Nebilet®: skład i postać farmaceutyczna
Jedna tabletka zawiera 5 mg nebiwololu w postaci chlorowodorku. Skład opisano nietypowo szczegółowo: to 2,5 mg SRRR-nebiwololu, czyli d-nebiwololu, i 2,5 mg RSSS-nebiwololu, czyli l-nebiwololu.
To nie formalność: lek jest racematem dwóch enancjomerów, a za różne efekty odpowiadają różne połowy cząsteczki. Tabletkę można przyjmować razem z posiłkiem. Skład pomocniczy zawiera laktozę.
Jak działa Nebilet®
Nebiwolol ma dwa działania farmakologiczne i to jest klucz do reszty. Pierwsze to kompetycyjna i wybiórcza blokada receptorów beta-adrenergicznych; przypisuje się ją enancjomerowi SRRR, czyli formie d.
Drugie to łagodne działanie rozszerzające naczynia dzięki wpływowi na szlak przemian L-arginina — tlenek azotu. To właśnie połączenie wybiórczej beta-blokady z rozszerzaniem naczyń odróżnia nebiwolol od beta-adrenolityków bez takiego składnika.
Wskazania do stosowania
Wskazania są trzy i mają różny charakter. Pierwsze to leczenie pierwotnego nadciśnienia tętniczego. Drugie to stabilna łagodna i umiarkowana przewlekła niewydolność serca, jako uzupełnienie standardowej terapii u pacjentów od 70 lat.
Trzecie to objawowa stabilna choroba wieńcowa. Warto zwrócić uwagę na sformułowanie drugiego: to nie samodzielne leczenie, lecz uzupełnienie standardowej terapii, a próg 70 lat podano wprost. Schematy dawkowania dla trzech wskazań też zasadniczo się różnią.
Sposób stosowania i dawkowanie
W nadciśnieniu wszystko jest proste: jedna tabletka, czyli 5 mg nebiwololu, na dobę, najlepiej codziennie o tej samej porze. Obniżenie ciśnienia widać po 1–2 tygodniach, rzadko optymalne działanie pojawia się po 4 tygodniach. Addycyjne działanie hipotensyjne obserwowano dotąd tylko przy skojarzeniu 5 mg nebiwololu z 12,5–25 mg hydrochlorotiazydu.
W przewlekłej niewydolności serca i stabilnej chorobie wieńcowej logika jest inna — stopniowe zwiększanie do optymalnej dawki podtrzymującej. Krok jest ten sam: z 1,25 mg na 2,5 mg raz na dobę, potem na 5 mg i na 10 mg; odstęp między stopniami 1–2 tygodnie, wyznacznikiem tolerancja. Maksimum to 10 mg raz na dobę.
| Sytuacja | Co przewidziano |
|---|---|
| Początek w niewydolności serca | Stan stabilny, bez ostrej niewydolności, sześć tygodni przed startem. Dawki diuretyków, digoksyny, inhibitorów ACE i sartanów — niezmienne przez 2 tygodnie. Lekarzowi zaleca się doświadczenie w prowadzeniu takich pacjentów |
| Zwiększanie dawki | Rozpoczęcie leczenia i każde zwiększenie — pod nadzorem doświadczonego lekarza przez 2 godziny: kontroluje się ciśnienie, tętno, przewodzenie i objawy niewydolności |
| Jeśli jest gorzej | Przy nasileniu objawów lub nietolerancji najpierw zmniejsza się dawkę, a przy ciężkim niedociśnieniu, obrzęku płuc, wstrząsie kardiogennym, objawowej bradykardii lub bloku — odstawia natychmiast |
| Nerki i wątroba | W nadciśnieniu i niewydolności nerek zaczyna się od 2,5 mg, w razie potrzeby do 5 mg; przy pozostałych wskazaniach korekta nie jest potrzebna, a przy kreatyninie od 2,83 mg/dl stosowania się nie zaleca. Niewydolność wątroby to przeciwwskazanie: danych jest mało |
| Wiek | W nadciśnieniu po 65. roku życia zaczyna się od 2,5 mg, w razie potrzeby do 5 mg; po 75. — ostrożnie. Przy pozostałych wskazaniach korekta nie jest potrzebna. Poniżej 18 lat bezpieczeństwa i skuteczności nie ustalono |
Osobna zasada dotyczy odstawienia. Leczenie niewydolności serca jest zwykle długotrwałe i nagłe przerwanie jest niedopuszczalne — może wywołać przemijające nasilenie objawów. Dawkę zmniejsza się o połowę w tygodniowych odstępach.
Przeciwwskazania
Część zakazów dotyczy samego nebiwololu, część jest wspólna dla beta-adrenolityków.
- Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek pomocniczą.
- Niewydolność lub zaburzenia czynności wątroby.
- Ostra niewydolność serca, wstrząs kardiogenny, epizody dekompensacji wymagające dożylnych leków o dodatnim działaniu inotropowym.
- Zespół chorego węzła zatokowego, w tym blok zatokowo-przedsionkowy; blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia bez stymulatora.
- Stany skurczowe oskrzeli lub astma w wywiadzie.
- Nieleczony guz chromochłonny nadnerczy; kwasica metaboliczna.
- Bradykardia z tętnem poniżej 60 na minutę przed leczeniem; niedociśnienie ze skurczowym ciśnieniem poniżej 90 mm Hg; ciężkie zaburzenia krążenia obwodowego.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Ulotka od razu zastrzega: wymienione ostrzeżenia dotyczą wszystkich beta-adrenolityków, nie tylko nebiwololu. Osobnym tematem są zabiegi. Utrzymanie beta-blokady zmniejsza ryzyko arytmii przy wprowadzeniu do znieczulenia i intubacji, więc nie przerywa się jej bez potrzeby. Jeśli przerwanie jest konieczne, przyjmowanie kończy się co najmniej 24 godziny przed zabiegiem; anestezjologa uprzedza się obowiązkowo. Przy anestetykach działających depresyjnie na serce potrzebna jest ostrożność, a przeciw reakcjom z nerwu błędnego podaje się atropinę dożylnie.
- Odstawienie i bradykardia. W chorobie niedokrwiennej serca beta-adrenolityk odstawia się stopniowo, przez 1–2 tygodnie, w razie potrzeby zaczynając leczenie zastępcze, by nie wywołać zaostrzenia dławicy. Jeśli tętno spoczynkowe spada poniżej 50–55 na minutę, dawkę się zmniejsza.
- Naczynia, przewodzenie, skojarzenia. Ostrożność potrzebna przy zaburzeniach krążenia obwodowego — zespole Raynauda, chromaniu przestankowym, bo mogą się nasilić; przy bloku pierwszego stopnia; przy dławicy Prinzmetala, gdzie niehamowany skurcz tętnic wieńcowych zwiększa liczbę i długość napadów. Zasadniczo nie zaleca się łączenia z werapamilem i diltiazemem, lekami przeciwarytmicznymi klasy I oraz przeciwnadciśnieniowymi ośrodkowymi.
- Cukrzyca i tarczyca. Na glukozę lek nie wpływa, ale w cukrzycy potrzebna jest ostrożność: nebiwolol może maskować niektóre objawy hipoglikemii — tachykardię i kołatanie serca. Podobnie potrafi maskować objawy nadczynności tarczycy, a nagłe odstawienie może je nasilić.
- Płuca, skóra, alergia. W przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc beta-adrenolityki stosuje się ostrożnie: mogą nasilić skurcz dróg oddechowych. Pacjentów z łuszczycą w wywiadzie leczy się nimi tylko po dokładnej ocenie. Leki te zwiększają też wrażliwość na alergeny i nasilają reakcje anafilaktyczne.
Lek zawiera laktozę, więc nie stosuje się go przy rzadkiej dziedzicznej nietolerancji galaktozy, niedoborze laktazy typu Lapp i zespole złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Wpływu na prowadzenie pojazdów nie badano, ale badania farmakodynamiczne wykazały, że na czynności psychoruchowe lek nie wpływa; za kierownicą warto pamiętać o możliwych zawrotach głowy i zmęczeniu.
Interakcje z lekami
Wymienione interakcje dotyczą wszystkich beta-adrenolityków, poza zastrzeżonymi dla samego nebiwololu.
- Niezalecane. Leki przeciwarytmiczne klasy I — chinidyna, flekainid, dyzopiramid, lidokaina, propafenon: możliwe nasilenie wpływu na przewodzenie przedsionkowo-komorowe i ujemnego działania inotropowego. Werapamil i diltiazem wpływają na kurczliwość i przewodzenie, a dożylny werapamil przy beta-blokadzie może dać ciężkie niedociśnienie i blok. Leki przeciwnadciśnieniowe o działaniu ośrodkowym — klonidyna, moksonidyna, metylodopa — mogą nasilić objawy niewydolności serca, a ich nagłe odstawienie zwiększa ryzyko nadciśnienia z odbicia.
- Z ostrożnością. Amiodaron może nasilić wpływ na przewodzenie przedsionkowo-komorowe. Wziewne anestetyki halogenowe łagodzą odruchową tachykardię i zwiększają ryzyko niedociśnienia. Nebiwolol nie wpływa na glukozę, ale może maskować objawy hipoglikemii u przyjmujących insulinę i doustne leki przeciwcukrzycowe. Baklofen i amifostyna nasilają obniżenie ciśnienia.
- Wymagają uwagi. Glikozydy naparstnicy mogą wydłużać przewodzenie przedsionkowo-komorowe, choć w badaniach nebiwololu tego nie wykazano i na kinetykę digoksyny nie wpływa. Dihydropirydynowi antagoniści wapnia — amlodypina, felodypina, nifedypina — zwiększają ryzyko niedociśnienia, a w niewydolności serca nie można wykluczyć pogorszenia kurczliwości komór. Leki przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, barbiturany i fenotiazyny nasilają działanie hipotensyjne, a niesteroidowe przeciwzapalne na nie nie wpływają. Adrenomimetyki mogą osłabić efekt, a przy mieszanym działaniu alfa i beta możliwa jest niehamowana aktywność alfa z ryzykiem nadciśnienia, ciężkiej bradykardii i bloku serca.
- Metabolizm. Nebiwolol jest metabolizowany przez izoenzym CYP2D6, więc jego inhibitory — przede wszystkim paroksetyna, fluoksetyna, tiorydazyna i chinidyna — zwiększają jego stężenie w osoczu i ryzyko nadmiernej bradykardii. Cymetydyna też zwiększa stężenie, ale bez skutków klinicznych; ranitydyna nie wpływała. Leki zobojętniające można łączyć, jeśli preparat przyjmuje się z posiłkiem, a zobojętniający między posiłkami.
Na farmakokinetykę nebiwololu nie wpływały alkohol, furosemid i hydrochlorotiazyd. Z nikardypiną stężenia obu nieco rosły bez skutków klinicznych. Na warfarynę nebiwolol nie wpływa.
Ciąża i karmienie piersią
Działanie farmakologiczne nebiwololu może niekorzystnie wpłynąć na ciążę, płód i noworodka. Beta-adrenolityki zmniejszają przepływ krwi przez łożysko, a to może wywołać opóźnienie wzrostu, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, poronienie lub poród przedwczesny. U płodu i noworodka możliwe są hipoglikemia i bradykardia.
Jeśli beta-blokada jest konieczna, wybiera się leki wybiórczo blokujące receptory beta-1. Nebiwololu w ciąży stosować nie należy, poza przypadkami, gdy jest to konieczne; wtedy kontroluje się przepływ w macicy i łożysku oraz wzrost płodu, a przy niekorzystnym wpływie rozważa alternatywę. Noworodki muszą być pod ścisłą kontrolą: hipoglikemia i bradykardia pojawiają się najczęściej w pierwszych 3 dniach. U zwierząt nebiwolol przenikał do mleka; czy przenika do kobiecego, nie wiadomo, ale większość beta-adrenolityków, zwłaszcza lipofilnych — a takie są nebiwolol i jego metabolity — trafia do niego w zmiennych ilościach. Karmienia piersią w trakcie leczenia się nie zaleca.
Działania niepożądane
Profil reakcji opisano osobno dla nadciśnienia i dla niewydolności serca, a w drugim przypadku liczby są wyraźnie wyższe.
| Częstość w nadciśnieniu | Reakcje |
|---|---|
| Często | Ból głowy, zawroty głowy, parestezje; duszność; zaparcie, nudności, biegunka; zmęczenie, obrzęk |
| Niezbyt często | Koszmary senne, depresja; zaburzenia widzenia; bradykardia, niewydolność serca, zwolnienie przewodzenia przedsionkowo-komorowego lub blok; niedociśnienie, chromanie przestankowe; skurcz oskrzeli; niestrawność, wzdęcie, wymioty; świąd, wysypka rumieniowa; impotencja |
| Rzadko | Omdlenie; nasilenie łuszczycy |
| Częstość nieznana | Obrzęk naczynioruchowy, nadwrażliwość; pokrzywka |
W niewydolności serca dane pochodzą z badania z placebo: 1067 pacjentów na nebiwololu i 1061 na placebo. Działania niepożądane z co najmniej prawdopodobnym związkiem zgłosiło 42,1% wobec 31,5%. Najczęściej podawano bradykardię i zawroty głowy — u około 11%, na placebo 2% i 7%. Reakcje swoiste: nasilenie objawów niewydolności 5,8% wobec 5,2%, niedociśnienie ortostatyczne 2,1% wobec 1,0%, nietolerancja 1,6% wobec 0,8%, blok pierwszego stopnia 1,4% wobec 0,9%, obrzęk nóg 1,0% wobec 0,2%. Przy niektórych innych beta-adrenolitykach obserwowano też omamy, psychozy, dezorientację, oziębienie kończyn, zespół Raynauda i suchość spojówek.
Przedawkowanie
Danych o przedawkowaniu samego nebiwololu nie ma. Objawy przedawkowania beta-adrenolityków są znane: bradykardia, niedociśnienie, skurcz oskrzeli i ostra niewydolność serca. Pacjenta obserwuje się i leczy na oddziale intensywnej terapii, kontrolując glukozę we krwi.
Wchłanianiu reszty leku zapobiega się płukaniem żołądka, węglem aktywnym i środkami przeczyszczającymi; może być potrzebna sztuczna wentylacja. Bradykardię i reakcje z nerwu błędnego leczy się atropiną, niedociśnienie i wstrząs — środkami osoczozastępczymi i w razie potrzeby katecholaminami. Beta-blokadę przełamuje się powolnym wlewem izoprenaliny od 5 µg/min lub dobutaminy od 2,5 µg/min; przy braku odpowiedzi izoprenalinę łączy się z dopaminą. Jeśli i to nie działa, rozważa się dożylny glukagon 50–100 µg/kg z powtórzeniem po godzinie i wlewem 70 µg/kg na godzinę. W skrajnych przypadkach opornej bradykardii może być potrzebny stymulator serca.
Jak otrzymać receptę na Nebilet® online
Nebilet® jest wydawany na receptę, a zakres udziału lekarza zależy od wskazania. W nadciśnieniu schemat jest stały — 5 mg na dobę, ze zmniejszoną dawką początkową przy niewydolności nerek i po 65. roku życia. W niewydolności serca ulotka wymaga doświadczenia w prowadzeniu takich pacjentów, stabilności stanu przez sześć tygodni przed startem, niezmiennych dawek terapii towarzyszącej przez dwa tygodnie i nadzoru przez 2 godziny przy każdym zwiększeniu dawki. Takiego titrowania online się nie prowadzi.
Dlatego konsultacja online nadaje się przede wszystkim do kontynuacji dobranej terapii. W ankiecie podaje się wskazanie, aktualną dawkę i czas przyjmowania, tętno i ciśnienie, stan wątroby i nerek, astmę lub skurcz oskrzeli w wywiadzie, cukrzycę, choroby tarczycy, łuszczycę, zaburzenia krążenia obwodowego, a także leki — werapamil i diltiazem, przeciwarytmiczne, przeciwnadciśnieniowe ośrodkowe, paroksetynę, fluoksetynę. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę do apteki w Polsce. Jeśli są przeciwwskazania albo chodzi o rozpoczęcie titrowania w niewydolności serca, odmówi jej wystawienia.
