Protopic® 0,1%: склад і форма випуску
Один грам мазі 0,1% містить 1,0 мг такролімусу у формі моногідрату; існує також мазь 0,03% із вмістом 0,3 мг у грамі. Різниця між двома силами — не лише в концентрації, а й у колі пацієнтів: мазь 0,1% призначена для дорослих і підлітків від 16 років, а 0,03% — для дорослих, підлітків і дітей із 2 років.
Тонкий шар мазі наносять на уражені або зазвичай уражувані ділянки шкіри. Її можна застосовувати на будь-яку частину тіла, включно з обличчям, шиєю та згинами, але не на слизові оболонки. Під оклюзійною пов'язкою мазь не застосовують: такий спосіб введення в пацієнтів не вивчали.
Як діє Protopic® 0,1%
Механізм дії такролімусу при атопічному дерматиті зрозумілий не повністю, і виробник прямо застерігає, що клінічне значення відомих спостережень при цьому захворюванні невідоме. Самі спостереження такі: зв'язуючись зі специфічним цитоплазматичним імунофіліном FKBP12, такролімус гальмує кальцій-залежні каскади передачі сигналів у T-лімфоцитах і тим самим перешкоджає транскрипції та синтезу інтерлейкінів 2, 3, 4 і 5 та інших цитокінів — GM-CSF, TNF-α та IFN-γ.
Є й друга частина картини, важлива для практики. In vitro такролімус пригнічував активуючу дію клітин Лангерганса на T-лімфоцити та вивільнення медіаторів запалення з тучних клітин шкіри, базофілів і еозинофілів. У тварин мазь гальмувала запальні реакції в моделях, що нагадують атопічний дерматит людини, при цьому не зменшувала товщину шкіри й не спричиняла її атрофії. У людей мазь не впливала на синтез колагену — саме це відрізняє такролімус від зовнішніх кортикостероїдів і пояснює, чому його застосовують там, де тривале використання стероїдів небажане.
Показання до застосування
Мазь 0,1% показана дорослим і підліткам від 16 років, а показання поділяються на лікування загострення та підтримувальне лікування.
При загостренні препарат застосовують для лікування помірних і тяжких форм атопічного дерматиту в дорослих у випадках недостатньої відповіді на конвенційне лікування, як-от зовнішні кортикостероїди, або його непереносимості. Підтримувальне лікування призначають при помірних і тяжких формах атопічного дерматиту, щоб запобігати рецидивам і подовжувати періоди без загострень у пацієнтів із частими загостреннями — чотири рази на рік і частіше, — які початково відповіли на застосування такролімусу двічі на добу протягом щонайбільше 6 тижнів, тобто в яких зміни повністю або майже повністю зникли чи стали легкими.
Спосіб застосування та дозування
Лікування має розпочинати лікар із досвідом діагностики та лікування атопічного дерматиту. Мазь застосовують коротким курсом або тривало, але з перервами: безперервне тривале застосування не передбачене. Починають при появі перших ознак і симптомів хвороби й наносять на кожну змінену ділянку шкіри, доки зміни не зникнуть повністю, майже повністю або не стануть легкими. При першому ж поверненні симптомів лікування відновлюють.
- Загострення в дорослих і підлітків від 16 років. Починають із мазі 0,1% двічі на добу й продовжують до зникнення змін. При поверненні симптомів знову застосовують 0,1% двічі на добу, а коли дозволяє клінічний стан, пробують зменшити частоту нанесення або перейти на мазь меншої сили — 0,03%.
- Терміни. Поліпшення зазвичай спостерігається протягом тижня від початку лікування. Якщо через 2 тижні ознак поліпшення немає, слід розглянути інші варіанти терапії.
- Підтримувальне лікування. Дорослим і підліткам від 16 років застосовують мазь 0,1% один раз на добу два дні на тиждень — наприклад, у понеділок і четвер — на ділянки шкіри, зазвичай уражувані атопічним дерматитом, із перервами між нанесеннями в 2–3 дні.
- Перегляд через рік. Після 12 місяців лікування лікар має оцінити його результат і потребу в продовженні.
- Діти та літні. Дітям із 2 років застосовують мазь меншої сили 0,03%; дітям до 2 років мазь не застосовують до отримання подальших даних. Спеціальних досліджень у літніх не проводили, але наявні клінічні дані не вказують на потребу змінювати дозу.
Протипоказання
Протипоказання сформульоване однією фразою: підвищена чутливість до діючої речовини, макролідів або будь-якої допоміжної речовини препарату.
Згадка макролідів тут не випадкова: такролімус належить до макролідних сполук, і відома непереносимість антибіотиків цієї групи — привід сказати про неї лікарю до початку лікування. Окремо від протипоказань, але не менш суворо, інструкція забороняє застосовувати мазь у пацієнтів із вродженим чи набутим порушенням імунітету та в тих, хто отримує імуносупресивні препарати.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Головна тема застережень — імуносупресія та шкіра. Такролімус є інгібітором кальциневрину, а в пацієнтів після трансплантації органів тривалий вплив сильної імуносупресії при системному застосуванні таких препаратів пов'язаний із підвищеним ризиком лімфом і злоякісних пухлин шкіри. У пацієнтів, які застосовували мазь із такролімусом, спостерігалися випадки злоякісних новоутворень, включно з лімфомою шкіри, наприклад T-клітинною, іншими видами лімфом і раком шкіри. При цьому здатність мазі спричиняти місцеву імуносупресію з можливою появою інфекцій або пухлин шкіри при багаторічному лікуванні залишається невідомою.
- Сонце й ультрафіолет. Під час лікування потрібно обмежувати перебування на сонці й уникати ультрафіолету із солярію, лікування UVB та UVA в поєднанні з псораленами. Лікар має порекомендувати способи захисту: мінімум часу на сонці, сонцезахисні засоби та відповідний одяг.
- Нові утворення на шкірі. Мазь не можна наносити на ділянки, якщо є підозра, що це пухлинні або передпухлинні зміни. Будь-яке нове утворення на лікованій шкірі, що відрізняється від звичної екземи, має оглянути лікар.
- Порушення шкірного бар'єра. Мазь не рекомендується при синдромі Нетертона, пластинчастому іхтіозі, генералізованій еритродермії та шкірній хворобі «трансплантат проти хазяїна»: ці стани можуть збільшувати всмоктування такролімусу, і після виходу препарату на ринок при них повідомлялося про підвищені концентрації такролімусу в крові.
- Обширні ураження. Обережність потрібна при тривалому застосуванні в пацієнтів з обширними змінами шкіри, особливо в дітей.
- Спостереження. Пацієнти, особливо діти й підлітки, під час лікування мають залишатися під постійним контролем для оцінки відповіді та потреби в продовженні терапії; через 12 місяців у дітей ця оцінка має включати питання про припинення лікування.
Лікарські взаємодії
Типових досліджень взаємодій для мазі не проводили, однак висновки можна зробити з самої фармакокінетики. Такролімус не метаболізується в шкірі людини, що означає відсутність можливості черезшкірних взаємодій, які впливали б на його метаболізм. При системному застосуванні такролімус метаболізується печінковим цитохромом P450 3A4, але системна дія після нанесення мазі невелика — менш ніж 1,0 нг/мл, — і малоймовірно, що на неї вплинуть одночасно застосовувані інгібітори CYP3A4.
Повністю виключити взаємодії все ж не можна. Обережність рекомендується при одночасному застосуванні відомих інгібіторів CYP3A4 — еритроміцину, ітраконазолу, кетоконазолу й дилтіазему — у пацієнтів із генералізованим ураженням або еритродермією, тобто саме тоді, коли всмоктування може виявитися вищим за звичайне. Окремо вивчалася взаємодія з вакциною проти менінгокока групи C, кон'югованою з білком, у дітей 2–11 років: впливу на безпосередню відповідь на вакцинацію, формування імунологічної пам'яті та гуморальний і клітинний імунітет не виявлено.
Вагітність і грудне вигодовування
Даних про фертильність немає, а даних про застосування мазі з такролімусом у вагітних недостатньо. Дослідження на тваринах показали шкідливий вплив на репродукцію після системного введення, однак загроза для людини невідома. Тому мазь не застосовують у період вагітності, якщо це не абсолютно необхідно.
Дані, отримані в людей, показують, що при системному введенні такролімус проникає в грудне молоко. Хоча клінічні дані свідчать про незначний системний вплив такролімусу при нанесенні мазі, годування груддю під час лікування не рекомендується. Це той випадок, коли рішення ухвалюють заздалегідь і разом із лікарем, а не по ходу лікування.
Побічні дії
У клінічних дослідженнях приблизно в половини пацієнтів виникали ті чи інші реакції у вигляді подразнення шкіри в місці нанесення. Дуже частими були печіння й свербіж у місці нанесення — зазвичай легкі або помірні та схильні минати протягом тижня від початку лікування. Часто спостерігалися почервоніння, відчуття тепла, парестезії, біль, подразнення й висип у місці нанесення. Часто траплялася непереносимість алкоголю — почервоніння або подразнення шкіри після вживання алкогольних напоїв, — а також свербіж, парестезії й дизестезії у вигляді підвищеної чутливості шкіри та печіння.
Окремої уваги заслуговують інфекції: пацієнти можуть бути схильні до підвищеного ризику запалення волосяних фолікулів, акне та герпетичної інфекції. Часто відзначалися місцеві інфекції шкіри незалежно від збудника, включно з герпетичною екземою, фолікулітом, інфекціями, спричиненими вірусом простого герпесу та іншими герпесвірусами, і варіоліформним пустульозом Капоші. Нечасто виникає акне, з невідомою частотою — розацеа, набряк у місці нанесення й підвищення концентрації препарату. Після виходу на ринок повідомлялося про злоякісні новоутворення, включно з лімфомою шкіри та раком шкіри. У дослідженні підтримувального лікування з нанесенням мазі двічі на тиждень частіше, ніж у контрольній групі, траплялися імпетиго в місці нанесення — 7,7% у дітей — та інфекції в місці нанесення — 6,4% у дітей і 6,3% у дорослих.
Передозування
Передозування при зовнішньому застосуванні малоймовірне: всмоктування такролімусу з мазі невелике, а кількість, яку можна нанести на шкіру, обмежена самою формою препарату.
Практичний сценарій тут інший — випадкове проковтування мазі, наприклад дитиною. У цьому разі доречне загальне підтримувальне лікування, яке може включати моніторинг показників життєво важливих функцій і клінічного стану. Важливий виняток: через характер основи мазі не рекомендується провокувати блювання чи проводити промивання шлунка.
Як отримати рецепт на Protopic® 0,1% онлайн
Лікування такролімусом у мазі має розпочинати лікар із досвідом діагностики та лікування атопічного дерматиту. Препарат призначають тоді, коли зовнішні кортикостероїди не дали результату або не переносяться, а перед початком потрібно виключити пухлинні зміни шкіри, порушення шкірного бар'єра й імунодефіцит. Тому перше призначення за онлайн-анкетою неможливе.
Онлайн-консультація підходить для продовження призначеної терапії. В анкеті зазначте діагноз і хто його поставив, силу мазі — 0,1% чи 0,03%, — режим нанесення: двічі на добу при загостренні чи два дні на тиждень для підтримувального лікування, тривалість лікування й досягнутий результат. Обов'язково повідомте, якщо минуло 12 місяців від початку терапії: це строк, коли лікар має переглянути потребу в її продовженні. Окремо скажіть про непереносимість макролідів, про імунодефіцит і приймання імуносупресивних препаратів, про захворювання шкіри з порушенням бар'єра, про заплановану відпустку з інтенсивним сонцем чи курси фототерапії, а також про будь-які нові утворення на шкірі. Жінкам потрібно повідомити про вагітність, її планування чи годування груддю. Лікар вивчає дані та за достатніх підстав виписує електронний рецепт для аптеки в Польщі.
