Plavix®: склад і форма випуску
Одна таблетка, укрита оболонкою, містить 75 мг або 300 мг клопідогрелю. Дві сили виконують різні завдання: 75 мг — це щоденна доза, а таблетка 300 мг призначена для навантажувальної дози на початку лікування при гострому коронарному синдромі.
У складі є лактоза, тому препарат не підходить пацієнтам із рідкісною спадковою непереносимістю галактози, повним дефіцитом лактази або синдромом мальабсорбції глюкози й галактози. Є й гідрогенізована рицинова олія, яка сама собою може спричиняти диспепсію та діарею.
Як діє Plavix®
Клопідогрель — проліки, і це ключова особливість препарату. Сам собою він неактивний: щоб з'явився метаболіт, який гальмує агрегацію тромбоцитів, речовина має пройти перетворення за участю ферментів цитохрому P450. Активний метаболіт вибірково блокує зв'язування аденозиндифосфату з тромбоцитарним рецептором P2Y12 і подальшу активацію комплексу глікопротеїнів IIb/IIIa, а також пригнічує агрегацію, спричинену іншими агоністами, за рахунок блокади посиленої активації тромбоцитів вивільненим АДФ.
Зміна рецептора незворотна, тому тромбоцит, що потрапив під дію препарату, залишається заблокованим до кінця свого життя — приблизно 7-10 днів, — а нормальна функція тромбоцитів відновлюється зі швидкістю їх оновлення. Звідси два практичні наслідки: ефект не зникає з останньою таблеткою, і водночас ефективність лікування залежить від того, наскільки активно в конкретної людини працює фермент CYP2C19 і чи не гальмують його інші ліки.
Показання до застосування
Показань кілька, і всі вони стосуються дорослих. Клопідогрель застосовують у пацієнтів після інфаркту міокарда — від кількох днів до менш ніж 35 днів, після ішемічного інсульту — від 7 днів до менш ніж 6 місяців, а також за встановленого захворювання периферичних артерій. При гострому коронарному синдромі без підйому сегмента ST, тобто за нестабільної стенокардії або інфаркту без зубця Q, його призначають разом з ацетилсаліциловою кислотою, зокрема пацієнтам зі стентом, установленим при черезшкірній коронарній ангіопластиці. При гострому інфаркті з підйомом сегмента ST препарат поєднують з ацетилсаліциловою кислотою в пацієнтів, яким виконується черезшкірне коронарне втручання, і в тих, хто лікується консервативно і підходить для тромболітичної терапії.
Окрема група — профілактика: у пацієнтів із середнім і високим ризиком транзиторної ішемічної атаки або з малим ішемічним інсультом клопідогрель з ацетилсаліциловою кислотою призначають протягом 24 годин від події. Крім того, за фібриляції передсердь і хоча б одного чинника судинного ризику, коли антагоністи вітаміну K застосовувати не можна, а ризик кровотечі невеликий, клопідогрель застосовують у комбінації з ацетилсаліциловою кислотою для профілактики тромбоемболічних ускладнень.
Спосіб застосування та дозування
Звичайна доза для дорослих і літніх — 75 мг один раз на добу. При гострому коронарному синдромі без підйому ST лікування починають з одноразової навантажувальної дози 300 мг, потім переходять на 75 мг на добу разом з ацетилсаліциловою кислотою в дозі 75-325 мг на добу; оскільки вищі дози ацетилсаліцилової кислоти підвищують ризик кровотечі, рекомендується не перевищувати 100 мг. Оптимальна тривалість лікування однозначно не встановлена: дані досліджень підтверджують приймання до 12 місяців, а максимальна користь спостерігалася після 3 місяців.
При інфаркті з підйомом сегмента ST лікування також починають із навантажувальної дози 300 мг і продовжують по 75 мг на добу з ацетилсаліциловою кислотою, з тромболітиками або без них; комбіновану терапію починають якомога раніше після появи симптомів і проводять щонайменше 4 тижні. Пацієнтам понад 75 років навантажувальну дозу не дають. Якщо планується черезшкірне коронарне втручання, навантажувальна доза становить 600 мг — при первинному втручанні і при втручанні пізніше ніж через 24 години після фібринолітичної терапії; у пацієнтів 75 років і старших таку дозу застосовують з обережністю.
| Ситуація | Схема |
|---|---|
| Підтримувальна доза | 75 мг один раз на добу |
| Гострий коронарний синдром без підйому ST | навантаження 300 мг, далі 75 мг на добу з ацетилсаліциловою кислотою, бажано не більш ніж 100 мг |
| Інфаркт із підйомом ST | навантаження 300 мг, далі 75 мг на добу щонайменше 4 тижні |
| Вік понад 75 років | навантажувальну дозу не застосовують |
| Заплановане черезшкірне втручання | навантаження 600 мг, у пацієнтів 75 років і старших з обережністю |
| Планова операція | приймання припиняють за 7 днів до втручання |
Протипоказання
Перелік короткий: підвищена чутливість до діючої речовини або будь-якого допоміжного компонента, тяжкі порушення функції печінки й активна патологічна кровотеча — наприклад, виразка шлунка або внутрішньочерепний крововилив.
Короткий перелік не означає свободи призначення. Клопідогрель подовжує час кровотечі, тому обережність потрібна за будь-яких станів, що схиляють до кровотеч, особливо з травного тракту, а також за травми, майбутньої операції і за помірних захворювань печінки, де досвід застосування обмежений.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Головний ризик — кровотеча, і вона найчастіше виникає в перший місяць лікування. За будь-яких клінічних ознак кровотечі негайно роблять загальний аналіз крові та інші потрібні дослідження. Особлива обережність потрібна пацієнтам, які отримують ацетилсаліцилову кислоту, гепарин, інгібітори глікопротеїнів IIb/IIIa, нестероїдні протизапальні засоби, включно з інгібіторами ЦОГ-2, антидепресанти групи СІЗЗС, сильні індуктори CYP2C19 або інші препарати, що підвищують ризик кровотечі, наприклад пентоксифілін. Потрійна антитромбоцитарна терапія — клопідогрель з ацетилсаліциловою кислотою і дипіридамолом — у вторинній профілактиці інсульту не рекомендується.
Перед плановою операцією, коли антитромбоцитарна дія тимчасово небажана, приймання припиняють за 7 днів до втручання. Про те, що пацієнт приймає клопідогрель, потрібно повідомляти лікарів і стоматологів заздалегідь — до планування будь-якої процедури і до призначення будь-яких нових ліків.
- тромботична тромбоцитопенічна пурпура: дуже рідкісне, але потенційно смертельне ускладнення з тромбоцитопенією і мікроангіопатичною гемолітичною анемією в поєднанні з неврологічними порушеннями, ураженням нирок або гарячкою; потребує негайного лікування, включно з плазмаферезом;
- набута гемофілія: за ізольованого подовження активованого часткового тромбопластинового часу з кровотечею або без неї розглядають цей діагноз, лікування клопідогрелем припиняють і передають пацієнта спеціалістові;
- помірні захворювання печінки зі схильністю до кровотеч: досвід застосування обмежений, потрібна обережність;
- непереносимість галактози, повний дефіцит лактази, мальабсорбція глюкози й галактози: препарат містить лактозу і не підходить;
- гідрогенізована рицинова олія у складі може спричиняти диспепсію та діарею.
Лікарські взаємодії
Оскільки активний метаболіт утворюється частково за участю ферменту CYP2C19, його інгібітори знижують ефективність клопідогрелю. До сильних і помірних інгібіторів належать омепразол та езомепразол, флувоксамін, флуоксетин, моклобемід, вориконазол, флуконазол, тиклопідин, карбамазепін та ефавіренз. Омепразол у дозі 80 мг на добу зменшував експозицію активного метаболіту незалежно від того, приймався він одночасно з клопідогрелем чи з інтервалом 12 годин, тому рознесення приймання в часі проблеми не розв'язує.
Друга група взаємодій пов'язана з кровотечами. Спільне застосування з пероральними антикоагулянтами не рекомендується: клопідогрель не впливає на фармакокінетику S-варфарину і на МНВ, але за рахунок незалежної дії на гемостаз ризик кровотечі зростає. Нестероїдні протизапальні засоби збільшували приховану крововтрату з травного тракту, антидепресанти групи СІЗЗС впливають на активацію тромбоцитів, а з гепарином можлива фармакодинамічна взаємодія. Усі ці поєднання потребують обережності й спостереження.
| Препарати | Що відбувається |
|---|---|
| Омепразол, езомепразол | зниження утворення активного метаболіту й ефективності клопідогрелю |
| Флувоксамін, флуоксетин, моклобемід | інгібування CYP2C19 з тим самим результатом |
| Вориконазол, флуконазол, тиклопідин, карбамазепін, ефавіренз | інгібування CYP2C19, поєднання оцінюють окремо |
| Пероральні антикоагулянти | не рекомендується, підвищена інтенсивність кровотеч |
| Нестероїдні протизапальні засоби | зростання прихованої крововтрати зі шлунково-кишкового тракту |
| СІЗЗС | додатковий вплив на активацію тромбоцитів |
| Гепарин, інгібітори глікопротеїнів IIb/IIIa | сумарний ризик кровотечі, потрібна обережність |
Вагітність і годування груддю
Клінічних даних про застосування клопідогрелю у вагітних немає, тому під час вагітності його застосовувати не рекомендується. Дослідження на тваринах не виявили прямого чи опосередкованого шкідливого впливу на перебіг вагітності, розвиток зародка і плода, пологи й післяпологовий розвиток.
Чи проникає клопідогрель у грудне молоко в людини, невідомо; у дослідах на тваринах проникнення в молоко підтверджене. З обережності на час лікування рекомендується припинити годування груддю, а остаточне рішення ухвалює лікар.
Побічні дії
Безпечність клопідогрелю оцінювали більш ніж у 44 000 учасників клінічних досліджень, з яких понад 12 000 приймали препарат рік і довше. Найчастіша небажана реакція і в дослідженнях, і після виходу препарату на ринок — кровотеча, причому найчастіше вона виникала в перший місяць лікування. У дослідженні CAPRIE загальна частота будь-якої кровотечі становила 9,3%, а частота тяжких випадків була зіставною з ацетилсаліциловою кислотою в дозі 325 мг на добу.
| Група | Прояви |
|---|---|
| Кровотечі | найчастіша реакція, переважно в перший місяць лікування; шлунково-кишкові, внутрішньочерепні, з носа, гематоми, синці |
| Кров | тромбоцитопенія, лейкопенія, нейтропенія, еозинофілія, дуже рідко тромботична тромбоцитопенічна пурпура, агранулоцитоз, апластична анемія, набута гемофілія |
| Травлення | біль у животі, диспепсія, діарея, нудота, гастрит, виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, коліт, панкреатит |
| Імунітет і шкіра | висип, свербіж, кропив'янка, ангіоневротичний набряк, анафілактичні реакції, тяжкі шкірні реакції, сироваткова хвороба |
| Інше | головний біль, запаморочення, парестезії, сплутаність свідомості, галюцинації, порушення смаку, васкуліт, зниження тиску, бронхоспазм, порушення функції печінки, гарячка |
Передозування
Окремого розділу про передозування в інструкції до препарату немає, і це варто сказати прямо. Логіка при цьому та сама, що й для всього лікування: надмірна доза посилює основну дію, тобто збільшує час кровотечі й ризик кровотеч.
Практично важливо пам'ятати про незворотність дії: антитромбоцитарний ефект зберігається стільки, скільки живуть уже заблоковані тромбоцити, тобто близько 7-10 днів, і швидко скасувати його не можна. За випадкового приймання надмірної дози й особливо за появи ознак кровотечі звертаються по медичну допомогу, а не чекають, поки препарат перестане діяти.
Як отримати рецепт на Plavix® онлайн
Plavix® відпускається за рецептом, і електронний рецепт оформлює лікар після оцінки стану пацієнта. На сервісі e-zdrowie.com заповнюють анкету: дані пацієнта, показання і дату судинної події, поточну дозу, супутні хвороби та всі ліки, які приймаються. Особливо важливо зазначити ацетилсаліцилову кислоту, антикоагулянти, знеболювальні з групи нестероїдних протизапальних засобів, антидепресанти та інгібітори протонної помпи — насамперед омепразол і езомепразол.
Лікар вивчає анкету і ухвалює рішення; за нестачі даних він ставить уточнювальні запитання або пропонує очну консультацію. Після виписування чотиризначний код надходить у SMS і на електронну пошту — із ним і номером PESEL таблетки видадуть у будь-якій польській аптеці. І окреме правило, про яке забувають найчастіше: перед будь-якою плановою операцією і навіть стоматологічним втручанням потрібно заздалегідь сказати лікареві про приймання клопідогрелю — препарат відміняють за 7 днів, і лише за рішенням лікаря.
