Nebilet®: состав и форма выпуска
Одна таблетка содержит 5 мг небиволола в форме гидрохлорида. Состав описан необычно подробно: это 2,5 мг SRRR-небиволола, он же d-небиволол, и 2,5 мг RSSS-небиволола, то есть l-небиволола.
Это не формальность: препарат представляет собой рацемат двух энантиомеров, и за разные эффекты отвечают разные половины молекулы. Таблетку можно принимать вместе с едой. Вспомогательный состав включает лактозу.
Как действует Nebilet®
У небиволола два фармакологических действия, и это ключ ко всему остальному. Первое — конкурентная и избирательная блокада бета-адренорецепторов; её приписывают энантиомеру SRRR, то есть d-форме.
Второе — мягкое сосудорасширяющее действие за счёт влияния на метаболический путь L-аргинин — оксид азота. Именно сочетание избирательной бета-блокады с вазодилатацией отличает небиволол от бета-адреноблокаторов без такого компонента.
Показания к применению
Показаний три, и они разной природы. Первое — лечение первичной артериальной гипертензии. Второе — стабильная лёгкая и умеренная хроническая сердечная недостаточность, как дополнение к стандартной терапии у пациентов от 70 лет.
Третье — симптоматическая стабильная ишемическая болезнь сердца. Обратите внимание на формулировку второго: это не самостоятельное лечение, а дополнение к стандартной терапии, и возрастная планка в 70 лет названа прямо. Схемы дозирования для трёх показаний тоже принципиально разные.
Способ применения и дозировка
При гипертензии всё просто: одна таблетка, то есть 5 мг небиволола, в сутки, лучше каждый день в одно время. Снижение давления заметно через 1–2 недели, редко оптимальный эффект наступает через 4 недели. Аддитивное гипотензивное действие пока наблюдали только при сочетании 5 мг небиволола с 12,5–25 мг гидрохлоротиазида.
При хронической сердечной недостаточности и стабильной ишемической болезни сердца логика другая — постепенное наращивание до оптимальной поддерживающей дозы. Шаг одинаковый: с 1,25 мг на 2,5 мг раз в сутки, затем на 5 мг и на 10 мг; интервал между ступенями 1–2 недели, ориентир — переносимость. Максимум 10 мг раз в сутки.
| Ситуация | Что предусмотрено |
|---|---|
| Начало при сердечной недостаточности | Состояние стабильное, без острой недостаточности, шесть недель до старта. Дозы диуретиков, дигоксина, ингибиторов АПФ и сартанов — неизменны 2 недели. Врачу рекомендуется иметь опыт ведения таких пациентов |
| Повышение дозы | Начало лечения и каждое повышение — под наблюдением опытного врача не менее 2 часов: контролируют давление, пульс, проводимость и симптомы недостаточности |
| Если стало хуже | При нарастании симптомов или непереносимости сначала снижают дозу, а при тяжёлой гипотензии, отёке лёгких, кардиогенном шоке, симптомной брадикардии или блокаде — отменяют немедленно |
| Почки и печень | При гипертензии и почечной недостаточности начинают с 2,5 мг, при необходимости до 5 мг; при двух других показаниях коррекция не нужна, а при креатинине от 2,83 мг/дл применение не рекомендуется. Печёночная недостаточность — противопоказание: данных мало |
| Возраст | При гипертензии старше 65 лет начинают с 2,5 мг, при необходимости до 5 мг; старше 75 лет — с осторожностью. При двух других показаниях коррекция не нужна. До 18 лет безопасность и эффективность не установлены |
Отдельное правило касается отмены. Лечение сердечной недостаточности обычно длительное, и резко прекращать приём нельзя — это может вызвать преходящее нарастание симптомов. Дозу снижают вдвое с недельными интервалами.
Противопоказания
Часть запретов относится к самому небивололу, часть общая для бета-адреноблокаторов.
- Повышенная чувствительность к действующему или любому вспомогательному веществу.
- Недостаточность или нарушение функции печени.
- Острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, эпизоды декомпенсации, требующие внутривенных препаратов с положительным инотропным действием.
- Синдром слабости синусового узла, включая синоатриальную блокаду; атриовентрикулярная блокада II и III степени без стимулятора.
- Бронхоспастические состояния или астма в анамнезе.
- Нелеченая феохромоцитома; метаболический ацидоз.
- Брадикардия с пульсом менее 60 в минуту до начала лечения; гипотензия с систолическим давлением ниже 90 мм рт. ст.; тяжёлые нарушения периферического кровообращения.
Особые указания и меры предосторожности
Инструкция сразу оговаривает: перечисленные предостережения относятся ко всем бета-адреноблокаторам, а не только к небивололу. Отдельная тема — операции. Сохранение бета-блокады снижает риск аритмий при вводном наркозе и интубации, поэтому её не отменяют без необходимости. Если прервать всё же нужно, приём прекращают минимум за 24 часа до вмешательства; анестезиолога предупреждают обязательно. С анестетиками, угнетающими миокард, нужна осторожность, а против вагусных реакций вводят атропин внутривенно.
- Отмена и брадикардия. При ишемической болезни сердца бета-адреноблокатор отменяют постепенно, за 1–2 недели, при необходимости начиная замещающее лечение, чтобы не спровоцировать обострение стенокардии. Если пульс в покое падает ниже 50–55 в минуту, дозу снижают.
- Сосуды, проводимость, сочетания. Осторожность нужна при нарушениях периферического кровообращения — синдроме Рейно, перемежающейся хромоте, поскольку они могут усилиться; при блокаде первой степени; при стенокардии Принцметала, где неподавленный спазм коронарных артерий может участить и удлинить приступы. В целом не рекомендуется приём с верапамилом и дилтиаземом, антиаритмиками класса I и гипотензивными центрального действия.
- Диабет и щитовидная железа. На глюкозу препарат не влияет, но при диабете нужна осторожность: небиволол может маскировать отдельные признаки гипогликемии — тахикардию и сердцебиение. Так же он способен маскировать симптомы гипертиреоза, а резкая отмена может их усилить.
- Лёгкие, кожа, аллергия. При хронических обструктивных заболеваниях лёгких бета-адреноблокаторы применяют осторожно: они могут усилить спазм дыхательных путей. Пациентов с псориазом в анамнезе лечат ими только после тщательной оценки. Эти препараты также повышают чувствительность к аллергенам и усиливают анафилактические реакции.
Препарат содержит лактозу, поэтому его не применяют при редкой наследственной непереносимости галактозы, дефиците лактазы типа Lapp и синдроме мальабсорбции глюкозы-галактозы. Влияние на вождение не изучалось, но фармакодинамические исследования показали, что на психомоторные функции препарат не влияет; за рулём стоит помнить о возможных головокружении и утомляемости.
Лекарственные взаимодействия
Перечисленные взаимодействия относятся ко всем бета-адреноблокаторам, кроме оговорённых для самого небиволола.
- Не рекомендуются. Антиаритмики класса I — хинидин, флекаинид, дизопирамид, лидокаин, пропафенон: возможно усиление влияния на атриовентрикулярную проводимость и отрицательного инотропного действия. Верапамил и дилтиазем влияют на сократимость и проводимость, а внутривенный верапамил на фоне бета-блокады может дать тяжёлую гипотензию и блокаду. Гипотензивные центрального действия — клонидин, моксонидин, метилдопа — способны усилить симптомы сердечной недостаточности, а их резкая отмена, особенно до отмены бета-блокатора, повышает риск «рикошетной» гипертензии.
- С осторожностью. Амиодарон может усилить влияние на атриовентрикулярную проводимость. Ингаляционные галогенированные анестетики смягчают рефлекторную тахикардию и повышают риск гипотензии. Небиволол не влияет на глюкозу, но может маскировать признаки гипогликемии у получающих инсулин и пероральные противодиабетические средства. Баклофен и амифостин усиливают снижение давления.
- Требуют внимания. Сердечные гликозиды могут удлинять атриовентрикулярную проводимость, хотя в исследованиях небиволола этого не выявили и на кинетику дигоксина он не влияет. Дигидропиридиновые антагонисты кальция — амлодипин, фелодипин, нифедипин — повышают риск гипотензии, а при сердечной недостаточности нельзя исключить ухудшения сократимости желудочков. Антипсихотики, антидепрессанты, барбитураты и фенотиазины усиливают гипотензивный эффект, нестероидные противовоспалительные на него не влияют. Адреномиметики могут ослабить эффект, а при смешанном альфа- и бета-действии возможна неподавленная альфа-активность с риском гипертензии, тяжёлой брадикардии и блокады сердца.
- Метаболизм. Небиволол метаболизируется изоферментом CYP2D6, поэтому его ингибиторы — прежде всего пароксетин, флуоксетин, тиоридазин и хинидин — повышают концентрацию небиволола в плазме и риск избыточной брадикардии. Циметидин тоже повышает концентрацию, но без клинических последствий; ранитидин не влиял. Антациды сочетать можно, если препарат принимают с едой, а антацид — между приёмами пищи.
На фармакокинетику небиволола не влияли алкоголь, фуросемид и гидрохлоротиазид. С никардипином концентрации обоих слегка росли без клинических последствий. На варфарин небиволол не влияет.
Беременность и грудное вскармливание
Фармакологическое действие небиволола может неблагоприятно сказаться на беременности, плоде и новорождённом. Бета-адреноблокаторы уменьшают кровоток через плаценту, а это способно вызвать задержку роста, внутриутробную гибель плода, выкидыш или преждевременные роды. У плода и новорождённого возможны гипогликемия и брадикардия.
Если бета-блокада необходима, выбирают средства, избирательно блокирующие бета-1-рецепторы. Небиволол при беременности применять не следует, кроме случаев, когда это необходимо; тогда контролируют кровоток в матке и плаценте и рост плода, а при неблагоприятном влиянии рассматривают альтернативу. Новорождённые должны находиться под строгим наблюдением: гипогликемия и брадикардия чаще всего проявляются в первые 3 дня. У животных небиволол проникал в молоко; проникает ли он в женское, неизвестно, но большинство бета-адреноблокаторов, особенно липофильных — а небиволол и его метаболиты именно такие, — попадают в него в разных количествах. Кормление грудью на фоне лечения не рекомендуется.
Побочные действия
Профиль реакций описан отдельно для гипертензии и для сердечной недостаточности, и во втором случае цифры заметно выше.
| Частота при гипертензии | Реакции |
|---|---|
| Часто | Головная боль, головокружение, парестезии; одышка; запор, тошнота, диарея; утомляемость, отёк |
| Нечасто | Ночные кошмары, депрессия; нарушения зрения; брадикардия, сердечная недостаточность, замедление атриовентрикулярной проводимости или блокада; гипотензия, перемежающаяся хромота; бронхоспазм; диспепсия, метеоризм, рвота; зуд, эритематозная сыпь; импотенция |
| Редко | Обморок; усиление псориаза |
| Частота неизвестна | Ангионевротический отёк, гиперчувствительность; крапивница |
При сердечной недостаточности данные получены в исследовании с плацебо: 1067 пациентов на небивололе и 1061 на плацебо. Нежелательные реакции с как минимум вероятной причинной связью отметили 42,1% против 31,5%. Чаще всего сообщали о брадикардии и головокружении — примерно у 11%, на плацебо 2% и 7%. Специфичные реакции: нарастание симптомов недостаточности 5,8% против 5,2%, ортостатическая гипотензия 2,1% против 1,0%, непереносимость 1,6% против 0,8%, блокада первой степени 1,4% против 0,9%, отёк ног 1,0% против 0,2%. На некоторых других бета-адреноблокаторах наблюдали также галлюцинации, психозы, дезориентацию, похолодание конечностей, синдром Рейно и сухость конъюнктивы.
Передозировка
Данных о передозировке самого небиволола нет. Симптомы передозировки бета-адреноблокаторов известны: брадикардия, гипотензия, бронхоспазм и острая сердечная недостаточность. Пациента наблюдают и лечат в отделении интенсивной терапии, контролируя глюкозу крови.
Всасыванию остатка препарата препятствуют промыванием желудка, активированным углём и слабительными; может понадобиться искусственная вентиляция. Брадикардию и вагусные реакции лечат атропином, гипотензию и шок — плазмозаменителями и при необходимости катехоламинами. Бета-блокаду преодолевают медленной инфузией изопреналина примерно с 5 мкг/мин или добутамина с 2,5 мкг/мин; при отсутствии ответа изопреналин сочетают с дофамином. Если и это не помогает, рассматривают внутривенный глюкагон 50–100 мкг/кг с повтором через час и инфузией 70 мкг/кг в час. В крайних случаях устойчивой брадикардии может потребоваться кардиостимулятор.
Как получить рецепт на Nebilet® онлайн
Nebilet® отпускается по рецепту, и объём врачебного участия зависит от показания. При гипертензии схема фиксированная — 5 мг в сутки, с уменьшенной начальной дозой при почечной недостаточности и после 65 лет. А при сердечной недостаточности инструкция требует опыта ведения таких пациентов, стабильности состояния шесть недель до старта, неизменных доз сопутствующей терапии две недели и наблюдения не менее 2 часов при каждом повышении дозы. Такое титрование онлайн не проводится.
Поэтому онлайн-консультация подходит прежде всего для продолжения подобранной терапии. В анкете указывают показание, текущую дозу и длительность приёма, пульс и давление, состояние печени и почек, астму или бронхоспазм в анамнезе, диабет, болезни щитовидной железы, псориаз, нарушения периферического кровообращения, а также сопутствующие препараты — верапамил и дилтиазем, антиаритмики, гипотензивные центрального действия, пароксетин, флуоксетин. Врач изучает данные и при достаточных основаниях выписывает электронный рецепт для аптеки Польши. Если есть противопоказания или речь идёт о начале титрования при сердечной недостаточности, в выписке откажут.
