Plavix®: состав и форма выпуска
Одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит 75 мг или 300 мг клопидогрела. Две силы выполняют разные задачи: 75 мг — это ежедневная доза, а таблетка 300 мг предназначена для нагрузочной дозы в начале лечения при остром коронарном синдроме.
В составе есть лактоза, поэтому препарат не подходит пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, полным дефицитом лактазы или синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы. Есть и гидрогенизированное касторовое масло, которое само по себе может вызывать диспепсию и диарею.
Как действует Plavix®
Клопидогрел — пролекарство, и это ключевая особенность препарата. Сам по себе он неактивен: чтобы появился метаболит, тормозящий агрегацию тромбоцитов, вещество должно пройти превращение с участием ферментов цитохрома P450. Активный метаболит избирательно блокирует связывание аденозиндифосфата с тромбоцитарным рецептором P2Y12 и последующую активацию комплекса гликопротеинов IIb/IIIa, а также подавляет агрегацию, вызванную другими агонистами, за счёт блокады усиленной активации тромбоцитов освобождающимся АДФ.
Изменение рецептора необратимо, поэтому тромбоцит, попавший под действие препарата, остаётся заблокированным до конца своей жизни — примерно 7-10 дней, — а нормальная функция тромбоцитов восстанавливается со скоростью их обновления. Отсюда два практических следствия: эффект не исчезает с последней таблеткой, и одновременно эффективность лечения зависит от того, насколько активно у конкретного человека работает фермент CYP2C19 и не тормозят ли его другие лекарства.
Показания к применению
Показаний несколько, и все они относятся к взрослым. Клопидогрел применяют у пациентов после инфаркта миокарда — от нескольких дней до менее 35 дней, после ишемического инсульта — от 7 дней до менее 6 месяцев, а также при установленном заболевании периферических артерий. При остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST, то есть при нестабильной стенокардии или инфаркте без зубца Q, его назначают вместе с ацетилсалициловой кислотой, в том числе пациентам со стентом, установленным при чрескожной коронарной ангиопластике. При остром инфаркте с подъёмом сегмента ST препарат сочетают с ацетилсалициловой кислотой у пациентов, которым выполняется чрескожное коронарное вмешательство, и у тех, кто лечится консервативно и подходит для тромболитической терапии.
Отдельная группа — профилактика: у пациентов со средним и высоким риском транзиторной ишемической атаки или с малым ишемическим инсультом клопидогрел с ацетилсалициловой кислотой назначают в течение 24 часов от события. Кроме того, при фибрилляции предсердий и хотя бы одном факторе сосудистого риска, когда антагонисты витамина K применять нельзя, а риск кровотечения невелик, клопидогрел применяют в комбинации с ацетилсалициловой кислотой для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Способ применения и дозировка
Обычная доза для взрослых и пожилых — 75 мг один раз в сутки. При остром коронарном синдроме без подъёма ST лечение начинают с однократной нагрузочной дозы 300 мг, затем переходят на 75 мг в сутки вместе с ацетилсалициловой кислотой в дозе 75-325 мг в сутки; поскольку более высокие дозы ацетилсалициловой кислоты повышают риск кровотечения, рекомендуется не превышать 100 мг. Оптимальная длительность лечения однозначно не установлена: данные исследований подтверждают приём до 12 месяцев, а максимальная польза наблюдалась после 3 месяцев.
При инфаркте с подъёмом сегмента ST лечение также начинают с нагрузочной дозы 300 мг и продолжают по 75 мг в сутки с ацетилсалициловой кислотой, с тромболитиками или без них; комбинированную терапию начинают как можно раньше после появления симптомов и проводят не менее 4 недель. Пациентам старше 75 лет нагрузочную дозу не дают. Если планируется чрескожное коронарное вмешательство, нагрузочная доза составляет 600 мг — при первичном вмешательстве и при вмешательстве позже чем через 24 часа после фибринолитической терапии; у пациентов 75 лет и старше такую дозу применяют с осторожностью.
| Ситуация | Схема |
|---|---|
| Поддерживающая доза | 75 мг один раз в сутки |
| Острый коронарный синдром без подъёма ST | нагрузка 300 мг, далее 75 мг в сутки с ацетилсалициловой кислотой, желательно не более 100 мг |
| Инфаркт с подъёмом ST | нагрузка 300 мг, далее 75 мг в сутки не менее 4 недель |
| Возраст старше 75 лет | нагрузочную дозу не применяют |
| Планируемое чрескожное вмешательство | нагрузка 600 мг, у пациентов 75 лет и старше с осторожностью |
| Плановая операция | приём прекращают за 7 дней до вмешательства |
Противопоказания
Список короткий: повышенная чувствительность к действующему веществу или любому вспомогательному компоненту, тяжёлые нарушения функции печени и активное патологическое кровотечение — например, язва желудка или внутричерепное кровоизлияние.
Короткий перечень не означает свободы назначения. Клопидогрел удлиняет время кровотечения, поэтому осторожность нужна при любых состояниях, предрасполагающих к кровотечениям, особенно из пищеварительного тракта, а также при травме, предстоящей операции и при умеренных заболеваниях печени, где опыт применения ограничен.
Особые указания и меры предосторожности
Главный риск — кровотечение, и оно чаще всего возникает в первый месяц лечения. При любых клинических признаках кровотечения немедленно делают общий анализ крови и другие необходимые исследования. Особая осторожность нужна пациентам, получающим ацетилсалициловую кислоту, гепарин, ингибиторы гликопротеинов IIb/IIIa, нестероидные противовоспалительные средства, включая ингибиторы ЦОГ-2, антидепрессанты группы СИОЗС, сильные индукторы CYP2C19 или другие препараты, повышающие риск кровотечения, например пентоксифиллин. Тройная антитромбоцитарная терапия — клопидогрел с ацетилсалициловой кислотой и дипиридамолом — во вторичной профилактике инсульта не рекомендуется.
Перед плановой операцией, когда антитромбоцитарное действие временно нежелательно, приём прекращают за 7 дней до вмешательства. О том, что пациент принимает клопидогрел, нужно сообщать врачам и стоматологам заранее — до планирования любой процедуры и до назначения любого нового лекарства.
- тромботическая тромбоцитопеническая пурпура: очень редкое, но потенциально смертельное осложнение с тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией в сочетании с неврологическими нарушениями, поражением почек или лихорадкой; требует немедленного лечения, включая плазмаферез;
- приобретённая гемофилия: при изолированном удлинении активированного частичного тромбопластинового времени с кровотечением или без него рассматривают этот диагноз, лечение клопидогрелом прекращают и передают пациента специалисту;
- умеренные заболевания печени со склонностью к кровотечениям: опыт применения ограничен, нужна осторожность;
- непереносимость галактозы, полный дефицит лактазы, мальабсорбция глюкозы и галактозы: препарат содержит лактозу и не подходит;
- гидрогенизированное касторовое масло в составе может вызывать диспепсию и диарею.
Лекарственные взаимодействия
Поскольку активный метаболит образуется частично при участии фермента CYP2C19, его ингибиторы снижают эффективность клопидогрела. К сильным и умеренным ингибиторам относятся омепразол и эзомепразол, флувоксамин, флуоксетин, моклобемид, вориконазол, флуконазол, тиклопидин, карбамазепин и эфавиренз. Омепразол в дозе 80 мг в сутки уменьшал экспозицию активного метаболита независимо от того, принимался ли он одновременно с клопидогрелом или с интервалом 12 часов, поэтому разнесение приёма во времени проблему не решает.
Вторая группа взаимодействий связана с кровотечениями. Совместное применение с пероральными антикоагулянтами не рекомендуется: клопидогрел не влияет на фармакокинетику S-варфарина и на МНО, но за счёт независимого действия на гемостаз риск кровотечения растёт. Нестероидные противовоспалительные средства увеличивали скрытую кровопотерю из пищеварительного тракта, антидепрессанты группы СИОЗС влияют на активацию тромбоцитов, а с гепарином возможна фармакодинамическая интеракция. Все эти сочетания требуют осторожности и наблюдения.
| Препараты | Что происходит |
|---|---|
| Омепразол, эзомепразол | снижение образования активного метаболита и эффективности клопидогрела |
| Флувоксамин, флуоксетин, моклобемид | ингибирование CYP2C19 с тем же результатом |
| Вориконазол, флуконазол, тиклопидин, карбамазепин, эфавиренз | ингибирование CYP2C19, сочетания оценивают отдельно |
| Пероральные антикоагулянты | не рекомендуется, повышенная интенсивность кровотечений |
| Нестероидные противовоспалительные средства | рост скрытой кровопотери из желудочно-кишечного тракта |
| СИОЗС | дополнительное влияние на активацию тромбоцитов |
| Гепарин, ингибиторы гликопротеинов IIb/IIIa | суммарный риск кровотечения, нужна осторожность |
Беременность и грудное вскармливание
Клинических данных о применении клопидогрела у беременных нет, поэтому во время беременности его применять не рекомендуется. Исследования на животных не выявили прямого или косвенного вредного влияния на течение беременности, развитие зародыша и плода, роды и послеродовое развитие.
Проникает ли клопидогрел в грудное молоко у человека, неизвестно; в опытах на животных проникновение в молоко подтверждено. Из осторожности на время лечения рекомендуется прекратить грудное вскармливание, а окончательное решение принимает врач.
Побочные действия
Безопасность клопидогрела оценивали более чем у 44 000 участников клинических исследований, из которых свыше 12 000 принимали препарат год и дольше. Самая частая нежелательная реакция и в исследованиях, и после выхода препарата на рынок — кровотечение, причём чаще всего оно возникало в первый месяц лечения. В исследовании CAPRIE общая частота любого кровотечения составила 9,3%, а частота тяжёлых случаев была сопоставима с ацетилсалициловой кислотой в дозе 325 мг в сутки.
| Группа | Проявления |
|---|---|
| Кровотечения | самая частая реакция, преимущественно в первый месяц лечения; желудочно-кишечные, внутричерепные, из носа, гематомы, кровоподтёки |
| Кровь | тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения, эозинофилия, очень редко тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, апластическая анемия, приобретённая гемофилия |
| Пищеварение | боль в животе, диспепсия, диарея, тошнота, гастрит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, колит, панкреатит |
| Иммунитет и кожа | сыпь, зуд, крапивница, ангионевротический отёк, анафилактические реакции, тяжёлые кожные реакции, сывороточная болезнь |
| Прочее | головная боль, головокружение, парестезии, спутанность сознания, галлюцинации, нарушения вкуса, васкулит, снижение давления, бронхоспазм, нарушения функции печени, лихорадка |
Передозировка
Отдельного раздела о передозировке в инструкции к препарату нет, и это стоит сказать прямо. Логика при этом та же, что и для всего лечения: избыточная доза усиливает основное действие, то есть увеличивает время кровотечения и риск кровотечений.
Практически важно помнить о необратимости действия: антитромбоцитарный эффект сохраняется столько, сколько живут уже заблокированные тромбоциты, то есть около 7-10 дней, и быстро отменить его нельзя. При случайном приёме избыточной дозы и особенно при появлении признаков кровотечения обращаются за медицинской помощью, а не ждут, пока препарат перестанет действовать.
Как получить рецепт на Plavix® онлайн
Plavix® отпускается по рецепту, и электронный рецепт оформляет врач после оценки состояния пациента. На сервисе e-zdrowie.com заполняют анкету: данные пациента, показание и дату сосудистого события, текущую дозу, сопутствующие болезни и все принимаемые лекарства. Особенно важно указать ацетилсалициловую кислоту, антикоагулянты, обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных средств, антидепрессанты и ингибиторы протонной помпы — прежде всего омепразол и эзомепразол.
Врач изучает анкету и принимает решение; при нехватке данных он задаёт уточняющие вопросы или предлагает очную консультацию. После выписки четырёхзначный код приходит по SMS и на электронную почту — с ним и номером PESEL таблетки выдадут в любой польской аптеке. И отдельное правило, о котором забывают чаще всего: перед любой плановой операцией и даже стоматологическим вмешательством нужно заранее сказать врачу о приёме клопидогрела — препарат отменяют за 7 дней, и только по решению врача.
