podaj rozpoznanie i kto je postawił, moc maści — 0,1% czy 0,03% — schemat nanoszenia: dwa razy na dobę w fazie ostrej albo dwa dni w tygodniu w leczeniu podtrzymującym, czas leczenia i uzyskany wynik. Koniecznie zgłoś, jeśli od rozpoczęcia terapii minęło 12 miesięcy: to moment, w którym lekarz powinien ponownie ocenić potrzebę jej kontynuowania. Osobno powiedz o nietolerancji makrolidów, o niedoborze odporności i przyjmowaniu leków immunosupresyjnych, o chorobach skóry z uszkodzoną barierą, o planowanym urlopie z intensywnym słońcem lub kursach fototerapii oraz o wszelkich nowych zmianach na skórze. Kobiety powinny poinformować o ciąży, jej planowaniu lub karmieniu piersią. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę do apteki w Polsce.
