Nebilet®: склад і форма випуску
Одна таблетка містить 5 мг небівололу у формі гідрохлориду. Склад описаний незвично докладно: це 2,5 мг SRRR-небівололу, він же d-небіволол, і 2,5 мг RSSS-небівололу, тобто l-небівололу.
Це не формальність: препарат є рацематом двох енантіомерів, і за різні ефекти відповідають різні половини молекули. Таблетку можна приймати разом з їдою. Допоміжний склад містить лактозу.
Як діє Nebilet®
У небівололу дві фармакологічні дії, і це ключ до всього іншого. Перша — конкурентна та вибіркова блокада бета-адренорецепторів; її приписують енантіомеру SRRR, тобто d-формі.
Друга — м'яка судинорозширювальна дія за рахунок впливу на метаболічний шлях L-аргінін — оксид азоту. Саме поєднання вибіркової бета-блокади з вазодилатацією відрізняє небіволол від бета-адреноблокаторів без такого компонента.
Показання до застосування
Показань три, і вони різної природи. Перше — лікування первинної артеріальної гіпертензії. Друге — стабільна легка й помірна хронічна серцева недостатність, як доповнення до стандартної терапії в пацієнтів від 70 років.
Третє — симптоматична стабільна ішемічна хвороба серця. Зверніть увагу на формулювання другого: це не самостійне лікування, а доповнення до стандартної терапії, і вікова межа в 70 років названа прямо. Схеми дозування для трьох показань теж принципово різні.
Спосіб застосування та дозування
За гіпертензії все просто: одна таблетка, тобто 5 мг небівололу, на добу, краще щодня в один час. Зниження тиску помітне через 1–2 тижні, рідко оптимальний ефект настає через 4 тижні. Адитивну гіпотензивну дію поки спостерігали лише за поєднання 5 мг небівололу з 12,5–25 мг гідрохлортіазиду.
За хронічної серцевої недостатності та стабільної ішемічної хвороби серця логіка інша — поступове нарощування до оптимальної підтримувальної дози. Крок однаковий: з 1,25 мг на 2,5 мг раз на добу, потім на 5 мг і на 10 мг; інтервал між щаблями 1–2 тижні, орієнтир — переносимість. Максимум 10 мг раз на добу.
| Ситуація | Що передбачено |
|---|---|
| Початок за серцевої недостатності | Стан стабільний, без гострої недостатності, шість тижнів до старту. Дози діуретиків, дигоксину, інгібіторів АПФ і сартанів — незмінні 2 тижні. Лікарю рекомендується мати досвід ведення таких пацієнтів |
| Підвищення дози | Початок лікування і кожне підвищення — під наглядом досвідченого лікаря не менше 2 годин: контролюють тиск, пульс, провідність і симптоми недостатності |
| Якщо стало гірше | За наростання симптомів чи непереносимості спершу знижують дозу, а за тяжкої гіпотензії, набряку легень, кардіогенного шоку, симптомної брадикардії чи блокади — відміняють негайно |
| Нирки й печінка | За гіпертензії та ниркової недостатності починають з 2,5 мг, за потреби до 5 мг; за двох інших показань корекція не потрібна, а за креатиніну від 2,83 мг/дл застосування не рекомендується. Печінкова недостатність — протипоказання: даних мало |
| Вік | За гіпертензії після 65 років починають з 2,5 мг, за потреби до 5 мг; після 75 років — з обережністю. За двох інших показань корекція не потрібна. До 18 років безпечність та ефективність не встановлені |
Окреме правило стосується відміни. Лікування серцевої недостатності зазвичай тривале, і різко припиняти приймання не можна — це може спричинити минуще наростання симптомів. Дозу знижують удвічі з тижневими інтервалами.
Протипоказання
Частина заборон стосується самого небівололу, частина спільна для бета-адреноблокаторів.
- Підвищена чутливість до діючої або будь-якої допоміжної речовини.
- Недостатність або порушення функції печінки.
- Гостра серцева недостатність, кардіогенний шок, епізоди декомпенсації, що потребують внутрішньовенних препаратів з позитивною інотропною дією.
- Синдром слабкості синусового вузла, включно із синоатріальною блокадою; атріовентрикулярна блокада II і III ступеня без стимулятора.
- Бронхоспастичні стани або астма в анамнезі.
- Нелікована феохромоцитома; метаболічний ацидоз.
- Брадикардія з пульсом менше 60 за хвилину до початку лікування; гіпотензія із систолічним тиском нижче 90 мм рт. ст.; тяжкі порушення периферичного кровообігу.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Інструкція одразу обумовлює: перелічені застереження стосуються всіх бета-адреноблокаторів, а не лише небівололу. Окрема тема — операції. Збереження бета-блокади знижує ризик аритмій під час вступного наркозу та інтубації, тому її не відміняють без потреби. Якщо перервати все ж потрібно, приймання припиняють щонайменше за 24 години до втручання; анестезіолога попереджають обов'язково. З анестетиками, що пригнічують міокард, потрібна обережність, а проти вагусних реакцій вводять атропін внутрішньовенно.
- Відміна і брадикардія. За ішемічної хвороби серця бета-адреноблокатор відміняють поступово, за 1–2 тижні, за потреби починаючи замісне лікування, щоб не спровокувати загострення стенокардії. Якщо пульс у спокої падає нижче 50–55 за хвилину, дозу знижують.
- Судини, провідність, поєднання. Обережність потрібна за порушень периферичного кровообігу — синдрому Рейно, переміжної кульгавості, бо вони можуть посилитися; за блокади першого ступеня; за стенокардії Принцметала, де непригнічений спазм коронарних артерій може почастішати й подовжити напади. Загалом не рекомендується приймання з верапамілом і дилтіаземом, антиаритміками класу I та гіпотензивними центральної дії.
- Діабет і щитоподібна залоза. На глюкозу препарат не впливає, але за діабету потрібна обережність: небіволол може маскувати окремі ознаки гіпоглікемії — тахікардію та серцебиття. Так само він здатен маскувати симптоми гіпертиреозу, а різка відміна може їх посилити.
- Легені, шкіра, алергія. За хронічних обструктивних захворювань легень бета-адреноблокатори застосовують обережно: вони можуть посилити спазм дихальних шляхів. Пацієнтів із псоріазом в анамнезі лікують ними лише після ретельної оцінки. Ці препарати також підвищують чутливість до алергенів і посилюють анафілактичні реакції.
Препарат містить лактозу, тому його не застосовують за рідкісної спадкової непереносимості галактози, дефіциту лактази типу Lapp і синдрому мальабсорбції глюкози-галактози. Вплив на водіння не вивчався, але фармакодинамічні дослідження показали, що на психомоторні функції препарат не впливає; за кермом варто пам'ятати про можливі запаморочення і втомлюваність.
Лікарські взаємодії
Перелічені взаємодії стосуються всіх бета-адреноблокаторів, крім обумовлених для самого небівололу.
- Не рекомендуються. Антиаритміки класу I — хінідин, флекаїнід, дизопірамід, лідокаїн, пропафенон: можливе посилення впливу на атріовентрикулярну провідність і негативної інотропної дії. Верапаміл і дилтіазем впливають на скоротливість і провідність, а внутрішньовенний верапаміл на тлі бета-блокади може дати тяжку гіпотензію та блокаду. Гіпотензивні центральної дії — клонідин, моксонідин, метилдопа — здатні посилити симптоми серцевої недостатності, а їх різка відміна, особливо до відміни бета-блокатора, підвищує ризик «рикошетної» гіпертензії.
- З обережністю. Аміодарон може посилити вплив на атріовентрикулярну провідність. Інгаляційні галогеновані анестетики пом'якшують рефлекторну тахікардію і підвищують ризик гіпотензії. Небіволол не впливає на глюкозу, але може маскувати ознаки гіпоглікемії в тих, хто отримує інсулін і пероральні протидіабетичні засоби. Баклофен і аміфостин посилюють зниження тиску.
- Потребують уваги. Серцеві глікозиди можуть подовжувати атріовентрикулярну провідність, хоча в дослідженнях небівололу цього не виявили і на кінетику дигоксину він не впливає. Дигідропіридинові антагоністи кальцію — амлодипін, фелодипін, ніфедипін — підвищують ризик гіпотензії, а за серцевої недостатності не можна виключити погіршення скоротливості шлуночків. Антипсихотики, антидепресанти, барбітурати й фенотіазини посилюють гіпотензивний ефект, нестероїдні протизапальні на нього не впливають. Адреноміметики можуть послабити ефект, а за змішаної альфа- і бета-дії можлива непригнічена альфа-активність із ризиком гіпертензії, тяжкої брадикардії та блокади серця.
- Метаболізм. Небіволол метаболізується ізоферментом CYP2D6, тому його інгібітори — насамперед пароксетин, флуоксетин, тіоридазин і хінідин — підвищують концентрацію небівололу в плазмі та ризик надмірної брадикардії. Циметидин теж підвищує концентрацію, але без клінічних наслідків; ранітидин не впливав. Антациди поєднувати можна, якщо препарат приймають з їдою, а антацид — між прийомами їжі.
На фармакокінетику небівололу не впливали алкоголь, фуросемід і гідрохлортіазид. З нікардипіном концентрації обох трохи зростали без клінічних наслідків. На варфарин небіволол не впливає.
Вагітність і грудне вигодовування
Фармакологічна дія небівололу може несприятливо позначитися на вагітності, плоді та новонародженому. Бета-адреноблокатори зменшують кровотік через плаценту, а це здатне спричинити затримку росту, внутрішньоутробну загибель плода, викидень чи передчасні пологи. У плода й новонародженого можливі гіпоглікемія та брадикардія.
Якщо бета-блокада необхідна, обирають засоби, що вибірково блокують бета-1-рецептори. Небіволол за вагітності застосовувати не слід, крім випадків, коли це необхідно; тоді контролюють кровотік у матці й плаценті та ріст плода, а за несприятливого впливу розглядають альтернативу. Новонароджені мають перебувати під суворим наглядом: гіпоглікемія та брадикардія найчастіше проявляються в перші 3 дні. У тварин небіволол проникав у молоко; чи проникає він у жіноче, невідомо, але більшість бета-адреноблокаторів, особливо ліпофільних — а небіволол і його метаболіти саме такі, — потрапляють до нього в різних кількостях. Годування груддю на тлі лікування не рекомендується.
Побічні дії
Профіль реакцій описаний окремо для гіпертензії та для серцевої недостатності, і в другому випадку цифри помітно вищі.
| Частота за гіпертензії | Реакції |
|---|---|
| Часто | Головний біль, запаморочення, парестезії; задишка; закреп, нудота, діарея; втомлюваність, набряк |
| Нечасто | Нічні жахіття, депресія; порушення зору; брадикардія, серцева недостатність, сповільнення атріовентрикулярної провідності або блокада; гіпотензія, переміжна кульгавість; бронхоспазм; диспепсія, метеоризм, блювання; свербіж, еритематозний висип; імпотенція |
| Рідко | Непритомність; посилення псоріазу |
| Частота невідома | Ангіоневротичний набряк, гіперчутливість; кропив'янка |
За серцевої недостатності дані отримані в дослідженні з плацебо: 1067 пацієнтів на небівололі та 1061 на плацебо. Небажані реакції щонайменше з імовірним причинним зв'язком відзначили 42,1% проти 31,5%. Найчастіше повідомляли про брадикардію та запаморочення — приблизно в 11%, на плацебо 2% і 7%. Специфічні реакції: наростання симптомів недостатності 5,8% проти 5,2%, ортостатична гіпотензія 2,1% проти 1,0%, непереносимість 1,6% проти 0,8%, блокада першого ступеня 1,4% проти 0,9%, набряк ніг 1,0% проти 0,2%. На деяких інших бета-адреноблокаторах спостерігали також галюцинації, психози, дезорієнтацію, похолодання кінцівок, синдром Рейно та сухість кон'юнктиви.
Передозування
Даних про передозування самого небівололу немає. Симптоми передозування бета-адреноблокаторів відомі: брадикардія, гіпотензія, бронхоспазм і гостра серцева недостатність. Пацієнта спостерігають і лікують у відділенні інтенсивної терапії, контролюючи глюкозу крові.
Всмоктуванню залишку препарату перешкоджають промиванням шлунка, активованим вугіллям і проносними; може знадобитися штучна вентиляція. Брадикардію й вагусні реакції лікують атропіном, гіпотензію та шок — плазмозамінниками і за потреби катехоламінами. Бета-блокаду долають повільною інфузією ізопреналіну приблизно з 5 мкг/хв або добутаміну з 2,5 мкг/хв; за відсутності відповіді ізопреналін поєднують із дофаміном. Якщо і це не допомагає, розглядають внутрішньовенний глюкагон 50–100 мкг/кг з повтором через годину та інфузією 70 мкг/кг на годину. У крайніх випадках стійкої брадикардії може знадобитися кардіостимулятор.
Як отримати рецепт на Nebilet® онлайн
Nebilet® відпускається за рецептом, і обсяг лікарської участі залежить від показання. За гіпертензії схема фіксована — 5 мг на добу, зі зменшеною початковою дозою за ниркової недостатності та після 65 років. А за серцевої недостатності інструкція вимагає досвіду ведення таких пацієнтів, стабільності стану шість тижнів до старту, незмінних доз супутньої терапії два тижні й нагляду не менше 2 годин за кожного підвищення дози. Таке титрування онлайн не проводиться.
Тому онлайн-консультація підходить насамперед для продовження дібраної терапії. В анкеті вказують показання, поточну дозу й тривалість приймання, пульс і тиск, стан печінки та нирок, астму чи бронхоспазм в анамнезі, діабет, хвороби щитоподібної залози, псоріаз, порушення периферичного кровообігу, а також супутні препарати — верапаміл і дилтіазем, антиаритміки, гіпотензивні центральної дії, пароксетин, флуоксетин. Лікар вивчає дані й за достатніх підстав виписує електронний рецепт для аптеки Польщі. Якщо є протипоказання або йдеться про початок титрування за серцевої недостатності, у виписці відмовлять.
