Plavix®: skład i postać leku
Jedna tabletka powlekana zawiera 75 mg albo 300 mg klopidogrelu. Obie moce pełnią różne role: 75 mg to dawka codzienna, a tabletka 300 mg służy jako dawka nasycająca na początku leczenia ostrego zespołu wieńcowego.
W składzie jest laktoza, więc preparat nie nadaje się dla pacjentów z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Zawiera też uwodorniony olej rycynowy, który sam w sobie może powodować niestrawność i biegunkę.
Jak działa Plavix®
Klopidogrel jest prolekiem i to kluczowa cecha tego preparatu. Sam w sobie jest nieczynny: żeby powstał metabolit hamujący agregację płytek, substancja musi zostać przekształcona przez enzymy cytochromu P450. Czynny metabolit wybiórczo blokuje wiązanie adenozynodifosforanu z płytkowym receptorem P2Y12 i dalszą aktywację kompleksu glikoprotein IIb/IIIa, a także hamuje agregację wywołaną przez innych agonistów, blokując nasiloną aktywację płytek przez uwolniony ADP.
Zmiana receptora jest nieodwracalna, więc płytka, która znalazła się pod działaniem leku, pozostaje zablokowana do końca swojego życia — około 7-10 dni — a prawidłowa czynność płytek wraca w tempie ich odnowy. Wynikają z tego dwie rzeczy praktyczne: działanie nie znika wraz z ostatnią tabletką, a skuteczność leczenia zależy od tego, jak aktywnie u danej osoby pracuje enzym CYP2C19 i czy nie hamują go inne leki.
Wskazania do stosowania
Wskazań jest kilka i wszystkie dotyczą dorosłych. Klopidogrel stosuje się u pacjentów po zawale mięśnia sercowego — od kilku dni do mniej niż 35 dni, po udarze niedokrwiennym — od 7 dni do mniej niż 6 miesięcy, oraz przy rozpoznanej chorobie tętnic obwodowych. W ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia odcinka ST, czyli w niestabilnej dławicy piersiowej albo zawale bez załamka Q, podaje się go razem z kwasem acetylosalicylowym, także pacjentom ze stentem wszczepionym podczas przezskórnej angioplastyki wieńcowej. W ostrym zawale z uniesieniem odcinka ST lek łączy się z kwasem acetylosalicylowym u pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej oraz u leczonych zachowawczo, kwalifikujących się do leczenia trombolitycznego.
Osobną grupą jest profilaktyka: u pacjentów z umiarkowanym do wysokiego ryzykiem przemijającego niedokrwienia mózgu albo z niewielkim udarem niedokrwiennym klopidogrel z kwasem acetylosalicylowym podaje się w ciągu 24 godzin od zdarzenia. Ponadto przy migotaniu przedsionków i co najmniej jednym czynniku ryzyka naczyniowego, gdy antagonistów witaminy K zastosować nie można, a ryzyko krwawienia jest niewielkie, klopidogrel stosuje się w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Sposób stosowania i dawkowanie
Zwykła dawka u dorosłych i osób starszych to 75 mg raz na dobę. W ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia ST leczenie zaczyna się od pojedynczej dawki nasycającej 300 mg, a następnie przechodzi na 75 mg na dobę razem z kwasem acetylosalicylowym w dawce 75-325 mg na dobę; ponieważ wyższe dawki kwasu acetylosalicylowego wiążą się z większym ryzykiem krwawienia, zaleca się nie przekraczać 100 mg. Optymalny czas leczenia nie został jednoznacznie ustalony: dane z badań potwierdzają stosowanie do 12 miesięcy, a największą korzyść obserwowano po 3 miesiącach.
W zawale z uniesieniem odcinka ST leczenie również rozpoczyna się od dawki nasycającej 300 mg i kontynuuje po 75 mg na dobę z kwasem acetylosalicylowym, z lekami trombolitycznymi lub bez nich; leczenie skojarzone zaczyna się jak najszybciej po wystąpieniu objawów i prowadzi przez co najmniej 4 tygodnie. Pacjentom powyżej 75. roku życia dawki nasycającej się nie podaje. Jeśli planowana jest przezskórna interwencja wieńcowa, dawka nasycająca wynosi 600 mg — przy leczeniu pierwotnym oraz przy zabiegu wykonanym później niż 24 godziny po leczeniu fibrynolitycznym; u pacjentów w wieku 75 lat i starszych taką dawkę stosuje się ostrożnie.
| Sytuacja | Schemat |
|---|---|
| Dawka podtrzymująca | 75 mg raz na dobę |
| Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia ST | nasycenie 300 mg, dalej 75 mg na dobę z kwasem acetylosalicylowym, najlepiej nie więcej niż 100 mg |
| Zawał z uniesieniem ST | nasycenie 300 mg, dalej 75 mg na dobę przez co najmniej 4 tygodnie |
| Wiek powyżej 75 lat | dawki nasycającej się nie stosuje |
| Planowana interwencja przezskórna | nasycenie 600 mg, u pacjentów od 75 lat ostrożnie |
| Zabieg planowy | przyjmowanie przerywa się na 7 dni przed operacją |
Przeciwwskazania
Lista jest krótka: nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą, ciężkie zaburzenia czynności wątroby oraz czynne patologiczne krwawienie — na przykład wrzód trawienny albo krwotok wewnątrzczaszkowy.
Krótka lista nie oznacza jednak swobody w przepisywaniu. Klopidogrel wydłuża czas krwawienia, dlatego ostrożności wymagają wszelkie stany usposabiające do krwawień, zwłaszcza z przewodu pokarmowego, a także uraz, planowany zabieg i umiarkowane choroby wątroby, gdzie doświadczenie jest ograniczone.
Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności
Głównym ryzykiem jest krwawienie i najczęściej pojawia się ono w pierwszym miesiącu leczenia. Przy jakichkolwiek objawach klinicznych sugerujących krwawienie niezwłocznie wykonuje się morfologię krwi i inne potrzebne badania. Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci otrzymujący kwas acetylosalicylowy, heparynę, inhibitory glikoprotein IIb/IIIa, niesteroidowe leki przeciwzapalne łącznie z inhibitorami COX-2, leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, silne induktory CYP2C19 lub inne preparaty zwiększające ryzyko krwawienia, na przykład pentoksyfilinę. Potrójnej terapii przeciwpłytkowej — klopidogrel z kwasem acetylosalicylowym i dipirydamolem — we wtórnej profilaktyce udaru się nie zaleca.
Przed planowym zabiegiem, gdy działanie przeciwpłytkowe jest chwilowo niepożądane, przyjmowanie przerywa się na 7 dni przed operacją. O tym, że pacjent przyjmuje klopidogrel, trzeba informować lekarzy i stomatologów zawczasu — przed zaplanowaniem jakiegokolwiek zabiegu i przed włączeniem każdego nowego leku.
- zakrzepowa plamica małopłytkowa: bardzo rzadkie, ale potencjalnie śmiertelne powikłanie z trombocytopenią i mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną w połączeniu z objawami neurologicznymi, zaburzeniami czynności nerek albo gorączką; wymaga natychmiastowego leczenia, w tym plazmaferezy;
- nabyta hemofilia: przy izolowanym przedłużeniu czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji, z krwawieniem lub bez, bierze się pod uwagę to rozpoznanie, leczenie klopidogrelem przerywa i kieruje pacjenta do specjalisty;
- umiarkowane choroby wątroby ze skłonnością do krwawień: doświadczenie jest ograniczone, potrzebna ostrożność;
- nietolerancja galaktozy, całkowity niedobór laktazy, złe wchłanianie glukozy-galaktozy: lek zawiera laktozę i nie jest odpowiedni;
- uwodorniony olej rycynowy w składzie może powodować niestrawność i biegunkę.
Interakcje z innymi lekami
Ponieważ czynny metabolit powstaje częściowo z udziałem enzymu CYP2C19, jego inhibitory obniżają skuteczność klopidogrelu. Do silnych i umiarkowanych inhibitorów należą omeprazol i ezomeprazol, fluwoksamina, fluoksetyna, moklobemid, worykonazol, flukonazol, tyklopidyna, karbamazepina i efawirenz. Omeprazol w dawce 80 mg na dobę zmniejszał ekspozycję na czynny metabolit niezależnie od tego, czy podawano go razem z klopidogrelem, czy w odstępie 12 godzin, więc rozdzielanie dawek w czasie problemu nie rozwiązuje.
Druga grupa interakcji wiąże się z krwawieniami. Jednoczesnego stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych się nie zaleca: klopidogrel nie wpływa na farmakokinetykę S-warfaryny ani na INR, ale przez niezależny wpływ na hemostazę ryzyko krwawienia rośnie. Niesteroidowe leki przeciwzapalne zwiększały utajoną utratę krwi z przewodu pokarmowego, leki z grupy SSRI wpływają na aktywację płytek, a z heparyną możliwa jest interakcja farmakodynamiczna. Wszystkie te połączenia wymagają ostrożności i obserwacji.
| Leki | Co się dzieje |
|---|---|
| Omeprazol, ezomeprazol | mniej czynnego metabolitu i słabsze działanie klopidogrelu |
| Fluwoksamina, fluoksetyna, moklobemid | hamowanie CYP2C19 z tym samym skutkiem |
| Worykonazol, flukonazol, tyklopidyna, karbamazepina, efawirenz | hamowanie CYP2C19, połączenia ocenia się osobno |
| Doustne leki przeciwzakrzepowe | nie zaleca się, większa intensywność krwawień |
| Niesteroidowe leki przeciwzapalne | większa utajona utrata krwi z przewodu pokarmowego |
| Leki z grupy SSRI | dodatkowy wpływ na aktywację płytek |
| Heparyna, inhibitory glikoprotein IIb/IIIa | sumujące się ryzyko krwawienia, potrzebna ostrożność |
Ciąża i karmienie piersią
Danych klinicznych o stosowaniu klopidogrelu u kobiet w ciąży brak, dlatego w okresie ciąży nie zaleca się jego stosowania. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, rozwój zarodka i płodu, przebieg porodu ani rozwój pourodzeniowy.
Nie wiadomo, czy klopidogrel przenika do mleka ludzkiego; w badaniach na zwierzętach przenikanie do mleka potwierdzono. Dla zachowania ostrożności zaleca się przerwanie karmienia piersią na czas leczenia, a ostateczną decyzję podejmuje lekarz.
Działania niepożądane
Bezpieczeństwo klopidogrelu oceniano u ponad 44 000 uczestników badań klinicznych, z których ponad 12 000 przyjmowało lek przez rok lub dłużej. Najczęstszym działaniem niepożądanym, zarówno w badaniach, jak i po wprowadzeniu leku do obrotu, jest krwawienie, zgłaszane przeważnie w pierwszym miesiącu leczenia. W badaniu CAPRIE całkowita częstość jakiegokolwiek krwawienia wynosiła 9,3%, a częstość przypadków ciężkich była porównywalna z kwasem acetylosalicylowym w dawce 325 mg na dobę.
| Grupa | Objawy |
|---|---|
| Krwawienia | najczęstsze działanie, głównie w pierwszym miesiącu leczenia; z przewodu pokarmowego, wewnątrzczaszkowe, z nosa, krwiaki, siniaki |
| Krew | trombocytopenia, leukopenia, neutropenia, eozynofilia, bardzo rzadko zakrzepowa plamica małopłytkowa, agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna, nabyta hemofilia |
| Przewód pokarmowy | ból brzucha, niestrawność, biegunka, nudności, zapalenie żołądka, wrzody żołądka i dwunastnicy, zapalenie jelita grubego, zapalenie trzustki |
| Układ odpornościowy i skóra | wysypka, świąd, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, reakcje anafilaktyczne, ciężkie reakcje skórne, choroba posurowicza |
| Inne | ból głowy, zawroty głowy, parestezje, splątanie, omamy, zaburzenia smaku, zapalenie naczyń, spadek ciśnienia, skurcz oskrzeli, zaburzenia czynności wątroby, gorączka |
Przedawkowanie
Osobnej części o przedawkowaniu ulotka tego leku nie zawiera i warto powiedzieć to wprost. Logika pozostaje jednak ta sama co dla całego leczenia: nadmierna dawka nasila działanie podstawowe, czyli wydłuża czas krwawienia i zwiększa ryzyko krwawień.
W praktyce trzeba pamiętać o nieodwracalności działania: efekt przeciwpłytkowy utrzymuje się tak długo, jak żyją już zablokowane płytki, czyli około 7-10 dni, i nie da się go szybko odwrócić. Po przypadkowym przyjęciu zbyt dużej dawki, a zwłaszcza przy objawach krwawienia, zgłasza się po pomoc medyczną, a nie czeka, aż lek przestanie działać.
Jak uzyskać receptę na Plavix® online
Plavix® wydawany jest na receptę, a e-receptę wystawia lekarz po ocenie stanu pacjenta. W serwisie e-zdrowie.com wypełnia się ankietę: dane pacjenta, wskazanie i datę zdarzenia naczyniowego, aktualną dawkę, choroby współistniejące oraz wszystkie przyjmowane leki. Szczególnie ważne jest podanie kwasu acetylosalicylowego, leków przeciwzakrzepowych, leków przeciwbólowych z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych, leków przeciwdepresyjnych i inhibitorów pompy protonowej — przede wszystkim omeprazolu i ezomeprazolu.
Lekarz analizuje ankietę i podejmuje decyzję; przy braku danych zadaje pytania uzupełniające albo proponuje wizytę stacjonarną. Po wystawieniu czterocyfrowy kod przychodzi SMS-em i na e-mail, a z nim i numerem PESEL tabletki wyda każda polska apteka. I zasada, o której zapomina się najczęściej: przed każdym planowym zabiegiem, także stomatologicznym, trzeba zawczasu powiedzieć lekarzowi o przyjmowaniu klopidogrelu — lek odstawia się na 7 dni i wyłącznie z decyzji lekarza.
