Nodom Combi: skład i postać
Nodom Combi jest dostępny w postaci kropli do oczu. Jeden mililitr roztworu zawiera 20 mg dorzolamidu w postaci chlorowodorku dorzolamidu oraz 5 mg tymololu w postaci maleinianu tymololu. Jest to złożony lek przeciwjaskrowy: dwie substancje czynne o odmiennym mechanizmie działania połączono w jednym flakonie, dzięki czemu zamiast dwóch oddzielnych preparatów pacjent zakrapla jedną kroplę.
Jako środek konserwujący roztwór zawiera chlorek benzalkoniowy. Może on podrażniać oko i odbarwiać miękkie soczewki kontaktowe, dlatego soczewki należy zdjąć przed zakropleniem i założyć ponownie nie wcześniej niż po 15 minutach.
Jak działa Nodom Combi
Oba składniki obniżają podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe poprzez zmniejszenie wytwarzania cieczy wodnistej, lecz działają w różny sposób. Chlorowodorek dorzolamidu jest silnym inhibitorem ludzkiej anhydrazy węglanowej II. Hamowanie tego enzymu w wyrostkach rzęskowych oka zmniejsza tworzenie jonów wodorowęglanowych, w następstwie czego obniża się transport sodu i płynu, a więc także objętość powstającej cieczy wodnistej.
Maleinian tymololu jest nieselektywnym blokerem receptorów beta-adrenergicznych. Dokładny mechanizm jego wpływu na ciśnienie wewnątrzgałkowe nie został w pełni poznany, jednak badania z użyciem fluoresceiny i tonografii wskazują na zmniejszenie produkcji cieczy, a w pojedynczych pracach odnotowano także niewielką poprawę jej odpływu. Jednoczesne zastosowanie obu substancji obniża ciśnienie silniej niż każda z nich stosowana osobno. Lek nie wywołuje przy tym działań niepożądanych typowych dla miotyków — kurzej ślepoty, skurczu akomodacji i zwężenia źrenicy. Samo obniżenie ciśnienia ma kluczowe znaczenie: to właśnie podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe jest głównym czynnikiem ryzyka uszkodzenia nerwu wzrokowego i związanej z jaskrą utraty pól widzenia.
Wskazania do stosowania
Nodom Combi jest stosowany w celu obniżenia podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego u pacjentów z jaskrą z otwartym kątem przesączania, a także z jaskrą w przebiegu zespołu pseudoeksfoliacji. Warunek zastosowania jest jeden: miejscowy beta-adrenolityk w monoterapii nie zapewnia już wystarczającej kontroli ciśnienia.
W związku z tym lek nie jest przeznaczony do rozpoczynania leczenia jaskry, lecz stanowi kolejny etap terapii, gdy monoterapia okazała się niewystarczająca. Decyzję o przejściu na krople złożone podejmuje okulista.
Sposób podawania i dawkowanie
Zwykle stosuje się jedną kroplę do worka spojówkowego chorego oka lub obojga oczu dwa razy na dobę. Jeżeli miejscowo stosuje się kilka preparatów do oczu, między ich zakraplaniem należy zachować przerwę co najmniej 10 minut. Skuteczność u dzieci nie została ustalona, a bezpieczeństwo stosowania u dzieci poniżej 2 lat nie zostało zbadane.
Jak prawidłowo zakraplać krople
- przed pierwszym użyciem upewnić się, że pierścień zabezpieczający na szyjce butelki nie jest uszkodzony;
- umyć ręce i zdjąć zakrętkę z butelki;
- odchylić głowę do tyłu i lekko odciągnąć dolną powiekę, aby utworzyć kieszonkę między powieką a gałką oczną;
- odwrócić butelkę i nacisnąć tak, aby do oka dostała się jedna kropla;
- nie dotykać końcówką zakraplacza oka, powieki ani skóry wokół oka;
- w razie potrzeby powtórzyć te same czynności dla drugiego oka;
- bezpośrednio po użyciu zamknąć butelkę zakrętką;
- nie powiększać otworu zakraplacza — zaburzy to dawkowanie.
Jeżeli bezpośrednio po zakropleniu na dwie minuty ucisnąć palcem okolicę woreczka łzowego w przyśrodkowym kącie oka lub po prostu trzymać powiekę zamkniętą, wchłanianie leku do krwi ulegnie zmniejszeniu: działanie miejscowe się nasili, a ogólnoustrojowe działania niepożądane staną się mniej prawdopodobne. Zasad dotyczących obchodzenia się z butelką należy przestrzegać dosłownie: przy nieostrożnym użytkowaniu roztwór ulega zanieczyszczeniu typowymi bakteriami, co grozi zakażeniem oka, ciężkim jego uszkodzeniem i utratą wzroku.
Przeciwwskazania
Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z następującymi schorzeniami:
- nadreaktywność dróg oddechowych, w tym astma oskrzelowa obecnie lub w wywiadzie;
- ciężka przewlekła obturacyjna choroba płuc;
- bradykardia zatokowa, zespół chorego węzła zatokowego, blok przedsionkowo‑komorowy II lub III stopnia bez wszczepionego stymulatora serca;
- jawna niewydolność krążenia, wstrząs kardiogenny;
- ciężka niewydolność nerek z klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min;
- kwasica hiperchloremiczna;
- nadwrażliwość na substancje czynne lub jakikolwiek składnik pomocniczy.
Wymienione ograniczenia wynikają z przeciwwskazań dla każdej z substancji czynnych z osobna i nie są cechą szczególną wyłącznie preparatu złożonego. Dlatego przed przepisaniem leku lekarz wypytuje o choroby serca, płuc i nerek, choć chodzi „tylko” o krople do oczu.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Podobnie jak inne miejscowe preparaty okulistyczne, dorzolamid i tymolol częściowo wchłaniają się do krążenia ogólnego. Z powodu składnika beta-adrenolitycznego możliwe są takie same zaburzenia ze strony serca, naczyń i układu oddechowego, jak przy stosowaniu beta-adrenolityków doustnie, choć po zakropleniu do oka występują one rzadziej. U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, dławicą Prinzmetala, niewydolnością serca i niedociśnieniem tętniczym lekarz krytycznie ocenia zasadność leczenia beta-adrenolitykiem i rozważa substancje z innych grup, a w razie kontynuacji terapii obserwuje ewentualne pogorszenie stanu.
Kiedy wymagana jest szczególna ostrożność
- blok przedsionkowo‑komorowy I stopnia — beta-adrenolityki zwalniają przewodzenie;
- ciężkie zaburzenia krążenia obwodowego, w tym choroba i zespół Raynauda;
- łagodna i umiarkowana przewlekła obturacyjna choroba płuc — tylko wtedy, gdy spodziewana korzyść przewyższa możliwe ryzyko;
- skłonność do hipoglikemii i niestabilna cukrzyca, a także tyreotoksykoza — lek maskuje ich objawy;
- miastenia — beta-adrenolityki nasilają jej objawy;
- kamica moczowa w wywiadzie — zgłaszano niezbyt częste przypadki kamicy dróg moczowych;
- przewlekłe uszkodzenia rogówki i przebyty zabieg wewnątrzgałkowy — opisywano obrzęk i nieodwracalną dekompensację rogówki;
- zaburzenie czynności wątroby — stosowanie kropli w tej grupie pacjentów nie było badane.
Dorzolamid należy do sulfonamidów, dlatego przy stosowaniu miejscowym możliwe są takie same reakcje jak przy ogólnoustrojowym podawaniu sulfonamidów; w razie ciężkich działań niepożądanych lub objawów nadwrażliwości leczenie należy przerwać. Nie zaleca się łączenia leku z doustnymi inhibitorami anhydrazy węglanowej ani z innym beta-adrenolitykiem stosowanym miejscowo. U pacjentów z atopią i ciężkimi reakcjami anafilaktycznymi w wywiadzie ponowny kontakt z alergenem może przebiegać ciężej, a zwykłe dawki adrenaliny — być nieskuteczne. Odstawianie tymololu powinno być stopniowe, a przed zabiegiem operacyjnym konieczne jest poinformowanie anestezjologa o stosowaniu kropli. Ewentualne przejściowe zamglenie widzenia po zakropleniu wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
Interakcje z innymi lekami
Nie prowadzono specjalnych badań interakcji połączenia dorzolamidu z tymololem. W badaniach klinicznych nie stwierdzono interakcji podczas jednoczesnego stosowania tych kropli z inhibitorami konwertazy angiotensyny, antagonistami wapnia, lekami moczopędnymi, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, w tym z kwasem acetylosalicylowym, a także z lekami hormonalnymi — estrogenami, insuliną, tyroksyną.
Niemniej jednak skojarzenie okulistycznych beta-adrenolityków z doustnymi antagonistami wapnia, beta-adrenolitykami, lekami przeciwarytmicznymi, w tym amiodaronem, glikozydami nasercowymi, parasympatykomimetykami, opioidowymi lekami przeciwbólowymi i inhibitorami monoaminooksydazy może prowadzić do sumarycznego obniżenia ciśnienia tętniczego lub nasilonej bradykardii. Przy jednoczesnym stosowaniu tymololu z inhibitorami izoenzymu CYP2D6 — chinidyną, fluoksetyną, paroksetyną — nasila się ogólnoustrojowe działanie beta-adrenolityczne, na przykład dochodzi do zwolnienia rytmu serca. Beta-adrenolityki mogą nasilać działanie hipoglikemizujące leków przeciwcukrzycowych, a po odstawieniu klonidyny — wywoływać gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego. Dorzolamid jako inhibitor anhydrazy węglanowej wchłania się do krwi, dlatego nie można całkowicie wykluczyć interakcji znanych dla doustnych leków z tej grupy, na przykład toksycznych objawów podczas leczenia dużymi dawkami salicylanów.
Ciąża i karmienie piersią
W okresie ciąży nie należy stosować leku. Nie prowadzono badań u kobiet w ciąży. U królików dorzolamid wykazywał działanie teratogenne w dawce toksycznej dla płodu. Dane dotyczące stosowania tymololu u kobiet w ciąży są niewystarczające, dlatego przepisuje się go jedynie w razie bezwzględnej konieczności. Badania epidemiologiczne nie wykazały wad rozwojowych, jednak wskazują na wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu podczas doustnego przyjmowania beta-adrenolityków. Ponadto, gdy leki tej grupy stosowano aż do porodu, u noworodków obserwowano objawy blokady receptorów beta-adrenergicznych — zwolnienie czynności serca, obniżenie ciśnienia tętniczego, zaburzenia oddychania, hipoglikemię; takie dziecko powinno być uważnie obserwowane w pierwszych dniach życia.
Nie wiadomo, czy dorzolamid przenika do mleka kobiecego; u potomstwa karmiących samic szczurów otrzymujących dorzolamid odnotowano mniejszy przyrost masy ciała. Tymolol przenika do mleka kobiecego, choć jest mało prawdopodobne, aby po zakraplaniu do oka w dawkach terapeutycznych osiągał w nim stężenia wywołujące kliniczne objawy blokady beta-adrenergicznej u noworodka. W okresie karmienia piersią leku nie należy stosować: jeśli terapia jest konieczna, zaleca się przerwanie karmienia piersią.
Działania niepożądane
W badaniach klinicznych z udziałem 1035 pacjentów działania niepożądane po zastosowaniu połączenia dorzolamidu z tymololem pokrywały się z tymi, które były znane dla chlorowodorku dorzolamidu i maleinianu tymololu stosowanych osobno; nie wykryto reakcji specyficznych wyłącznie dla tej kombinacji. Zwykle miały one łagodny charakter i nie wymagały odstawienia leku. Z powodu miejscowych reakcji ocznych leczenie przerwało około 2,4% pacjentów, a z powodu objawów alergii lub nadwrażliwości, takich jak zapalenie powieki i zapalenie spojówek — około 1,2%.
- bardzo często: pieczenie i kłucie w oku, zmiana odczuwania smaku;
- często: przekrwienie spojówek, nieostre widzenie, ubytek nabłonka rogówki, świąd, łzawienie, zapalenie powiek, ból głowy, nudności, zmęczenie;
- często: zapalenie zatok przynosowych, podrażnienie oka, zmniejszenie czułości rogówki, suchość oka;
- niezbyt często: zwolnienie czynności serca, omdlenie, zawroty głowy, depresja, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, kamica moczowa;
- rzadko: obniżenie ciśnienia tętniczego, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, zaburzenia rytmu, blok przedsionkowo‑komorowy, zastoinowa niewydolność serca;
- rzadko: skurcz oskrzeli, zwłaszcza u pacjentów z uprzednio stwierdzonymi stanami skurczowymi oskrzeli, duszność, kaszel, krwawienie z nosa;
- rzadko: opadanie powieki, podwójne widzenie, przemijająca krótkowzroczność, obrzęk rogówki, odwarstwienie naczyniówki po zabiegach filtracyjnych;
- rzadko: uogólnione reakcje alergiczne — obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, świąd, wysypka, reakcja anafilaktyczna.
Na szczególną uwagę zasługują ogólnoustrojowe objawy blokady beta-adrenergicznej: nasilenie objawów miastenii, pogorszenie pamięci, koszmary senne, bezsenność, hipoglikemia. W badaniach nie obserwowano klinicznie istotnych zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej podczas stosowania kropli. W razie wystąpienia duszności, znacznej osłabienia, omdlenia lub rozległej wysypki lek należy odstawić i zgłosić się po pomoc medyczną.
Przedawkowanie
Brak danych dotyczących przedawkowania połączenia dorzolamidu z tymololem po przypadkowym lub celowym połknięciu kropli. Znane są natomiast przypadki nieostrożnego przedawkowania kropli do oczu zawierających maleinian tymololu: obserwowano wówczas objawy typowe dla ogólnoustrojowych beta-adrenolityków — zawroty głowy, ból głowy, skrócenie oddechu, zwolnienie czynności serca, skurcz oskrzeli i zatrzymanie akcji serca.
Dla dorzolamidu najbardziej prawdopodobne są zaburzenia gospodarki elektrolitowej, rozwój kwasicy i objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Po połknięciu kropli obserwowano senność, a przy stosowaniu miejscowym — nudności, zawroty głowy, ból głowy, zmęczenie, zaburzenia snu i trudności w połykaniu. Nie istnieje swoista odtrutka: prowadzi się leczenie objawowe i podtrzymujące, kontroluje stężenie elektrolitów w surowicy, przede wszystkim potasu, oraz wartość pH krwi. Jak wykazały badania, usunięcie tymololu z organizmu za pomocą hemodializy jest utrudnione.
Jak uzyskać receptę na Nodom Combi online
Nodom Combi jest wydawany na receptę: lek wpływa nie tylko na oko, ale także na serce, naczynia, układ oddechowy i nerki, dlatego jego doborem powinien zajmować się lekarz. Podczas konsultacji online specjalista doprecyzuje postać jaskry, wcześniej stosowane krople, choroby współistniejące oraz wszystkie przyjmowane leki.
Jeżeli wskazania zostaną potwierdzone, po zakończeniu konsultacji lekarz wystawia e‑receptę, którą można zrealizować w wybranej aptece.
