Noliprel® Forte: skład i postać leku
Jedna tabletka powlekana zawiera 3,395 mg peryndoprylu, co odpowiada 5 mg peryndoprylu z argininą, oraz 1,25 mg indapamidu. Lek zawiera laktozę, dlatego nie jest odpowiedni dla pacjentów z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy.
Osobno warto o tym wiedzieć sportowcom: w składzie jest substancja czynna zdolna dać fałszywie dodatni wynik testu antydopingowego. Chodzi o indapamid — leki moczopędne znajdują się na listach substancji zabronionych.
Jak działa Noliprel® Forte
Lek jest produktem złożonym: zawiera peryndopryl z argininą — inhibitor konwertazy angiotensyny — oraz indapamid, chlorosulfamoilowy lek moczopędny. Jego właściwości farmakologiczne wywodzą się z odrębnych właściwości obu składników oraz z właściwości wynikających z addycyjnego, synergicznego działania w skojarzeniu.
To połączenie ma nieoczywistą wewnętrzną równowagę. Peryndopryl hamuje układ renina-angiotensyna-aldosteron, co zmniejsza utratę potasu wywołaną indapamidem. Problemu jednak nie usuwa całkowicie: hipokaliemia ze stężeniem potasu poniżej 3,4 mmol/l wystąpiła u 4% pacjentów leczonych lekiem, dlatego stężenie potasu w osoczu kontroluje się regularnie, zwłaszcza przy cukrzycy i niewydolności nerek.
Wskazania do stosowania
Wskazanie jest jedno: leczenie nadciśnienia tętniczego samoistnego u dorosłych. Sformułowanie precyzuje grupę pacjentów — lek jest wskazany u tych, u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane podczas stosowania peryndoprylu w monoterapii.
To istotne ograniczenie: skojarzenie nie jest przeznaczone do rozpoczynania leczenia nadciśnienia od zera. Jeżeli jest to możliwe, zaleca się oddzielne dostosowanie dawki każdego ze składników, a dopiero gdy jest to klinicznie właściwe, rozważa się bezpośrednią zmianę z monoterapii. U dzieci i młodzieży bezpieczeństwa ani skuteczności skojarzenia nie określono i leku w tym wieku stosować nie należy.
Sposób stosowania i dawkowanie
Jedna tabletka raz na dobę, najlepiej rano, przed posiłkiem. Dalsze zasady dotyczą przede wszystkim nerek i wątroby — to właśnie te narządy rozstrzygają, czy skojarzenie w ogóle można przepisać.
| Stan | Co robić |
| Klirens kreatyniny 60 ml/min i powyżej | Modyfikacja dawki nie jest wymagana |
| Klirens kreatyniny 30–60 ml/min | Leczenie rozpoczyna się od odpowiedniej dawki jednej z substancji czynnych, a nie od skojarzenia |
| Klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min | Stosowanie jest przeciwwskazane |
| Umiarkowane zaburzenie czynności wątroby | Modyfikacja dawki nie jest wymagana |
| Ciężkie zaburzenie czynności wątroby | Leczenie jest przeciwwskazane |
| Pacjenci w podeszłym wieku | Leczenie rozpoczyna się w zależności od reakcji ciśnienia tętniczego i czynności nerek; przed rozpoczęciem ocenia się czynność nerek i stężenie potasu |
Zwykle stosowana kontrola leczenia to częste badanie stężenia kreatyniny i potasu. Jeżeli badania wykazały czynnościową niewydolność nerek bez wcześniejszych jawnych zaburzeń, leczenie przerywa się i w razie potrzeby wznawia mniejszą dawką lub tylko jednym ze składników; potas i kreatyninę ocenia się po 2 tygodniach leczenia, a następnie co 2 miesiące.
Przeciwwskazania
Związane z peryndoprylem: nadwrażliwość na substancję czynną lub na którykolwiek inhibitor ACE; obrzęk naczynioruchowy związany z uprzednim leczeniem inhibitorami ACE; wrodzony lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy; II i III trymestr ciąży; jednoczesne stosowanie produktów zawierających aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek przy współczynniku przesączania kłębuszkowego poniżej 60 ml/min/1,73 m².
Związane z indapamidem: nadwrażliwość na substancję czynną lub inne sulfonamidy; ciężkie zaburzenie czynności nerek przy klirensie kreatyniny poniżej 30 ml/min; encefalopatia wątrobowa; ciężkie zaburzenie czynności wątroby; hipokaliemia; laktacja. Ogólną zasadą jest niekojarzenie leku z lekami nieprzeciwarytmicznymi powodującymi torsade de pointes. Z powodu braku danych leku nie stosuje się u pacjentów poddawanych dializoterapii ani przy nieleczonej, niewyrównanej niewydolności serca.
Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności
Nagłe obniżenie ciśnienia jest możliwe przy istniejącym wcześniej niedoborze sodu, zwłaszcza przy zwężeniu tętnicy nerkowej, dlatego regularnie sprawdza się objawy niedoborów wody i elektrolitów, które mogą pojawić się przy współistniejących wymiotach lub biegunce. Przemijające niedociśnienie nie jest przy tym przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia.
- Obrzęk naczynioruchowy. Rzadko zgłaszano obrzęk twarzy, kończyn, warg, języka, głośni lub krtani; może wystąpić w jakimkolwiek okresie leczenia i wtedy peryndopryl natychmiast się odstawia. Obrzęk twarzy i warg zwykle ustępuje bez leczenia, a obrzęk języka, głośni lub krtani może spowodować niedrożność dróg oddechowych i wymaga natychmiastowego podskórnego podania adrenaliny 1:1000 w objętości 0,3–0,5 ml. Opisano również obrzęk naczynioruchowy jelit z bólem brzucha.
- Sytuacje wymagające czasowego odstawienia. Przy leczeniu odczulającym jadem owadów błonkoskrzydłych inhibitor ACE odstawia się co najmniej 24 godziny przed zabiegiem: opisano przedłużające się reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu. To samo dotyczy aferezy lipoprotein o małej gęstości. Przed planowym zabiegiem chirurgicznym leczenie w miarę możliwości przerywa się na dzień wcześniej.
- Krew i odporność. Opisywano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. Szczególna ostrożność konieczna jest przy kolagenozach naczyń podczas leczenia lekiem immunosupresyjnym, allopurynolem lub prokainamidem: okresowo kontroluje się liczbę krwinek białych, a pacjenta prosi się o zgłaszanie jakichkolwiek objawów zakażenia.
- Suchy kaszel. Obserwowany u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, charakteryzuje się uporczywością i ustępuje po przerwaniu leczenia. W razie jego wystąpienia należy rozważyć etiologię jatrogenną.
Druga grupa ostrzeżeń wiąże się z indapamidem i równowagą wodno-elektrolitową. Leki moczopędne tiazydopodobne są w pełni skuteczne tylko przy prawidłowej lub nieznacznie zaburzonej czynności nerek — przy stężeniu kreatyniny nieprzekraczającym około 220 µmol/l u dorosłych.
- Sód. Jego stężenie bada się przed rozpoczęciem leczenia, a następnie regularnie: zmniejszenie może być początkowo bezobjawowe. Częściej oznaczenia powtarza się u pacjentów w podeszłym wieku i przy marskości wątroby. Hiponatremia i hipowolemia mogą powodować odwodnienie i niedociśnienie ortostatyczne.
- Potas. Utrata potasu stanowi poważne ryzyko związane z lekami moczopędnymi tiazydowymi i tiazydopodobnymi, a pierwsze oznaczenie wykonuje się w pierwszym tygodniu leczenia. W grupach ryzyka — pacjenci w podeszłym wieku i niedożywieni, marskość z obrzękami i wodobrzuszem, choroba naczyń wieńcowych, niewydolność serca, wydłużony odstęp QT — hipokaliemia zwiększa toksyczność glikozydów nasercowych i ryzyko torsade de pointes.
- Wapń i kwas moczowy. Te leki moczopędne zmniejszają wydalanie wapnia z moczem, powodując nieznaczne i przemijające zwiększenie jego stężenia w osoczu. Znaczne zwiększenie może wskazywać na nierozpoznaną nadczynność przytarczyc — wtedy leczenie przerywa się przed ich zbadaniem. Przy zwiększonym stężeniu kwasu moczowego rośnie ryzyko napadów dny moczanowej.
- Oczy i skóra. Sulfonamid i jego pochodne mogą wywołać reakcję idiosynkrazji z przemijającą krótkowzrocznością i ostrą jaskrą zamkniętego kąta, która nieleczona prowadzi do trwałej utraty wzroku; pierwszą czynnością jest jak najszybsze przerwanie podawania leku. Opisano też reakcje nadwrażliwości na światło: w razie ich wystąpienia leczenie się przerywa.
Interakcje z innymi lekami
Nie zaleca się łączenia z litem: podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i litu zgłaszano przemijające zwiększenie jego stężenia w surowicy oraz toksyczności; jeśli skojarzenie jest konieczne, stężenie litu kontroluje się uważnie. Nie zaleca się także podwójnego blokowania układu renina-angiotensyna-aldosteron — jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu: zwiększa to ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzenia czynności nerek aż do ostrej niewydolności nerek. Przy nefropatii cukrzycowej łączenie inhibitora ACE z antagonistą receptora angiotensyny II jest niedopuszczalne.
Szczególnej ostrożności wymagają baklofen, który nasila działanie przeciwnadciśnieniowe, oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne, w tym kwas acetylosalicylowy w dawce 3 g na dobę i większej: osłabiają one działanie przeciwnadciśnieniowe i zwiększają ryzyko pogorszenia czynności nerek oraz wzrostu stężenia potasu, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. Ostrożność konieczna jest przy trójpierścieniowych lekach przeciwdepresyjnych i neuroleptykach: addycyjnie nasilają obniżenie ciśnienia i ryzyko niedociśnienia ortostatycznego. Ryzyko hiperkaliemii zwiększają również heparyna, inhibitory COX-2, cyklosporyna, takrolimus i trimetoprim.
Ciąża i karmienie piersią
Zważywszy na działanie poszczególnych składników, lek nie jest zalecany w I trymestrze ciąży i jest przeciwwskazany w II i III trymestrze. Epidemiologiczne dowody dotyczące ryzyka teratogenności po ekspozycji na inhibitory ACE w I trymestrze nie są rozstrzygające, jednak niewielkiego zwiększenia ryzyka nie można wykluczyć.
Pacjentki planujące ciążę powinny mieć zastosowaną alternatywną terapię hipotensyjną o ustalonym profilu bezpieczeństwa podczas ciąży, chyba że kontynuowane leczenie inhibitorem ACE jest niezbędne. W przypadku stwierdzenia ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeżeli wskazane, wdrożyć leczenie alternatywne. W okresie laktacji lek jest przeciwwskazany: należy podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią, czy przerwać stosowanie leku, biorąc pod uwagę znaczenie terapii dla matki.
Działania niepożądane
Po podaniu peryndoprylu najczęściej zgłaszano zawroty głowy, ból głowy, parestezje, zaburzenie smaku, zaburzenia widzenia, szum uszny, niedociśnienie tętnicze, kaszel, duszność, ból brzucha, zaparcie, niestrawność, biegunkę, nudności, wymioty, świąd, wysypkę, kurcze mięśni i astenię. Po podaniu indapamidu — reakcje nadwrażliwości, głównie skórne, u osób z predyspozycją do reakcji alergicznych i astmatycznych oraz wysypki plamkowo-grudkowe.
Niezbyt często występują eozynofilia, hipoglikemia, hiperkaliemia przemijająca po przerwaniu leczenia, hiponatremia, zmiany nastroju i zaburzenia snu. Bardzo rzadko — agranulocytoza, pancytopenia, leukopenia, neutropenia, niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość i splątanie. Osobno warto pamiętać o rzadkim zespole rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej i mogącym prowadzić do piorunującej martwicy wątroby: przy pojawieniu się żółtaczki lub zwiększeniu aktywności enzymów wątrobowych leczenie się przerywa.
Przedawkowanie
Najbardziej prawdopodobnym objawem przedawkowania jest niedociśnienie tętnicze, niekiedy z nudnościami, wymiotami, bolesnymi skurczami mięśni, zawrotami głowy, sennością, stanem splątania lub oligurią, która może prowadzić do anurii z powodu hipowolemii. Mogą wystąpić zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej — małe stężenie sodu i potasu.
Pierwsze czynności to szybkie usunięcie zażytego preparatu przez płukanie żołądka i podanie węgla aktywowanego, a następnie uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych w warunkach specjalistycznej opieki medycznej aż do powrotu do wartości prawidłowych. W razie znacznego obniżenia ciśnienia pacjenta układa się na plecach z głową umieszczoną niżej i podaje dożylnie izotoniczny roztwór chlorku sodu. Peryndoprylat, czynny metabolit peryndoprylu, może być usuwany przez dializę.
Jak uzyskać receptę na Noliprel® Forte online
Skojarzenie przepisuje się nie przy pierwszym stwierdzeniu podwyższonego ciśnienia, lecz wtedy, gdy monoterapia peryndoprylem okazała się niewystarczająca. Ponadto decyzja opiera się na badaniach: klirens kreatyniny rozstrzyga, czy skojarzenie jest dozwolone, czy przeciwwskazane. Dlatego pierwszorazowe przepisanie na podstawie samej ankiety nie jest możliwe.
Konsultacja online jest odpowiednia do kontynuacji zaleconego wcześniej leczenia. W ankiecie podaj rozpoznanie i kto je postawił, od jak dawna przyjmujesz lek, jakie masz obecnie wartości ciśnienia i jakie były przed leczeniem. Koniecznie podaj ostatnie wyniki kreatyniny, potasu i sodu wraz z datami badań — kontrola tych parametrów należy do samego schematu leczenia, a nie jest formalnością. Osobno wymień choroby nerek, w tym zwężenie tętnicy nerkowej, choroby wątroby, cukrzycę, dnę moczanową i alergię na sulfonamidy. Napisz, czy w trakcie leczenia wystąpił suchy kaszel albo obrzęk twarzy, warg i języka. Wymień przyjmowane leki: preparaty litu, leki moczopędne oszczędzające potas i preparaty potasu, zamienniki soli, niesteroidowe leki przeciwzapalne, antagonistów receptora angiotensyny II, aliskiren, leki przeciwdepresyjne i neuroleptyki. Koniecznie poinformuj o ciąży, jej planowaniu lub karmieniu piersią. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę do apteki w Polsce.
