Mibrex - ulotka, cena, sposób stosowania i przeciwwskazania leku

Mibrex: skład i postać farmaceutyczna

Mibrex jest dostępny w postaci tabletek powlekanych. Jedna tabletka zawiera 15 mg lub 20 mg rywaroksabanu – bezpośredniego doustnego leku przeciwzakrzepowego.

Dwie dawki odpowiadają różnym schematom leczenia: 15 mg stosuje się w początkowej fazie terapii zakrzepicy, przy obniżonej czynności nerek oraz u młodzieży z mniejszą masą ciała, natomiast 20 mg – jako dawkę podtrzymującą. O tym, jaką dawkę zastosować, decyduje lekarz.

Jak działa Mibrex

Rywaroksaban jest wysoce selektywnym, bezpośrednim inhibitorem czynnika Xa krzepnięcia krwi, działającym po podaniu doustnym. Hamując aktywność czynnika Xa, przerywa zarówno wewnątrz-, jak i zewnątrzpochodną drogę kaskady krzepnięcia, a tym samym blokuje powstawanie trombiny i tworzenie się zakrzepu.

Jednocześnie samą trombinę (aktywowany czynnik II) rywaroksaban nie hamuje i nie stwierdzono jego wpływu na płytki krwi. Rutynowa kontrola laboratoryjna nie jest wymagana, jednak w wyjątkowych sytuacjach – przy przedawkowaniu lub przed pilnym zabiegiem chirurgicznym – stężenie rywaroksabanu można ocenić skalibrowanym testem anty-Xa. Międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) nie nadaje się do oceny działania leku.

Wskazania do stosowania

U dorosłych Mibrex stosuje się w profilaktyce udaru mózgu i zatorowości ogólnoustrojowej w migotaniu przedsionków niezwiązanym z patologią zastawek serca, jeżeli występuje co najmniej jeden czynnik ryzyka: zastoinowa niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, wiek 75 lat lub więcej, cukrzyca, przebyty udar mózgu lub przemijający napad niedokrwienny. Drugim wskazaniem jest leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej oraz profilaktyka ich nawrotów.

U dzieci i młodzieży lek stosuje się tylko w jednym wskazaniu – leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zapobieganie jej nawrotom. Lek podaje się pacjentom poniżej 18. roku życia o masie ciała od 30 do 50 kg (dawka 15 mg) lub powyżej 50 kg (dawka 20 mg), przy czym leczenie rozpoczyna się nie wcześniej niż po pięciu dniach wstępnej pozajelitowej terapii przeciwzakrzepowej.

Sposób podawania i dawkowanie

Tabletki przyjmuje się z posiłkiem. Osoby, które mają trudności z połykaniem tabletki w całości, mogą ją bezpośrednio przed przyjęciem rozkruszyć i wymieszać z wodą lub musem jabłkowym, a następnie od razu zjeść. Pominiętą dawkę w schemacie raz na dobę należy przyjąć możliwie jak najszybciej po zauważeniu pominięcia, a następnego dnia powrócić do zwykłego schematu; nie wolno przyjmować dawki podwójnej tego samego dnia.

Schematy dawkowania

Sytuacja	Dawka
Migotanie przedsionków, profilaktyka udaru i zatorowości	20 mg raz na dobę (dawka maksymalna)
Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna, dni 1–21	15 mg dwa razy na dobę
Od 22. dnia i dalej	20 mg raz na dobę
Przedłużona profilaktyka nawrotów po 6 miesiącach leczenia	10 mg raz na dobę, przy wysokim ryzyku nawrotu – 20 mg raz na dobę
Dzieci i młodzież, masa ciała 30–50 kg	15 mg raz na dobę
Dzieci i młodzież, masa ciała powyżej 50 kg	20 mg raz na dobę

Czas trwania leczenia i szczególne grupy pacjentów

Czas trwania terapii ustala lekarz: w przypadku zakrzepicy wywołanej przemijającym czynnikiem ryzyka, takim jak przebyty niedawno zabieg operacyjny lub uraz, wystarczające jest co najmniej trzy miesiące, natomiast w przypadku zakrzepicy idiopatycznej lub nawrotowej leczenie prowadzi się dłużej. U dzieci trwa ono co najmniej trzy miesiące i w razie potrzeby może być przedłużone maksymalnie do dwunastu; masę ciała regularnie kontroluje się i odpowiednio przelicza dawkę. Przy umiarkowanym i ciężkim zaburzeniu czynności nerek (klirens kreatyniny 15–49 ml/min) w profilaktyce udaru mózgu w migotaniu przedsionków stosuje się 15 mg raz na dobę; przy klirensie kreatyniny poniżej 15 ml/min lek nie jest zalecany. Sam podeszły wiek, płeć i masa ciała u dorosłych nie wymagają zmiany dawki.

Przeciwwskazania

Leku nie stosuje się w przypadku nadwrażliwości na rywaroksaban lub substancje pomocnicze, przy klinicznie istotnym czynnym krwawieniu, a także w chorobie wątroby z koagulopatią i istotnym ryzykiem krwawienia, w tym w marskości wątroby klasy B i C wg Child-Pugh. Oddzielnym przeciwwskazaniem jest ciąża i okres karmienia piersią.

• aktywne lub niedawno przebyte owrzodzenia przewodu pokarmowego;
• nowotwory złośliwe z wysokim ryzykiem krwawienia;
• niedawny uraz głowy lub rdzenia kręgowego, niedawne operacje w obrębie mózgu, kręgosłupa lub narządu wzroku;
• niedawne krwawienie wewnątrzczaszkowe;
• stwierdzone lub podejrzewane żylaki przełyku;
• malformacje tętniczo-żylne, tętniaki oraz ciężkie wady naczyń śródmózgowych lub śródrdzeniowych;
• jednoczesna terapia innymi lekami przeciwzakrzepowymi – heparynami, fondaparynuksem, warfaryną, dabigatranu eteksylanem, apiksabanem;
• wyjątek – okres przejścia z jednego leku przeciwzakrzepowego na inny oraz stosowanie heparyny w dawkach służących do utrzymania drożności cewnika.

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

Kontrola krwawień

Podczas leczenia pacjent pozostaje pod obserwacją jak przy każdej terapii przeciwzakrzepowej, ze zwróceniem uwagi na objawy krwawienia. W przypadku ciężkiego krwawienia lek należy odstawić. Przy długotrwałym stosowaniu rywaroksabanu w porównaniu z antagonistami witaminy K częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych oraz niedokrwistość, dlatego kontrola stężenia hemoglobiny i hematokrytu pomaga wykryć utajone krwawienie. Przy niewyjaśnionym spadku hemoglobiny lub ciśnienia tętniczego należy aktywnie poszukiwać źródła krwawienia.

Sytuacje wymagające szczególnej ostrożności

• nie zaleca się stosowania podczas ogólnoustrojowego leczenia przeciwgrzybiczego pochodnymi azolowymi (ketokonazol, itrakonazol, worykonazol, pozakonazol) oraz inhibitorami proteazy HIV;
• ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ, kwasu acetylosalicylowego, leków przeciwpłytkowych, a także SSRI i SNRI;
• nie zaleca się stosowania u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia, niekontrolowanym ciężkim nadciśnieniem tętniczym, nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, zapaleniem przełyku, zapaleniem błony śluzowej żołądka, retinopatią naczyniową, rozstrzeniami oskrzeli;
• u pacjentów z czynnym nowotworem złośliwym korzyści z antykoagulacji należy porównać z ryzykiem krwawienia, szczególnie w guzach przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego;
• nie stosuje się po przezskórnej implantacji zastawki aortalnej ani u pacjentów z protezowanymi zastawkami serca;
• nie zaleca się stosowania przy zakrzepicy w przebiegu zespołu antyfosfolipidowego, szczególnie przy potrójnie dodatnich wynikach badań laboratoryjnych;
• nie zastępuje niefrakcjonowanej heparyny u hemodynamicznie niestabilnych pacjentów z zatorowością płucną;
• zawiera laktozę, dlatego nie jest odpowiedni dla pacjentów z dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy.

Szczególnej uwagi wymaga znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe: podczas znieczulenia rdzeniowego, zewnątrzoponowego lub punkcji w warunkach antykoagulacji może dojść do powstania krwiaka, prowadzącego do długotrwałego lub trwałego porażenia. Cewnik zewnątrzoponowy usuwa się nie wcześniej niż 18 godzin po ostatniej dawce u młodych dorosłych i 26 godzin po ostatniej dawce u osób starszych, kolejną dawkę podaje się co najmniej 6 godzin po usunięciu cewnika, a po traumatycznej punkcji odczekuje się 24 godziny. Przed planowym zabiegiem lek, o ile to możliwe, odstawia się co najmniej na 24 godziny i wznawia po uzyskaniu pewnej hemostazy. Opisywano ciężkie reakcje skórne, które częściej występują w pierwszych tygodniach leczenia i wymagają natychmiastowego odstawienia leku. Możliwe są zawroty głowy i omdlenia, dlatego w razie ich wystąpienia nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn.

Interakcje lekowe

Niebezpieczne są skojarzenia, które zwiększają stężenie rywaroksabanu we krwi. Ketokonazol i rytonawir zwiększają pole pod krzywą farmakokinetyczną odpowiednio 2,6- i 2,5-krotnie, wyraźnie nasilając działanie przeciwzakrzepowe, dlatego ogólnoustrojowe leki przeciwgrzybicze z grupy azoli i inhibitory proteazy HIV nie powinny być stosowane jednocześnie z tym lekiem. Klarytromycyna, erytromycyna i flukonazol wpływają słabiej – zazwyczaj nie ma to znaczenia klinicznego, ale może okazać się istotne u pacjentów wysokiego ryzyka, w tym z zaburzoną czynnością nerek. Skojarzeń z dronedaronem zaleca się unikać.

• silne induktory CYP3A4 – ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, ziele dziurawca zwyczajnego – zmniejszają stężenie rywaroksabanu mniej więcej o połowę i osłabiają jego działanie;
• inne leki przeciwzakrzepowe zwiększają ryzyko krwawienia, dlatego ich łączenie wymaga szczególnej ostrożności;
• NLPZ, w tym kwas acetylosalicylowy, i leki przeciwpłytkowe zwiększają ryzyko krwawienia; przy stosowaniu klopidogrelu u części pacjentów istotnie wydłużał się czas krwawienia;
• SSRI i SNRI wpływają na płytki krwi i również mogą zwiększać ryzyko krwawienia;
• przy przechodzeniu z warfaryny i z powrotem wartości czasu protrombinowego i INR są zawyżone, a działanie leku ocenia się na podstawie aktywności anty-Xa;
• nie stwierdzono klinicznie istotnych interakcji z midazolamem, digoksyną, atorwastatyną i omeprazolem.

Sam rywaroksaban nie hamuje ani nie indukuje głównych izoform cytochromu P450. Brak danych dotyczących interakcji u dzieci, dlatego opiera się na informacjach uzyskanych u dorosłych.

Ciąża i karmienie piersią

Bezpieczeństwo i skuteczność leku u kobiet w ciąży nie zostały ustalone. W badaniach na zwierzętach wykazano niekorzystny wpływ na funkcje rozrodcze, potwierdzono, że rywaroksaban przenika przez łożysko, oraz istnieje ryzyko krwawień wewnętrznych, dlatego w ciąży lek jest przeciwwskazany. Kobiety w wieku rozrodczym podczas leczenia powinny unikać zajścia w ciążę.

Bezpieczeństwo stosowania u kobiet karmiących piersią również nie zostało ustalone, a badania na zwierzętach wykazały, że rywaroksaban przenika do mleka, dlatego podczas karmienia piersią lek jest przeciwwskazany. Należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub przerwaniu stosowania leku.

Działania niepożądane

Najczęstsze działania niepożądane są związane z głównym działaniem leku – są to krwawienia. Najczęściej zgłaszano krwawienia z nosa (4,5%) i krwawienia z przewodu pokarmowego (3,8%). Utajone lub jawne krwawienie może wystąpić z każdej tkanki lub narządu i może prowadzić do niedokrwistości pokrwotocznej; jej objawami mogą być osłabienie, bladość, zawroty głowy, duszność i obrzęk o niejasnej etiologii.

• często: niedokrwistość, zawroty głowy, ból głowy, obniżenie ciśnienia tętniczego, krwiaki;
• często: krwawienia z nosa, krwioplucie, krwawienia z dziąseł, krwawienia z przewodu pokarmowego;
• często: ból brzucha, niestrawność, nudności, zaparcia, biegunka, wymioty, zwiększenie aktywności aminotransferaz;
• często: świąd, wysypka, wybroczyny i wylewy krwawe do skóry i tkanki podskórnej, krwotok do oka, ból kończyny;
• często: krwawienie z dróg moczowo-płciowych, w tym krwiomocz i obfite miesiączki, zaburzenia czynności nerek, gorączka, obrzęki obwodowe, osłabienie;
• niezbyt często: trombocytoza, trombocytopenia, reakcje alergiczne i obrzęk naczynioruchowy, omdlenie, tachykardia, krwotok do mózgu i krwawienie wewnątrzczaszkowe, krwawienie do stawu (hemartroza);
• rzadko: żółtaczka, cholestaza, zapalenie wątroby, krwawienie śródmięśniowe;
• bardzo rzadko i o nieznanej częstości: reakcje anafilaktyczne, zespół Stevensa–Johnsonsa, toksyczna nekroliza naskórka, zespół DRESS, zespół ciasnoty przedziałów powięziowych oraz niewydolność nerek w następstwie krwawienia.

Szczególne cechy u dzieci i młodzieży

Ogólnie profil bezpieczeństwa u 412 dzieci i młodzieży był zbliżony do obserwowanego u dorosłych. Częściej niż u dorosłych obserwowano ból głowy (16,7%), gorączkę (11,7%), krwawienia z nosa (11,2%) i wymioty (10,7%); trombocytopenia występowała często (4,6%), a obfite krwawienia miesiączkowe – u 6,6% dziewcząt. Większość reakcji miała nasilenie łagodne lub umiarkowane.

Przedawkowanie

U dorosłych opisano rzadkie przypadki przyjęcia do 1960 mg. W przypadku przedawkowania pacjenta należy ściśle monitorować, zwracając uwagę na powikłania krwotoczne. Wchłanianie rywaroksabanu jest ograniczone, dlatego przy dawkach 50 mg i wyższych średnie stężenie w osoczu praktycznie już nie rośnie; brak danych u dzieci. Zmniejszenie wchłaniania umożliwia podanie węgla aktywowanego. Okres półtrwania u dorosłych wynosi około 5–13 godzin, u dzieci jest krótszy.

W przypadku krwawienia kolejną dawkę należy odroczyć lub przerwać leczenie, a postępowanie dostosować do ciężkości i lokalizacji krwawienia: mechaniczny ucisk, chirurgiczne zaopatrzenie krwawiącego miejsca, leczenie infuzyjne i podtrzymanie hemodynamiczne, przetoczenie składników krwi. Istnieje swoisty lek znoszący działanie inhibitorów czynnika Xa – andeksanet alfa; znosi on działanie farmakodynamiczne rywaroksabanu u dorosłych, ale nie został przebadany u dzieci. Jako alternatywę rozważa się koncentrat czynników zespołu protrombiny lub rekombinowany czynnik VIIa. Siarczan protaminy i witamina K nie wpływają na działanie rywaroksabanu, a ze względu na wysokie wiązanie z białkami osocza lek praktycznie nie jest usuwany podczas dializy.

Jak uzyskać receptę na Mibrex online

Do uzyskania recepty na Mibrex niezbędna jest konsultacja lekarska: dawka zależy od wskazania, czynności nerek i masy ciała, a lek ma ścisłe przeciwwskazania i istotne interakcje lekowe. Lekarz doprecyzuje rozpoznanie, choroby współistniejące, ryzyko krwawienia oraz wszystkie przyjmowane leki.

Konsultacja online pozwala omówić te kwestie na odległość, a w razie istnienia wskazań lekarz wystawia e-receptę, którą można zrealizować w wybranej aptece.