Protopic® 0,1%: состав и форма выпуска
Один грамм мази 0,1% содержит 1,0 мг такролимуса в форме моногидрата; существует также мазь 0,03% с содержанием 0,3 мг в грамме. Разница между двумя силами — не только в концентрации, но и в круге пациентов: мазь 0,1% предназначена для взрослых и подростков от 16 лет, а 0,03% — для взрослых, подростков и детей с 2 лет.
Тонкий слой мази наносят на поражённые или обычно поражаемые участки кожи. Её можно применять на любую часть тела, включая лицо, шею и сгибы, но не на слизистые оболочки. Под окклюзионной повязкой мазь не применяют: такой способ введения у пациентов не изучался.
Как действует Protopic® 0,1%
Механизм действия такролимуса при атопическом дерматите понят не полностью, и производитель прямо оговаривает, что клиническое значение известных наблюдений при этом заболевании неизвестно. Сами наблюдения таковы: связываясь со специфическим цитоплазматическим иммунофилином FKBP12, такролимус тормозит кальций-зависимые каскады передачи сигналов в T-лимфоцитах и тем самым препятствует транскрипции и синтезу интерлейкинов 2, 3, 4 и 5 и других цитокинов — GM-CSF, TNF-α и IFN-γ.
Есть и вторая часть картины, важная для практики. In vitro такролимус подавлял активирующее действие клеток Лангерганса на T-лимфоциты и высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток кожи, базофилов и эозинофилов. У животных мазь тормозила воспалительные реакции в моделях, напоминающих атопический дерматит человека, при этом не уменьшала толщину кожи и не вызывала её атрофии. У людей мазь не влияла на синтез коллагена — именно это отличает такролимус от наружных кортикостероидов и объясняет, почему его применяют там, где длительное использование стероидов нежелательно.
Показания к применению
Мазь 0,1% показана взрослым и подросткам от 16 лет, и показания делятся на лечение обострения и поддерживающее лечение.
При обострении препарат применяют для лечения умеренных и тяжёлых форм атопического дерматита у взрослых в случаях недостаточного ответа на конвенциональное лечение, такое как наружные кортикостероиды, или его непереносимости. Поддерживающее лечение назначают при умеренных и тяжёлых формах атопического дерматита, чтобы предотвращать рецидивы и удлинять периоды без обострений у пациентов с частыми обострениями — четыре раза в год и чаще, — которые изначально ответили на применение такролимуса дважды в сутки в течение максимум 6 недель, то есть у которых изменения полностью или почти полностью исчезли либо стали лёгкими.
Способ применения и дозировка
Лечение должен начинать врач с опытом диагностики и лечения атопического дерматита. Мазь применяют коротким курсом или длительно, но с перерывами: непрерывное длительное применение не предусмотрено. Начинают при появлении первых признаков и симптомов болезни и наносят на каждый изменённый участок кожи, пока изменения не исчезнут полностью, почти полностью или не станут лёгкими. При первом же возврате симптомов лечение возобновляют.
- Обострение у взрослых и подростков от 16 лет. Начинают с мази 0,1% дважды в сутки и продолжают до исчезновения изменений. При возврате симптомов снова применяют 0,1% дважды в сутки, а когда позволяет клиническое состояние, пробуют уменьшить частоту нанесения или перейти на мазь меньшей силы — 0,03%.
- Сроки. Улучшение обычно наблюдается в течение недели от начала лечения. Если через 2 недели признаков улучшения нет, следует рассмотреть другие варианты терапии.
- Поддерживающее лечение. Взрослым и подросткам от 16 лет применяют мазь 0,1% один раз в сутки два дня в неделю — например, в понедельник и четверг — на участки кожи, обычно поражаемые атопическим дерматитом, с перерывами между нанесениями в 2–3 дня.
- Пересмотр через год. После 12 месяцев лечения врач должен оценить его результат и необходимость продолжения.
- Дети и пожилые. Детям с 2 лет применяют мазь меньшей силы 0,03%; детям младше 2 лет мазь не применяют до получения дальнейших данных. Специальных исследований у пожилых не проводили, но имеющиеся клинические данные не указывают на необходимость менять дозу.
Противопоказания
Противопоказание сформулировано одной фразой: повышенная чувствительность к действующему веществу, макролидам или любому вспомогательному веществу препарата.
Упоминание макролидов здесь не случайно: такролимус относится к макролидным соединениям, и известная непереносимость антибиотиков этой группы — повод сказать о ней врачу до начала лечения. Отдельно от противопоказаний, но не менее строго, инструкция запрещает применять мазь у пациентов с врождённым или приобретённым нарушением иммунитета и у тех, кто получает иммуносупрессивные препараты.
Особые указания и меры предосторожности
Главная тема предостережений — иммуносупрессия и кожа. Такролимус является ингибитором кальциневрина, а у пациентов после трансплантации органов длительное воздействие сильной иммуносупрессии при системном применении таких препаратов связано с повышенным риском лимфом и злокачественных опухолей кожи. У пациентов, применявших мазь с такролимусом, наблюдались случаи злокачественных новообразований, включая лимфому кожи, например T-клеточную, другие виды лимфом и рак кожи. При этом способность мази вызывать местную иммуносупрессию с возможным появлением инфекций или опухолей кожи при многолетнем лечении остаётся неизвестной.
- Солнце и ультрафиолет. Во время лечения нужно ограничивать пребывание на солнце и избегать ультрафиолета из солярия, лечения UVB и UVA в сочетании с псораленами. Врач должен порекомендовать способы защиты: минимум времени на солнце, солнцезащитные средства и подходящая одежда.
- Новые образования на коже. Мазь нельзя наносить на участки, если есть подозрение, что это опухолевые или предопухолевые изменения. Любое новое образование на леченой коже, отличающееся от привычной экземы, должен осмотреть врач.
- Нарушения кожного барьера. Мазь не рекомендуется при синдроме Нетертона, пластинчатом ихтиозе, генерализованной эритродермии и кожной болезни «трансплантат против хозяина»: эти состояния могут увеличивать всасывание такролимуса, и после выхода препарата на рынок при них сообщалось о повышенных концентрациях такролимуса в крови.
- Обширные поражения. Осторожность нужна при длительном применении у пациентов с обширными изменениями кожи, особенно у детей.
- Наблюдение. Пациенты, особенно дети и подростки, во время лечения должны оставаться под постоянным контролем для оценки ответа и необходимости продолжения терапии; через 12 месяцев у детей эта оценка должна включать вопрос о прекращении лечения.
Лекарственные взаимодействия
Типичных исследований взаимодействий для мази не проводили, однако выводы можно сделать из самой фармакокинетики. Такролимус не метаболизируется в коже человека, что означает отсутствие возможности чрескожных взаимодействий, влияющих на его метаболизм. При системном применении такролимус метаболизируется печёночным цитохромом P450 3A4, но системное действие после нанесения мази невелико — менее 1,0 нг/мл, — и маловероятно, что на него повлияют одновременно применяемые ингибиторы CYP3A4.
Полностью исключить взаимодействия всё же нельзя. Осторожность рекомендуется при одновременном применении известных ингибиторов CYP3A4 — эритромицина, итраконазола, кетоконазола и дилтиазема — у пациентов с генерализованным поражением или эритродермией, то есть именно тогда, когда всасывание может оказаться выше обычного. Отдельно изучалось взаимодействие с вакциной против менингококка группы C, конъюгированной с белком, у детей 2–11 лет: влияния на непосредственный ответ на вакцинацию, формирование иммунологической памяти и гуморальный и клеточный иммунитет не обнаружено.
Беременность и грудное вскармливание
Данных о фертильности нет, а данных о применении мази с такролимусом у беременных недостаточно. Исследования на животных показали вредное влияние на репродукцию после системного введения, однако угроза для человека неизвестна. Поэтому мазь не применяют в период беременности, если это не абсолютно необходимо.
Данные, полученные у людей, показывают, что при системном введении такролимус проникает в грудное молоко. Хотя клинические данные свидетельствуют о незначительном системном воздействии такролимуса при нанесении мази, кормление грудью во время лечения не рекомендуется. Это тот случай, когда решение принимают заранее и вместе с врачом, а не по ходу лечения.
Побочные действия
В клинических исследованиях примерно у половины пациентов возникали те или иные реакции в виде раздражения кожи в месте нанесения. Очень частыми были жжение и зуд в месте нанесения — обычно лёгкие или умеренные и склонные проходить в течение недели от начала лечения. Часто наблюдались покраснение, ощущение тепла, парестезии, боль, раздражение и сыпь в месте нанесения. Часто встречалась непереносимость алкоголя — покраснение или раздражение кожи после употребления алкогольных напитков, — а также зуд, парестезии и дизестезии в виде повышенной чувствительности кожи и жжения.
Отдельного внимания заслуживают инфекции: пациенты могут быть подвержены повышенному риску воспаления волосяных фолликулов, акне и герпетической инфекции. Часто отмечались местные инфекции кожи независимо от возбудителя, включая герпетическую экзему, фолликулит, инфекции, вызванные вирусом простого герпеса и другими герпесвирусами, и вариолиформный пустулёз Капоши. Нечасто возникает акне, с неизвестной частотой — розацеа, отёк в месте нанесения и повышение концентрации препарата. После выхода на рынок сообщалось о злокачественных новообразованиях, включая лимфому кожи и рак кожи. В исследовании поддерживающего лечения с нанесением мази дважды в неделю чаще, чем в контрольной группе, встречались импетиго в месте нанесения — 7,7% у детей — и инфекции в месте нанесения — 6,4% у детей и 6,3% у взрослых.
Передозировка
Передозировка при наружном применении маловероятна: всасывание такролимуса из мази невелико, а количество, которое можно нанести на кожу, ограничено самой формой препарата.
Практический сценарий здесь другой — случайное проглатывание мази, например ребёнком. В этом случае уместно общее поддерживающее лечение, которое может включать мониторинг показателей жизненно важных функций и клинического состояния. Важное исключение: из-за характера основы мази не рекомендуется вызывать рвоту или проводить промывание желудка.
Как получить рецепт на Protopic® 0,1% онлайн
Лечение такролимусом в мази должен начинать врач с опытом диагностики и лечения атопического дерматита. Препарат назначают тогда, когда наружные кортикостероиды не дали результата или не переносятся, а перед началом нужно исключить опухолевые изменения кожи, нарушения кожного барьера и иммунодефицит. Поэтому первое назначение по онлайн-анкете невозможно.
Онлайн-консультация подходит для продолжения назначенной терапии. В анкете укажите диагноз и кто его поставил, силу мази — 0,1% или 0,03%, — режим нанесения: дважды в сутки при обострении или два дня в неделю для поддерживающего лечения, длительность лечения и достигнутый результат. Обязательно сообщите, если прошло 12 месяцев с начала терапии: это срок, когда врач должен пересмотреть необходимость её продолжения. Отдельно скажите о непереносимости макролидов, об иммунодефиците и приёме иммуносупрессивных препаратов, о заболеваниях кожи с нарушением барьера, о планируемом отпуске с интенсивным солнцем или курсах фототерапии, а также о любых новых образованиях на коже. Женщинам нужно сообщить о беременности, её планировании или кормлении грудью. Врач изучает данные и при достаточных основаниях выписывает электронный рецепт для аптеки в Польше.
