Mirtazapine Bluefish: skład i postać leku
Jedna tabletka powlekana zawiera 15 mg, 30 mg lub 45 mg mirtazapiny. Tabletki przyjmuje się doustnie, popijając płynem, i połyka bez żucia.
Okres półtrwania mirtazapiny w fazie eliminacji wynosi 20–40 godzin, dlatego lek można podawać w jednorazowej dawce dobowej — najlepiej wieczorem, przed udaniem się na spoczynek. Możliwe jest też podawanie w dwóch dawkach podzielonych: mniejsza rano i większa wieczorem. Pora wieczorna nie jest przypadkowa: senność i uspokojenie należą do najczęstszych działań niepożądanych, a nocą są bardziej pożądane niż w ciągu dnia.
Jak działa Mirtazapine Bluefish
Mirtazapina jest ośrodkowo aktywnym presynaptycznym antagonistą receptorów α2, który zwiększa noradrenergiczne i serotoninergiczne przekaźnictwo nerwowe w ośrodkowym układzie nerwowym. Wzmocnienie przekaźnictwa serotoninergicznego zachodzi w szczególności za pośrednictwem receptorów 5-HT1, ponieważ receptory 5-HT2 i 5-HT3 są przez mirtazapinę blokowane.
Oba enancjomery mirtazapiny wykazują aktywność przeciwdepresyjną: enancjomer S(+) przez blokowanie receptorów α2 i 5-HT2, a enancjomer R(−) przez blokowanie receptorów 5-HT3. Blokada 5-HT2 i 5-HT3 tłumaczy też część profilu tolerancji: mirtazapina rzadziej wywołuje lęk, bezsenność i nudności typowe dla leków działających na te receptory wprost, ale częściej powoduje senność i zwiększenie apetytu.
Wskazania do stosowania
Lek jest wskazany do stosowania u dorosłych w leczeniu epizodów dużej depresji.
Wskazanie sformułowano wąsko, a granica wieku jest tu ścisła: leku nie należy stosować u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat, ponieważ w dwóch krótkoterminowych badaniach klinicznych nie wykazano jego skuteczności, a wątpliwości co do bezpieczeństwa pozostają. W badaniach u dzieci i młodzieży zachowania samobójcze — próby i myśli — oraz wrogość, przede wszystkim agresja, zachowania buntownicze i gniew, występowały częściej u leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż placebo. Brak też długoterminowych danych o bezpieczeństwie w zakresie wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.
Sposób stosowania i dawkowanie
Skuteczna dawka dobowa zazwyczaj wynosi 15–45 mg, a leczenie rozpoczyna się od 15 mg lub 30 mg. Działanie przeciwdepresyjne mirtazapiny zwykle ujawnia się po 1–2 tygodniach stosowania, a leczenie odpowiednią dawką powinno dawać pozytywną odpowiedź w ciągu 2–4 tygodni.
| Etap | Co robić |
| Początek leczenia | 15 mg lub 30 mg na dobę, najlepiej wieczorem przed snem; możliwe podanie w dwóch dawkach — mniejsza rano, większa wieczorem |
| Po 2–4 tygodniach przy niewystarczającej odpowiedzi | Dawkę można zwiększać aż do maksymalnej, czyli do 45 mg na dobę |
| Po kolejnych 2–4 tygodniach bez odpowiedzi klinicznej | Leczenie należy przerwać |
| Po uzyskaniu efektu | Leczenie kontynuuje się przez co najmniej 6 miesięcy, aż do całkowitego ustąpienia objawów |
| Zakończenie leczenia | Dawkę zmniejsza się stopniowo, aby uniknąć objawów odstawienia |
Osobom w podeszłym wieku zaleca się taką samą dawkę jak dorosłym, jednak zwiększanie jej powinno przebiegać pod ścisłą kontrolą, by uzyskać zadowalającą i bezpieczną odpowiedź kliniczną. Przy umiarkowanych i ciężkich zaburzeniach czynności nerek z klirensem kreatyniny poniżej 40 ml/min klirens mirtazapiny może być zmniejszony i trzeba to uwzględnić przy zlecaniu leku. To samo dotyczy zaburzeń czynności wątroby, zwłaszcza ciężkich: pacjentów z ciężkimi zaburzeniami wątroby nie badano.
Przeciwwskazania
Przeciwwskazania są dwa: nadwrażliwość na mirtazapinę lub na którąkolwiek substancję pomocniczą oraz równoczesne stosowanie z inhibitorami monoaminooksydazy.
Drugie przeciwwskazanie wymaga konkretnych terminów. Mirtazapiny nie należy podawać równocześnie z inhibitorami MAO ani w ciągu 2 tygodni od zaprzestania ich podawania; w odwrotnej sytuacji powinno upłynąć około 2 tygodni, zanim pacjent przyjmujący mirtazapinę rozpocznie terapię inhibitorami MAO. Odstępy te obowiązują w obie strony i nie wolno ich skracać.
Środki ostrożności i szczególne zalecenia
Depresja związana jest ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa, a ryzyko to utrzymuje się aż do wystąpienia istotnej remisji. Poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach leczenia lub dłużej, dlatego pacjentów uważnie monitoruje się do jej wystąpienia; ogólne doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może zwiększać się we wczesnych etapach powrotu do zdrowia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań leków przeciwdepresyjnych u dorosłych wykazała zwiększone w porównaniu z placebo ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 lat. Szczególnie ściśle obserwuje się chorych na początku terapii i po zmianie dawki. Ze względu na możliwość popełnienia samobójstwa, zwłaszcza na początku leczenia, pacjent powinien otrzymać najmniejszą liczbę tabletek umożliwiającą odpowiednie leczenie, co pozwala zminimalizować ryzyko przedawkowania.
- Szpik kostny. Istnieją doniesienia o zahamowaniu czynności szpiku, zwykle z granulocytopenią lub agranulocytozą. W badaniach klinicznych odwracalną agranulocytozę opisywano jako rzadką, a po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano bardzo rzadkie przypadki — najczęściej odwracalne, ale niekiedy śmiertelne, przede wszystkim u pacjentów powyżej 65 lat. Lekarz powinien być wyczulony na gorączkę, ból gardła, zapalenie jamy ustnej i inne objawy zakażenia: gdy wystąpią, leczenie się przerywa i wykonuje badanie krwi.
- Wątroba. W razie wystąpienia żółtaczki leczenie należy przerwać. Przy łagodnych i umiarkowanych zaburzeniach czynności wątroby klirens mirtazapiny po pojedynczej dawce 15 mg był zmniejszony o około 35%, a średnie stężenie w osoczu zwiększone o około 55%.
- Nerki. Przy umiarkowanych zaburzeniach czynności nerek z klirensem kreatyniny poniżej 40 ml/min klirens mirtazapiny był mniejszy o 30%, a przy ciężkich z klirensem 10 ml/min lub mniej — o 50%; średnie stężenie w osoczu było większe odpowiednio o około 55% i 115%.
- Padaczka. Choć napady padaczkowe podczas leczenia mirtazapiną są rzadkie, u pacjentów z napadami w wywiadzie lek wprowadza się ostrożnie, a przy wystąpieniu drgawek lub zwiększeniu częstości napadów leczenie się przerywa. Ostrożność i systematyczna kontrola są potrzebne również przy organicznym zespole mózgowym.
Interakcje z innymi lekami
Interakcje farmakodynamiczne skupiają się wokół dwóch efektów. Pierwszy to działanie serotoninergiczne: skojarzone podawanie mirtazapiny z innymi substancjami serotoninergicznymi — L-tryptofanem, tryptanami, tramadolem, linezolidem, błękitem metylenowym, SSRI, wenlafaksyną, solami litu i preparatami z dziurawcem — może prowadzić do objawów związanych z serotoniną, dlatego takie połączenia wymagają ostrożności i uważnej obserwacji. Drugi to działanie uspokajające: mirtazapina może nasilać uspokajające działanie benzodiazepin i innych leków uspokajających, przede wszystkim większości leków przeciwpsychotycznych, antagonistów receptora H1 i opioidów, a także hamujące działanie alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy. Pacjentom zaleca się unikanie alkoholu w trakcie terapii.
Jeszcze dwa istotne praktycznie połączenia. Mirtazapina w dawce 30 mg raz na dobę może powodować małe, ale znamienne statystycznie zwiększenie wartości INR u pacjentów leczonych warfaryną; przy większych dawkach nie można wykluczyć wyraźniejszego wpływu, dlatego przy leczeniu skojarzonym obserwuje się INR. Ryzyko wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu „Torsade de pointes”, może wzrastać przy jednoczesnym stosowaniu leków wydłużających odstęp QTc — na przykład niektórych leków przeciwpsychotycznych lub antybiotyków. Z interakcji farmakokinetycznych najważniejsze są induktory CYP3A4: karbamazepina i fenytoina zwiększały klirens mirtazapiny prawie dwukrotnie, zmniejszając jej stężenie w osoczu odpowiednio o 60% i 45%, dlatego przy jednoczesnym stosowaniu z nimi lub z ryfampicyną dawkę mirtazapiny może być konieczne zwiększyć, a po odstawieniu induktora — zmniejszyć.
Ciąża i karmienie piersią
Ograniczone dane dotyczące stosowania mirtazapiny u kobiet w ciąży nie wykazują zwiększonego ryzyka wad wrodzonych. Badania na zwierzętach nie wykazały działania teratogennego o znaczeniu klinicznym, choć zaobserwowano zwiększenie toksyczności rozwojowej. Badania epidemiologiczne wskazują, że stosowanie leków z grupy SSRI u kobiet w ciąży, zwłaszcza w trzecim trymestrze, może zwiększać ryzyko przetrwałego nadciśnienia płucnego noworodka; badań dotyczących związku tego zespołu z mirtazapiną nie przeprowadzono, ale wobec pokrewnego mechanizmu — zwiększenia stężenia serotoniny — takiego ryzyka nie można wykluczyć.
Dlatego przy przepisywaniu mirtazapiny kobietom w ciąży należy zachować ostrożność, a jeśli lek jest przyjmowany w czasie ciąży lub krótko przed porodem, zaleca się obserwację noworodka ze względu na możliwość objawów odstawienia. Badania na zwierzętach i ograniczone badania u ludzi wskazują, że mirtazapina przenika do mleka jedynie w bardzo niewielkich ilościach; decyzję o kontynuowaniu lub zaprzestaniu karmienia piersią albo leczenia podejmuje się indywidualnie.
Działania niepożądane
U pacjentów z depresją wiele objawów wiąże się z samą chorobą, dlatego nieraz trudno ustalić, czy wynikają one z choroby, czy z przyjmowania mirtazapiny. Najczęściej — u ponad 5% pacjentów w randomizowanych badaniach kontrolowanych placebo — odnotowywano senność, uspokojenie, suchość w jamie ustnej, zwiększenie masy ciała, zwiększony apetyt, zawroty głowy i zmęczenie. Bardzo często występują zwiększenie masy ciała i zwiększony apetyt; często — nietypowe sny, dezorientacja i bezsenność.
Osobnej uwagi wymagają reakcje rzadkie, ale poważne. W związku z leczeniem mirtazapiną zgłaszano ciężkie niepożądane reakcje skórne: zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, reakcję polekową z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS), pęcherzowe zapalenie skóry i rumień wielopostaciowy. Z nieznaną częstością opisywano zahamowanie czynności szpiku kostnego — granulocytopenia, agranulocytoza, anemia aplastyczna, trombocytopenia — eozynofilię, niewłaściwe wydzielanie hormonu antydiuretycznego, hiperprolaktynemię z mlekotokiem i ginekomastią oraz hiponatremię.
Przedawkowanie
Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że objawy przedawkowania samej mirtazapiny są zwykle łagodne. Odnotowano hamowanie czynności ośrodkowego układu nerwowego z dezorientacją i przedłużonym uspokojeniem polekowym, tachykardię oraz łagodne nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze.
Istnieje jednak możliwość cięższych zdarzeń, w tym śmiertelnych, po dawkach dużo większych niż terapeutyczna — szczególnie przy przedawkowaniach mieszanych; w takich przypadkach zgłaszano również wydłużenie odstępu QT i częstoskurcz komorowy typu „Torsade de pointes”. W razie przedawkowania stosuje się leczenie objawowe i podtrzymujące czynności życiowe, monitoruje zapis EKG oraz rozważa podanie węgla aktywowanego lub płukanie żołądka. U dzieci i młodzieży postępuje się tak samo jak u dorosłych.
Jak uzyskać receptę na Mirtazapine Bluefish online
Rozpoznanie dużej depresji stawia lekarz, a pierwsze tygodnie leczenia wymagają obserwacji: ryzyko myśli samobójczych jest szczególnie istotne na początku terapii i po zmianie dawki. Z tego samego powodu pacjent otrzymuje najmniejszą liczbę tabletek wystarczającą do leczenia. Rozpoczęcie terapii na podstawie ankiety online nie jest więc możliwe.
Konsultacja online nadaje się do kontynuacji zleconego leczenia. W ankiecie podaj rozpoznanie i to, kto je postawił, dawkę i porę przyjmowania — wieczorem czy w dwóch dawkach — od jak dawna przyjmujesz lek i kiedy ostatnio zmieniano dawkę, a także czy jest poprawa: przy braku odpowiedzi po 2–4 tygodniach na odpowiedniej dawce schemat się weryfikuje. Koniecznie zgłoś myśli samobójcze, pogorszenie nastroju i nietypowe zmiany zachowania — wymagają one pilnej konsultacji — oraz gorączkę, ból gardła, zapalenie jamy ustnej i inne objawy zakażenia: to powód do wykonania badania krwi. Osobno podaj choroby wątroby i nerek wraz z parametrami czynności, padaczkę i drgawki w przeszłości, żółtaczkę. Wymień przyjmowane leki: inhibitory MAO, SSRI i inne leki serotoninergiczne, tramadol, tryptany, lit, dziurawiec, warfarynę, leki przeciwpsychotyczne, karbamazepinę i fenytoinę. Podaj ciążę, jej planowanie i karmienie piersią. I nigdy nie przerywaj przyjmowania nagle: dawkę zmniejsza się stopniowo. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę do apteki w Polsce.
