Mirtazapine Bluefish: состав и форма выпуска
Одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит 15 мг, 30 мг или 45 мг миртазапина. Таблетки принимают внутрь, запивая жидкостью, и глотают не разжёвывая.
Период полувыведения миртазапина в фазе элиминации составляет 20–40 часов, поэтому препарат можно принимать один раз в сутки — лучше всего вечером, перед отходом ко сну. Возможен и приём в два приёма: меньшая доза утром и большая вечером. Вечерний приём выбран не случайно: сонливость и седация относятся к самым частым нежелательным эффектам, и ночью они полезнее, чем днём.
Как действует Mirtazapine Bluefish
Миртазапин — центрально активный пресинаптический антагонист α2-рецепторов, который усиливает норадренергическую и серотонинергическую передачу в центральной нервной системе. Усиление серотонинергической передачи происходит преимущественно через рецепторы 5-HT1, поскольку рецепторы 5-HT2 и 5-HT3 миртазапином блокируются.
Оба энантиомера миртазапина обладают антидепрессивной активностью: S(+)-энантиомер — за счёт блокады α2- и 5-HT2-рецепторов, R(−)-энантиомер — за счёт блокады 5-HT3-рецепторов. Блокада 5-HT2 и 5-HT3 объясняет и часть профиля переносимости: миртазапин реже вызывает тревогу, бессонницу и тошноту, характерные для препаратов, действующих на эти рецепторы напрямую, но чаще вызывает сонливость и повышение аппетита.
Показания к применению
Препарат показан взрослым для лечения эпизодов большой депрессии.
Показание сформулировано узко, и возрастная граница здесь строгая: препарат не следует применять у детей и подростков младше 18 лет, поскольку в двух краткосрочных клинических исследованиях его эффективность не была показана, а вопросы безопасности остаются. В исследованиях у детей и подростков суицидальное поведение — попытки и мысли — и враждебность, прежде всего агрессия, бунтарское поведение и гнев, наблюдались чаще у получавших антидепрессанты, чем у получавших плацебо. Долгосрочных данных о безопасности в отношении роста, созревания, познавательного и поведенческого развития у детей нет.
Способ применения и дозировка
Эффективная суточная доза обычно составляет 15–45 мг, а лечение начинают с 15 мг или 30 мг. Антидепрессивное действие миртазапина обычно проявляется через 1–2 недели приёма, а лечение подходящей дозой должно дать положительный ответ в течение 2–4 недель.
| Этап | Что делать |
| Начало лечения | 15 мг или 30 мг в сутки, лучше вечером перед сном; возможен приём в два приёма — меньшая доза утром, большая вечером |
| Через 2–4 недели при недостаточном ответе | Дозу можно увеличивать вплоть до максимальной, то есть до 45 мг в сутки |
| Ещё через 2–4 недели без клинического ответа | Лечение прекращают |
| При достижении эффекта | Лечение продолжают не менее 6 месяцев, до полного исчезновения симптомов |
| Завершение лечения | Дозу снижают постепенно, чтобы избежать симптомов отмены |
Пожилым пациентам рекомендуется та же доза, что и взрослым, однако повышать её следует под строгим контролем, чтобы получить удовлетворительный и безопасный клинический ответ. При умеренных и тяжёлых нарушениях функции почек с клиренсом креатинина ниже 40 мл/мин клиренс миртазапина может снижаться, и это учитывают при назначении. То же относится к нарушениям функции печени, особенно тяжёлым: пациентов с тяжёлыми нарушениями функции печени не изучали.
Противопоказания
Противопоказаний два: повышенная чувствительность к миртазапину или любому вспомогательному веществу и одновременное применение с ингибиторами моноаминоксидазы.
Второе противопоказание требует конкретных сроков. Миртазапин не следует назначать одновременно с ингибиторами МАО или в течение 2 недель после прекращения их приёма; в обратной ситуации должно пройти около 2 недель, прежде чем пациент, принимающий миртазапин, начнёт лечение ингибиторами МАО. Эти интервалы соблюдают в обе стороны, и сокращать их нельзя.
Особые указания и меры предосторожности
Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждения и самоубийства, и этот риск сохраняется вплоть до наступления значимой ремиссии. Улучшение может не наступить в первые недели лечения или дольше, поэтому пациентов внимательно наблюдают до его появления; по общему клиническому опыту риск самоубийства может возрастать на ранних этапах выздоровления. Метаанализ плацебо-контролируемых исследований антидепрессантов у взрослых показал повышенный по сравнению с плацебо риск суицидального поведения у пациентов моложе 25 лет. Особенно тщательно наблюдают в начале терапии и после изменения дозы. Из-за возможности самоубийства, особенно в начале лечения, пациенту следует выдавать наименьшее количество таблеток, достаточное для лечения, чтобы свести к минимуму риск передозировки.
- Костный мозг. Есть сообщения об угнетении функции костного мозга, обычно с гранулоцитопенией или агранулоцитозом. В клинических исследованиях обратимый агранулоцитоз описан как редкий, а после выхода препарата на рынок отмечены очень редкие случаи — чаще всего обратимые, но иногда смертельные, преимущественно у пациентов старше 65 лет. Врач должен быть настороже в отношении лихорадки, боли в горле, воспаления слизистой оболочки полости рта и других признаков инфекции: при их появлении лечение прекращают и делают анализ крови.
- Печень. При появлении желтухи лечение прекращают. При лёгких и умеренных нарушениях функции печени клиренс миртазапина после однократной дозы 15 мг снижался примерно на 35%, а средняя концентрация в плазме возрастала примерно на 55%.
- Почки. При умеренных нарушениях функции почек с клиренсом креатинина ниже 40 мл/мин клиренс миртазапина снижался на 30%, а при тяжёлых с клиренсом 10 мл/мин и менее — на 50%; средняя концентрация в плазме возрастала соответственно примерно на 55% и 115%.
- Эпилепсия. Хотя судороги на фоне миртазапина редки, у пациентов с судорогами в анамнезе препарат вводят осторожно, а при развитии судорог или учащении припадков лечение прекращают. Осторожность и систематический контроль нужны также при органическом поражении мозга.
Лекарственные взаимодействия
Фармакодинамические взаимодействия сгруппированы вокруг двух эффектов. Первый — серотонинергический: совместное применение миртазапина с другими серотонинергическими веществами — L-триптофаном, триптанами, трамадолом, линезолидом, метиленовым синим, СИОЗС, венлафаксином, солями лития и препаратами зверобоя — может привести к симптомам, связанным с серотонином, поэтому такие сочетания требуют осторожности и внимательного наблюдения. Второй — седативный: миртазапин может усиливать успокаивающее действие бензодиазепинов и других седативных средств, прежде всего большинства антипсихотиков, антагонистов гистаминовых H1-рецепторов и опиоидов, а также угнетающее действие алкоголя на центральную нервную систему. Пациентам рекомендуют избегать алкоголя во время лечения.
Ещё два практически важных сочетания. Миртазапин в дозе 30 мг в сутки может вызывать небольшое, но статистически значимое повышение международного нормализованного отношения у пациентов, принимающих варфарин; при больших дозах более выраженное влияние исключить нельзя, поэтому при совместном лечении контролируют МНО. Риск удлинения интервала QT и желудочковых нарушений ритма, включая тахикардию типа «пируэт», может возрастать при одновременном приёме препаратов, удлиняющих интервал QTc, — например некоторых антипсихотиков или антибиотиков. Из фармакокинетических взаимодействий главное — индукторы CYP3A4: карбамазепин и фенитоин почти вдвое увеличивали клиренс миртазапина, снижая его концентрацию в плазме на 60% и 45% соответственно, поэтому при совместном применении с ними или с рифампицином дозу миртазапина может понадобиться увеличить, а после отмены индуктора — уменьшить.
Беременность и грудное вскармливание
Ограниченные данные о применении миртазапина у беременных не показывают повышенного риска врождённых пороков. Исследования на животных не выявили тератогенного действия клинически значимого масштаба, хотя отмечено увеличение токсичности в отношении развития. Эпидемиологические исследования указывают, что применение препаратов группы СИОЗС у беременных, особенно в третьем триместре, может повышать риск персистирующей лёгочной гипертензии новорождённых; исследований связи этого синдрома с миртазапином не проводилось, но с учётом сходного механизма — повышения концентрации серотонина — такой риск исключить нельзя.
Поэтому при назначении миртазапина беременным следует соблюдать осторожность, а если препарат принимается во время беременности или незадолго до родов, за новорождённым наблюдают из-за возможности симптомов отмены. Исследования на животных и ограниченные исследования у людей показывают, что миртазапин проникает в молоко лишь в очень небольших количествах; решение о продолжении или прекращении грудного вскармливания либо лечения принимают индивидуально.
Побочные действия
У пациентов с депрессией много симптомов связано с самой болезнью, поэтому иногда трудно установить, вызваны ли они заболеванием или приёмом миртазапина. Чаще всего — более чем у 5% пациентов в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях — отмечались сонливость, седация, сухость во рту, увеличение массы тела, повышение аппетита, головокружение и утомляемость. Очень часто наблюдаются увеличение массы тела и повышенный аппетит; часто — необычные сновидения, дезориентация и бессонница.
Отдельного внимания заслуживают редкие, но серьёзные реакции. При лечении миртазапином сообщалось о тяжёлых кожных реакциях: синдроме Стивенса — Джонсона, токсическом эпидермальном некролизе, лекарственной реакции с эозинофилией и системными проявлениями (DRESS), буллёзном дерматите и многоформной эритеме. С неизвестной частотой описаны угнетение функции костного мозга — гранулоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения, — эозинофилия, неадекватная секреция антидиуретического гормона, гиперпролактинемия с галактореей и гинекомастией, а также гипонатриемия.
Передозировка
Имеющийся опыт показывает, что симптомы передозировки одного лишь миртазапина обычно лёгкие. Отмечались угнетение центральной нервной системы с дезориентацией и продлённой седацией, тахикардия и лёгкое повышение или снижение артериального давления.
Однако при дозах, намного превышающих терапевтическую, возможны и более тяжёлые события, включая смертельные, — особенно при смешанных передозировках; в таких случаях сообщалось также об удлинении интервала QT и желудочковой тахикардии типа «пируэт». При передозировке проводят симптоматическое и поддерживающее лечение, контролируют ЭКГ и рассматривают применение активированного угля или промывание желудка. У детей и подростков при передозировке действуют так же, как у взрослых.
Как получить рецепт на Mirtazapine Bluefish онлайн
Диагноз большой депрессии ставит врач, а первые недели лечения требуют наблюдения: риск суицидальных мыслей особенно важен в начале терапии и после изменения дозы. По этой же причине пациенту выдают наименьшее количество таблеток, достаточное для лечения. Поэтому начать терапию по онлайн-анкете невозможно.
Онлайн-консультация подходит для продолжения назначенного лечения. В анкете укажите диагноз и кто его поставил, дозу и время приёма — вечером или в два приёма, — как долго вы принимаете препарат и когда доза менялась в последний раз, а также есть ли улучшение: при отсутствии ответа через 2–4 недели на подходящей дозе схему пересматривают. Обязательно сообщите о суицидальных мыслях, ухудшении настроения и необычных изменениях поведения — при них нужна немедленная консультация, — а также о лихорадке, боли в горле, воспалении в полости рта и других признаках инфекции: это повод сделать анализ крови. Отдельно укажите болезни печени и почек с показателями функции, эпилепсию и судороги в прошлом, желтуху. Перечислите принимаемые препараты: ингибиторы МАО, СИОЗС и другие серотонинергические средства, трамадол, триптаны, литий, зверобой, варфарин, антипсихотики, карбамазепин и фенитоин. Укажите беременность, её планирование и кормление грудью. И никогда не прекращайте приём резко: дозу снижают постепенно. Врач изучает данные и при достаточных основаниях выписывает электронный рецепт для аптеки в Польше.
