Nedal®: skład i postać farmaceutyczna
Nedal® jest dostępny w postaci tabletek. Jedna tabletka zawiera 5 mg nebiwololu, co odpowiada 5,45 mg chlorowodorku nebiwololu. Dawka jest podawana w przeliczeniu na substancję czynną, natomiast w tabletce znajduje się jej sól, której masa jest nieco większa.
Tabletki zawierają laktozę. Jest to istotne u pacjentów z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy: tacy pacjenci nie powinni przyjmować leku. Tabletkę można przyjmować w całości lub w częściach: podział umożliwia uzyskanie dawki 2,5 mg.
Jak działa Nedal®
Nebiwolol jest mieszaniną racemiczną dwóch enancjomerów — nebiwololu SRRR, określanego również jako d-nebiwolol, oraz nebiwololu RSSS, czyli l-nebiwololu. Lek wykazuje dwa działania farmakologiczne. Pierwsze to konkurencyjna i wybiórcza blokada receptorów beta-adrenergicznych; wiąże się ją z enancjomerem SRRR. Drugie to łagodne działanie rozszerzające naczynia, wynikające z wpływu na szlak metaboliczny L-argininy i tlenku azotu.
Zarówno pojedyncze, jak i wielokrotne dawki nebiwololu zwalniają czynność serca i obniżają ciśnienie tętnicze w spoczynku i podczas wysiłku — zarówno u osób z prawidłowym ciśnieniem, jak i u pacjentów z nadciśnieniem. Działanie przeciwnadciśnieniowe utrzymuje się w trakcie długotrwałego leczenia. W dawkach terapeutycznych nebiwolol nie wykazuje antagonizmu wobec receptorów alfa-adrenergicznych. W nadciśnieniu tętniczym zarówno krótki, jak i długi cykl leczenia prowadzi do zmniejszenia ogólnoustrojowego oporu naczyniowego, a spadek pojemności minutowej serca może być ograniczony przez wzrost objętości wyrzutowej. Znaczenie kliniczne tych różnic hemodynamicznych w porównaniu z innymi antagonistami receptorów beta1-adrenergicznych nie zostało w pełni ustalone.
Wskazania do stosowania
Lek jest przepisywany w trzech wskazaniach. Pierwsze — leczenie nadciśnienia tętniczego samoistnego, czyli pierwotnego. Drugie — leczenie stabilnej przewlekłej niewydolności serca o łagodnym i umiarkowanym nasileniu; w tym przypadku nebiwolol stosuje się jako uzupełnienie terapii standardowej u pacjentów w podeszłym wieku, 70 lat i starszych. Trzecie — leczenie objawowe stabilnej choroby wieńcowej.
Wskazania różnią się nie tylko rozpoznaniem, lecz także schematem stosowania: w nadciśnieniu leczenie rozpoczyna się od dawki podtrzymującej, natomiast w niewydolności serca i stabilnej chorobie wieńcowej dawkę zwiększa się stopniowo.
Sposób podawania i dawkowanie
Tabletkę lub jej część należy połknąć, popijając odpowiednią ilością płynu, na przykład szklanką wody. Lek można przyjmować w trakcie posiłku lub niezależnie od niego, najlepiej o tej samej porze dnia. Dzieciom i młodzieży leku nie podaje się: badań w tej grupie wiekowej nie prowadzono.
Nadciśnienie tętnicze
Dorosłym podaje się 1 tabletkę, czyli 5 mg, raz na dobę. Obniżenie ciśnienia tętniczego rozwija się po 1–2 tygodniach leczenia, a w rzadkich przypadkach optymalny efekt pojawia się dopiero po 4 tygodniach. Nebiwolol stosuje się w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi, jednak dodatkowe obniżenie ciśnienia dotychczas obserwowano jedynie podczas jednoczesnego podawania z hydrochlorotiazydem w dawce 12,5–25 mg. W niewydolności nerek dawka początkowa wynosi 2,5 mg raz na dobę z możliwością zwiększenia do 5 mg; taka sama dawka początkowa jest zalecana pacjentom powyżej 65. roku życia, a u osób starszych niż 75 lat konieczna jest ostrożność i ścisła kontrola.
Przewlekła niewydolność serca i stabilna choroba wieńcowa
| Etap | Dawka dobowa nebiwololu | Warunek przejścia |
|---|---|---|
| 1 | 1,25 mg raz na dobę | dawka początkowa |
| 2 | 2,5 mg raz na dobę | po 1–2 tygodniach przy dobrej tolerancji |
| 3 | 5 mg raz na dobę | po 1–2 tygodniach przy dobrej tolerancji |
| 4 | 10 mg raz na dobę | maksymalna zalecana dawka |
Przeciwwskazania
Leku nie stosuje się w przypadku nadwrażliwości na substancję czynną lub którykolwiek składnik pomocniczy, w niewydolności wątroby i zaburzeniach czynności wątroby, a także w ostrej niewydolności serca, wstrząsie kardiogennym oraz epizodach dekompensacji niewydolności serca wymagających dożylnego podania leków o dodatnim działaniu inotropowym.
- zespół chorego węzła zatokowego, w tym blok zatokowo-przedsionkowy;
- blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia bez wszczepionego stymulatora serca;
- skurcz oskrzeli i astma oskrzelowa w wywiadzie;
- nieleczony guz chromochłonny nadnerczy (pheochromocytoma);
- kwasica metaboliczna;
- bradykardia — częstość akcji serca poniżej 60 uderzeń na minutę przed rozpoczęciem leczenia;
- niedociśnienie tętnicze z ciśnieniem skurczowym poniżej 90 mm Hg;
- ciężkie zaburzenia krążenia obwodowego.
Środki ostrożności i szczególne ostrzeżenia
Leczenia beta-adrenolitykami nie wolno przerywać nagle. U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca odstawianie leku przeprowadza się stopniowo, przez okres dłuższy niż 1–2 tygodnie, w razie potrzeby równocześnie rozpoczynając leczenie zastępcze, aby nie sprowokować zaostrzenia dławicy piersiowej. W przewlekłej niewydolności serca rozpoczęcie terapii wymaga regularnej kontroli, a nagłe przerwanie leczenia może prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu; jeśli odstawienie jest konieczne, dawkę zmniejsza się stopniowo, o połowę co tydzień.
Szczególnej uwagi wymaga planowy zabieg operacyjny. Utrzymująca się blokada receptorów beta-adrenergicznych zmniejsza ryzyko zaburzeń rytmu przy wprowadzeniu do znieczulenia i intubacji, ale jeśli podjęto decyzję o jej przerwaniu w ramach przygotowania do zabiegu, beta-adrenolityk odstawia się nie później niż 24 godziny przed operacją. Anestezjolog musi być poinformowany o przyjmowaniu leku.
- bradykardia: jeśli częstość tętna w spoczynku wynosi poniżej 50–55 uderzeń na minutę lub pojawiają się jej objawy, dawkę należy zmniejszyć;
- zaburzenia krążenia obwodowego — choroba lub zespół Raynauda, chromanie przestankowe: możliwe nasilenie objawów;
- blok przedsionkowo-komorowy I stopnia i dławica Prinzmetala: ryzyko zwiększenia częstości i wydłużenia napadów;
- cukrzyca: lek nie wpływa na stężenie glukozy, ale może maskować objawy hipoglikemii — tachykardię i kołatanie serca;
- nadczynność tarczycy: możliwe maskowanie tachykardii, a nagłe odstawienie nasila objawy;
- przewlekła obturacyjna choroba płuc: beta-adrenolityki mogą nasilać zwężenie dróg oddechowych;
- łuszczyca w wywiadzie: stosowanie tylko po dokładnej ocenie;
- skłonność do alergii: możliwe zwiększenie wrażliwości na alergeny oraz cięższe reakcje anafilaktyczne.
Interakcje z innymi lekami
Nie zaleca się łączenia nebiwololu z lekami przeciwarytmicznymi klasy I — chinidyną, hydrochinidyną, cybenzoliną, flekainidem, dizopiramidem, lidokainą, meksyletyną, propafenonem: nasila się wpływ na przewodzenie przedsionkowo-komorowe oraz działanie inotropowe ujemne. To samo dotyczy antagonistów wapnia typu werapamilu i diltiazemu; dożylne podanie werapamilu pacjentowi otrzymującemu beta-adrenolityk może prowadzić do ciężkiego niedociśnienia i bloku przedsionkowo-komorowego. Jednoczesne stosowanie z lekami przeciwnadciśnieniowymi o działaniu ośrodkowym — klonidyną, guanfacyną, moksonidyną, metylodopą, rylmenidyną — może nasilać niewydolność serca, a ich nagłe odstawienie zwiększa ryzyko zjawiska „z odbicia” w postaci wzrostu ciśnienia.
- amiodarona: nasilenie wpływu na przewodzenie przedsionkowo-komorowe, konieczna ostrożność;
- halogenowane środki znieczulenia wziewnego: hamowanie odruchowej tachykardii i ryzyko niedociśnienia;
- insulina i doustne leki hipoglikemizujące: maskowanie objawów hipoglikemii;
- baklofen i amifostyna: nasilenie obniżenia ciśnienia tętniczego, może być konieczna korekta dawki;
- glikozydy nasercowe: możliwe wydłużenie przewodzenia przedsionkowo-komorowego, nebiwolol nie wpływa na farmakokinetykę digoksyny;
- antagoniści wapnia z grupy dihydropirydyny — amlodypina, felodypina, nifedypina i inne: ryzyko niedociśnienia i pogorszenia czynności komór serca;
- leki przeciwpsychotyczne i przeciwdepresyjne, barbiturany, pochodne fenotiazyny, azotany organiczne: addytywne obniżenie ciśnienia;
- sympatykomimetyki: osłabienie działania beta-adrenolityku i ryzyko nadciśnienia, ciężkiej bradykardii i bloku serca.
W metabolizmie nebiwololu uczestniczy izoenzym CYP2D6, dlatego substancje go hamujące — przede wszystkim paroksetyna, fluoksetyna, tioridazyna i chinidyna — zwiększają stężenie nebiwololu w osoczu, a wraz z nim ryzyko bradykardii i innych działań niepożądanych. Cymetydyna również zwiększa stężenie, ale bez zmiany efektu klinicznego, natomiast ranitydyna nie wpływa na farmakokinetykę. Leki zobojętniające sok żołądkowy można przyjmować równocześnie pod warunkiem, że lek przyjmuje się z posiłkiem, a leki zobojętniające między posiłkami. Alkohol, furosemid i hydrochlorotiazyd nie wpływają na farmakokinetykę nebiwololu, podobnie jak sam nebiwolol nie wpływa na działanie warfaryny.
Ciąża i karmienie piersią
Działanie farmakologiczne nebiwololu może niekorzystnie wpływać na przebieg ciąży oraz na stan płodu i noworodka. Beta-adrenolityki zmniejszają przepływ krwi przez łożysko, co wiąże się z zahamowaniem wzrostu, wewnątrzmacicznym obumarciem płodu, poronieniem lub porodem przedwczesnym. U płodu i noworodka mogą wystąpić działania niepożądane, w szczególności hipoglikemia i bradykardia. Nebiwololu nie należy stosować w ciąży, chyba że jest to wyraźnie konieczne; w takim przypadku należy kontrolować przepływ maciczno-łożyskowy i rozwój płodu, a w razie szkodliwego wpływu rozważyć leczenie alternatywne.
Noworodka po porodzie należy uważnie obserwować: objawy hipoglikemii i bradykardii mogą pojawić się w ciągu pierwszych trzech dni. Badania na zwierzętach wykazały, że nebiwolol przenika do mleka. Nie wiadomo, czy przenika on do mleka kobiecego, ale większość beta-adrenolityków, zwłaszcza lipofilnych, do których zalicza się nebiwolol i jego aktywne metabolity, przenika do mleka kobiecego w różnym stopniu. Dlatego karmienie piersią podczas przyjmowania nebiwololu nie jest zalecane.
Działania niepożądane
Działania niepożądane podczas leczenia nadciśnienia tętniczego i przewlekłej niewydolności serca wymienia się oddzielnie, ponieważ same choroby różnią się. W nadciśnieniu zgłaszane działania w większości przypadków miały łagodne lub umiarkowane nasilenie.
- często: ból głowy, zawroty głowy, parestezje, duszność, zaparcia, nudności, biegunka, zmęczenie, obrzęki;
- niezbyt często: bradykardia, niewydolność serca, zwolnienie przewodzenia przedsionkowo-komorowego lub blok;
- niezbyt często: niedociśnienie tętnicze, chromanie przestankowe lub jego nasilenie, skurcz oskrzeli;
- niezbyt często: koszmary senne, depresja, zaburzenia widzenia, impotencja;
- niezbyt często: niestrawność, wzdęcia, wymioty, świąd, rumieniowa wysypka;
- bardzo rzadko: omdlenia, nasilenie łuszczycy;
- częstość nieznana: obrzęk naczynioruchowy, reakcje nadwrażliwości, pokrzywka;
- podczas stosowania beta-adrenolityków obserwowano także: omamy, psychozy, splątanie, ochłodzenie i sinicę kończyn, zespół Raynauda, suchość oczu.
W przewlekłej niewydolności serca
Dane uzyskano w badaniu z grupą kontrolną placebo, obejmującym ponad dwa tysiące pacjentów. Działania, których związek z leczeniem oceniano jako możliwy, odnotowano u 42,1% pacjentów przyjmujących nebiwolol wobec 31,5% przyjmujących placebo. Najczęstszymi działaniami były bradykardia i zawroty głowy — po około 11% przypadków wobec odpowiednio 2% i 7% w grupie placebo. Dla tej grupy specyficzne okazały się: nasilenie niewydolności serca, niedociśnienie ortostatyczne, nietolerancja leku, blok przedsionkowo-komorowy I stopnia oraz obrzęki kończyn dolnych: każde z nich występowało u 1–6% pacjentów i tylko nieznacznie częściej niż podczas stosowania placebo.
Przedawkowanie
Brak danych dotyczących przedawkowania nebiwololu. Objawy przedawkowania beta-adrenolityków są następujące: bradykardia, niedociśnienie tętnicze, skurcz oskrzeli i ostra niewydolność serca. W razie przedawkowania lub reakcji nadwrażliwości pacjenta należy ściśle obserwować i leczyć w oddziale intensywnej terapii, kontrolując stężenie glukozy we krwi. Wchłanianiu leku pozostającego w przewodzie pokarmowym należy zapobiegać poprzez płukanie żołądka, podanie węgla aktywowanego i środków przeczyszczających; może być konieczna wspomagana wentylacja płuc.
W celu zniesienia bradykardii i zwiększonego napięcia nerwu błędnego podaje się atropinę lub metylatropinę. Niedociśnienie i wstrząs leczy się przez podanie osocza lub płynów osoczopochodnych, w razie potrzeby z dodatkiem katecholamin. Blokadę receptorów beta-adrenergicznych znosi się poprzez powolną dożylną infuzję chlorowodorku izoprenaliny lub dobutaminy; w razie braku odpowiedzi izoprenalinę łączy się z dopaminą, a jeśli i to nie pomaga — rozważa się dożylne podanie glukagonu. W skrajnych przypadkach bradykardii opornej na leczenie farmakologiczne może być konieczna implantacja stymulatora serca.
Jak uzyskać receptę na Nedal® online
Do uzyskania recepty na Nedal® wymagana jest konsultacja lekarska: lek ma rozległą listę przeciwwskazań ze strony serca i płuc, jest odmiennie dawkowany w nadciśnieniu i niewydolności serca oraz wymaga mniejszej dawki początkowej w niewydolności nerek i w podeszłym wieku. Lekarz zweryfikuje rozpoznanie, tętno i poziom ciśnienia, choroby współistniejące oraz przyjmowane leki.
Konsultacja online pozwala omówić te kwestie zdalnie, a w razie istnienia wskazań lekarz wystawia e-receptę, którą można zrealizować w wybranej aptece.
