Propranolol Accord: skład i postać leku
Jedna tabletka powlekana zawiera 10 mg lub 40 mg chlorowodorku propranololu. Rozpiętość mocy nie jest tu przypadkowa: dawki dobowe w różnych wskazaniach różnią się o rząd wielkości — od 30 mg w nieoperacyjnym guzie chromochłonnym do 320 mg w nadciśnieniu tętniczym.
Dlatego „tabletka propranololu” bez podania mocy i wskazania nie mówi nic o schemacie leczenia. Dawkę zawsze dobiera się pod konkretne zadanie, a przy niektórych wskazaniach pod mierzalny efekt, na przykład pod zmniejszenie częstości rytmu serca w spoczynku.
Jak działa Propranolol Accord
Propranolol nie wykazuje selektywności względem receptora β1, czyli kardioselektywności, ani charakterystycznego działania sympatykomimetycznego. Jest substancją silnie lipofilną i wykazuje działanie stabilizujące na błonę komórkową.
Wszystkie trzy cechy mają praktyczne konsekwencje, a ulotka wprost zaznacza, że są ważne przy działaniach niepożądanych i przy przedawkowaniu. Brak kardioselektywności tłumaczy, dlaczego lek jest przeciwwskazany w astmie oskrzelowej i POChP: blokuje także receptory β2 w oskrzelach. Lipofilność tłumaczy przenikanie do ośrodkowego układu nerwowego i do mleka kobiecego. A działanie stabilizujące błonę tłumaczy ciężkość obrazu przy przedawkowaniu.
Wskazania do stosowania
Wskazań jest wiele i obejmują nie tylko kardiologię.
- Dławica piersiowa, nadciśnienie tętnicze, długotrwała profilaktyka zawału u pacjentów po ostrym zawale mięśnia sercowego.
- Kardiomiopatia przerostowa zawężająca.
- Nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu serca.
- Drżenie samoistne i migrena.
- Nadczynność tarczycy i tyreotoksykoza.
- Guz chromochłonny nadnerczy — wyłącznie łącznie z α-adrenolitykami.
- Profilaktyka krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym i żylakami przełyku.
Sposób stosowania i dawkowanie
Dawkę dobiera się według wskazania i reakcji pacjenta, a zwiększa zwykle w odstępach tygodniowych. U osób starszych oraz przy ciężkich zaburzeniach czynności wątroby lub nerek trzeba zaczynać ostrożnie: okres półtrwania propranololu ulega u nich wydłużeniu.
| Dławica piersiowa | Dawka początkowa 40 mg 2–3 razy na dobę, zwiększana o taką samą dawkę w odstępach tygodniowych; możliwe dojście do 120–240 mg na dobę |
| Nadciśnienie tętnicze | Dawka początkowa 40 mg 2–3 razy na dobę, zwiększana do 80 mg na dobę w odstępach tygodniowych; zwykle stosowane dawki to 160–320 mg na dobę. Przy jednoczesnym stosowaniu leków moczopędnych lub rozszerzających naczynia obwodowe istnieje ryzyko dalszego obniżenia ciśnienia |
| Migrena i drżenie samoistne | Dawka początkowa 40 mg 2–3 razy na dobę; w migrenie możliwe zwiększenie do 80–160 mg na dobę, w drżeniu dawkę i częstotliwość dostosowuje się indywidualnie |
| Zaburzenia rytmu, kardiomiopatia przerostowa, tyreotoksykoza | W arytmiach zaczyna się od 10–40 mg 2–3 razy na dobę; w kardiomiopatii i tyreotoksykozie większości pacjentów wystarcza 10–40 mg 3–4 razy na dobę |
| Po zawale mięśnia sercowego | Leczenie rozpoczyna się po ustabilizowaniu stanu pacjenta: 40 mg 2–3 razy na dobę przez 2–3 dni, a następnie całkowitą dawkę dobową można podawać 2 razy na dobę po 80 mg |
| Guz chromochłonny | Wyłącznie w połączeniu z lekami blokującymi receptory α: 60 mg na dobę przez 3 dni przed zabiegiem, a przy guzie złośliwym nieoperacyjnym 30 mg na dobę |
| Nadciśnienie wrotne | Dawkę ustala się tak, by w spoczynku uzyskać zmniejszenie częstości rytmu serca o około 25%: zaczyna się od 40 mg 2 razy na dobę, zwiększa do 80 mg 2 razy na dobę, a w razie potrzeby stopniowo do maksymalnie 160 mg 2 razy na dobę |
| Dzieci i młodzież | W zaburzeniach rytmu 0,25–0,5 mg na kilogram masy ciała 3–4 razy na dobę, z dostosowaniem według reakcji na leczenie |
Przeciwwskazania
Lista przeciwwskazań jest długa, a większość punktów wiąże się z sercem i z drogami oddechowymi.
- Nadwrażliwość na chlorowodorek propranololu lub którąkolwiek substancję pomocniczą.
- Niewyrównana i niewłaściwie leczona niewydolność serca, wstrząs kardiogenny.
- Zespół chorego węzła zatokowego i blok zatokowo-przedsionkowy, blok serca II i III stopnia.
- Ciężka bradykardia, ciężkie niedociśnienie, ciężkie zaburzenia krążenia obwodowego.
- Skurcz oskrzeli lub astma oskrzelowa w wywiadzie, przewlekła obturacyjna choroba płuc.
- Kwasica metaboliczna i długotrwałe głodzenie z ryzykiem hipoglikemii.
- Nieleczony guz chromochłonny.
- Dławica Prinzmetala.
Środki ostrożności i szczególne zalecenia
Główna zasada brzmi: nie przerywać leczenia nagle. Tak jak w przypadku innych leków blokujących receptory β-adrenergiczne, odstawienie prowadzi się albo przez zastosowanie równoważnej dawki innego leku z tej grupy, albo przez stopniowe zmniejszanie dawki propranololu aż do całkowitego zaprzestania.
- Oddychanie. U pacjentów z POChP nieselektywne leki β-adrenolityczne, takie jak propranolol, mogą pogarszać objawy choroby, dlatego w tej grupie leku stosować nie należy.
- Maskowanie objawów. Propranolol może maskować objawy tyreotoksykozy i hipoglikemii, przede wszystkim tachykardię. U pacjentów z cukrzycą przyjmujących leki hipoglikemizujące potrzebna jest ostrożność: propranolol może powodować u nich długotrwałą hipoglikemię. Sporadycznie wywołuje hipoglikemię także u osób bez cukrzycy — u noworodków, niemowląt i dzieci, osób starszych, pacjentów hemodializowanych, przy przewlekłych chorobach wątroby, po przedawkowaniu i przy długotrwałym głodzeniu.
- Serce. Jednym z działań farmakologicznych leku jest zmniejszenie częstości rytmu serca; gdy pojawiają się związane z tym objawy, rozważa się zmniejszenie dawki. Szczególna ostrożność jest potrzebna u pacjentów z małą rezerwą czynnościową serca i przy bloku serca I stopnia, a przy niekontrolowanej niewydolności serca leków β-adrenolitycznych się unika — stosuje się je tylko wtedy, gdy objawy niewydolności są kontrolowane.
- Alergia. Propranolol może zaostrzać reakcje alergiczne: leki β-adrenolityczne mogą wywoływać bardziej nasilone reakcje na różne alergeny, szczególnie u osób, u których takie reakcje występowały w przeszłości. Najważniejszy szczegół — pacjenci mogą nie reagować na adrenalinę w zwykle stosowanych dawkach podawaną w leczeniu reakcji alergicznej. Przy anafilaksji w wywiadzie potrzebna jest szczególna ostrożność.
- Wątroba i nerki. Przy znaczącej niewydolności nerek lub wątroby okres półtrwania się wydłuża, dlatego rozpoczynanie leczenia i dobór dawki początkowej wymagają ostrożności; osobno wymieniono ostrożność przy niewyrównanej marskości wątroby.
Interakcje z innymi lekami
Części połączeń wprost się nie zaleca. Nieselektywne β-adrenolityki przeciwdziałają rozszerzeniu oskrzeli wywołanemu przez leki β-adrenergiczne, a w astmie propranolol jest w ogóle przeciwwskazany. Antagoniści kanału wapniowego — werapamil, diltiazem, beprydyl — wykazują z β-adrenolitykami działanie addytywne na przewodzenie przedsionkowo-komorowe i czynność węzła zatokowego, co może prowadzić do bradykardii i niedociśnienia, z możliwym skutkiem śmiertelnym; takiego połączenia się unika, zwłaszcza przy niewyrównanej niewydolności serca.
Są też interakcje bardziej swoiste. Leczenia fingolimodem nie należy rozpoczynać u pacjentów stosujących β-adrenolityki, a przy jednoczesnym stosowaniu konieczna jest obserwacja przez co najmniej jeden dzień na początku terapii. Barbiturany obniżają stężenie propranololu w osoczu i zmniejszają jego działanie jako silne induktory enzymów wątrobowych. Propafenon przeciwnie — może zwiększyć stężenie propranololu nawet o 100%, ponieważ obie substancje są częściowo metabolizowane przez ten sam enzym CYP2D6; połączenie jest niewskazane także ze względu na ujemne działanie inotropowe propafenonu. Jednoczesne stosowanie inhibitorów MAO, z wyjątkiem inhibitorów MAO-B, z lekami przeciwnadciśnieniowymi może ograniczyć działanie obniżające ciśnienie i doprowadzić do nadciśnienia.
Ciąża i karmienie piersią
Dane dotyczące stosowania propranololu u kobiet w ciąży są niewystarczające, by określić możliwość szkodliwego działania. Jak dotychczas brak dowodów na zwiększone ryzyko wad wrodzonych u ludzi, a badania na zwierzętach nie wykazały szkodliwego wpływu na rozrodczość.
Z mechanizmu farmakodynamicznego wynika jednak konieczność rozważenia działań niepożądanych u płodu i noworodka przy stosowaniu w późnym etapie ciąży — przede wszystkim bradykardii, hipoglikemii i nadciśnienia; ponadto β-adrenolityki zmniejszają przepływ krwi przez łożysko. Dlatego propranolol można stosować w ciąży tylko wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne. Większość β-adrenolityków, zwłaszcza związki lipofilowe, przenika w zmiennych ilościach do mleka kobiecego, dlatego karmienia piersią podczas ich przyjmowania się nie zaleca. Brak danych o wpływie propranololu na płodność.
Działania niepożądane
Profil działań niepożądanych propranololu wynika z jego właściwości, a ulotka podkreśla to wprost: brak kardioselektywności, lipofilność i działanie stabilizujące błonę mają znaczenie właśnie przy działaniach niepożądanych i przedawkowaniu.
Ze strony serca i naczyń są to bradykardia, obniżenie ciśnienia, zaburzenia przewodzenia i pogorszenie krążenia obwodowego. Ze strony układu oddechowego — skurcz oskrzeli, szczególnie u osób z istniejącymi chorobami płuc. Metabolizm odpowiada hipoglikemią, która u pacjentów z cukrzycą leczonych lekami hipoglikemizującymi bywa długotrwała, a niekiedy występuje też u osób bez cukrzycy. Lipofilność tłumaczy efekty ośrodkowe — senność, splątanie, u części pacjentów zaburzenia snu. Osobno warto pamiętać o nasileniu reakcji alergicznych i o możliwym braku odpowiedzi na zwykłe dawki adrenaliny przy ich leczeniu — to rzecz, o której trzeba uprzedzić lekarza przed każdym zabiegiem z ryzykiem alergii.
Przedawkowanie
Reakcja indywidualna jest bardzo zróżnicowana. Zgon u dorosłych następował po spożyciu około 2 g, a u dzieci przyjęcie dawki powyżej 40 mg może spowodować poważne problemy — ta liczba tłumaczy, dlaczego opakowanie trzeba przechowywać poza zasięgiem dzieci.
Ze strony serca możliwe są bradykardia, niedociśnienie tętnicze, obrzęk płuc, omdlenia i wstrząs kardiogenny, a także zaburzenia przewodzenia — blok przedsionkowo-komorowy pierwszego lub drugiego stopnia; rzadko pojawiają się arytmie. Prawdopodobieństwo zaburzeń sercowo-naczyniowych zwiększa się przy jednoczesnym stosowaniu innych leków wpływających na serce, w szczególności antagonistów kanału wapniowego, digoksyny, cyklicznych leków przeciwdepresyjnych i leków przeciwpsychotycznych, a u osób w podeszłym wieku i z chorobą niedokrwienną serca ryzyko ciężkich zaburzeń jest większe. Ze strony ośrodkowego układu nerwowego mogą wystąpić senność, splątanie, drgawki, omamy, rozszerzone źrenice, a w ciężkich przypadkach śpiączka; przy tym śpiączka i brak reakcji źrenic nie są wiarygodnymi wskaźnikami prognostycznymi w trakcie resuscytacji. Możliwe są także skurcz oskrzeli, wymioty i sporadycznie zależna od OUN depresja oddechowa; kardioselektywność ma przy przedawkowaniu dużo mniejsze znaczenie, a skurcz oskrzeli i sinica są szczególnie prawdopodobne u pacjentów z wcześniejszą chorobą układu oddechowego. Rzadko występują hipoglikemia i hipokalcemia, opisano też pojedyncze przypadki uogólnionego skurczu.
Jak uzyskać receptę na Propranolol Accord online
Propranolol stosuje się w kilkunastu różnych stanach, a dawka zależy właśnie od wskazania. Przed pierwszym zaleceniem potrzebne są badanie i EKG oraz wykluczenie przeciwwskazań — przede wszystkim astmy i POChP, bradykardii, zaburzeń przewodzenia i niewyrównanej niewydolności serca. Dlatego rozpoczęcie leczenia na podstawie ankiety online nie jest możliwe.
Konsultacja online nadaje się do kontynuacji zaleconej terapii. W ankiecie podaj rozpoznanie i kto je postawił, wskazanie — przy propranololu ma to zasadnicze znaczenie — moc tabletek, dawkę dobową i liczbę dawek, czas leczenia oraz zwykłe wartości ciśnienia i tętna. Koniecznie zgłoś astmę oskrzelową i POChP, cukrzycę i epizody hipoglikemii, zaburzenia przewodzenia i omdlenia, choroby wątroby i nerek oraz ciężkie reakcje alergiczne w przeszłości. Osobno wymień leki: werapamil i diltiazem, propafenon i inne leki przeciwarytmiczne, digoksynę, barbiturany, inhibitory MAO, leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne oraz leki przeciwcukrzycowe. Zapamiętaj też najważniejszą zasadę: nie wolno nagle przerywać przyjmowania — odstawienie prowadzi lekarz, stopniowo albo przez zamianę na inny β-adrenolityk. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę do apteki w Polsce.
