Mibrex - інструкція, ціна, спосіб застосування та протипоказання препарату

Mibrex: склад і форма випуску

Mibrex випускається у формі таблеток, вкритих плівковою оболонкою. Одна таблетка містить 15 мг або 20 мг ривароксабану — прямого перорального антикоагулянта.

Дві дозировки відповідають різним схемам лікування: 15 мг застосовують на початковій фазі терапії тромбозу, при зниженій функції нирок та у підлітків з меншою масою тіла, а 20 мг — як підтримувальну дозу. Яку дозу призначити, вирішує лікар.

Як діє Mibrex

Ривароксабан — високоселективний прямий інгібітор фактора Ха згортання крові, що діє при прийомі всередину. Пригнічуючи активність фактора Ха, він перериває як внутрішній, так і зовнішній шляхи каскаду згортання, а отже блокує утворення тромбіну та формування тромбу.

При цьому сам тромбін (активований фактор II) ривароксабан не пригнічує, і впливу на тромбоцити в нього не виявлено. Рутинний лабораторний контроль не потрібен, однак в окремих ситуаціях — при передозуванні або перед екстреною операцією — концентрацію ривароксабану можна оцінити каліброваним тестом анти-Ха. Міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) для оцінки дії препарату не підходить.

Показання до застосування

Дорослим Mibrex призначають для профілактики інсульту та системної емболії при фібриляції передсердь, не пов’язаній з патологією клапанів, якщо є принаймні один фактор ризику: застійна серцева недостатність, артеріальна гіпертензія, вік 75 років і старше, цукровий діабет, перенесений інсульт або транзиторна ішемічна атака. Друге показання — лікування тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії та профілактика їх рецидивів.

У дітей і підлітків препарат застосовують лише за одним показанням — лікування венозної тромбоемболії та профілактика її рецидивів. Його призначають пацієнтам до 18 років з масою тіла від 30 до 50 кг (дозування 15 мг) або понад 50 кг (дозування 20 мг), причому лікування починають не раніше ніж через п’ять днів початкової парентеральної антикоагулянтної терапії.

Спосіб застосування та дозування

Таблетки приймають під час їди. Тим, кому важко проковтнути таблетку цілою, її можна безпосередньо перед прийомом подрібнити та змішати з водою або яблучним пюре, а потім одразу поїсти. Пропущену дозу при схемі один раз на добу приймають одразу, щойно це виявлено, і наступного дня повертаються до звичайного режиму; подвійну дозу в один день приймати не можна.

Схеми дозування

Ситуація	Доза
Фібриляція передсердь, профілактика інсульту та емболії	20 мг один раз на добу (максимальна доза)
Тромбоз глибоких вен і тромбоемболія легеневої артерії, дні 1–21	15 мг два рази на добу
З 22-го дня і далі	20 мг один раз на добу
Продовжена профілактика рецидивів після 6 місяців лікування	10 мг один раз на добу, при високому ризику рецидиву — 20 мг один раз на добу
Діти та підлітки, маса тіла 30–50 кг	15 мг один раз на добу
Діти та підлітки, маса тіла понад 50 кг	20 мг один раз на добу

Тривалість лікування та особливі групи пацієнтів

Тривалість терапії визначає лікар: при тромбозі, спричиненому тимчасовим фактором ризику на кшталт нещодавньої операції або травми, достатньо щонайменше трьох місяців, а при ідіопатичному або повторному тромбозі лікування продовжують довше. У дітей його продовжують не менше трьох місяців і за потреби подовжують максимум до дванадцяти; масу тіла регулярно контролюють і перераховують дозу. При помірному та тяжкому порушенні функції нирок (кліренс креатиніну 15–49 мл/хв) для профілактики інсульту при фібриляції передсердь призначають 15 мг один раз на добу; при кліренсі креатиніну нижче 15 мл/хв препарат не рекомендований. Похилий вік, стать і маса тіла у дорослих самі по собі не потребують зміни дози.

Протипоказання

Препарат не застосовують при підвищеній чутливості до ривароксабану або допоміжних речовин, при клінічно значущій активній кровотечі, а також при захворюванні печінки з коагулопатією та значущим ризиком кровотечі, включаючи цироз класу B і C за Чайлд–П’ю. Окреме протипоказання — вагітність і грудне вигодовування.

• активні або нещодавно перенесені виразки шлунково-кишкового тракту;
• злоякісні новоутворення з високим ризиком кровотечі;
• недавня травма головного або спинного мозку, нещодавні операції на мозку, хребті або органі зору;
• недавній внутрішньочерепний крововилив;
• встановлене або ймовірне варикозне розширення вен стравоходу;
• артеріовенозні мальформації, аневризми та тяжкі аномалії внутрішньомозкових або внутрішньоспинномозкових судин;
• одночасна терапія іншими антикоагулянтами — гепаринами, фондопарінуксом, варфарином, дабігатрану етексилатом, апіксабаном;
• виняток — період переходу з одного антикоагулянта на інший і гепарин у дозах для підтримання прохідності катетера.

Особливі вказівки та заходи застереження

Контроль кровотеч

Під час лікування за пацієнтом спостерігають так само, як при будь-якій антикоагулянтній терапії, звертаючи увагу на ознаки кровотечі. При тяжкій кровотечі препарат відміняють. При тривалому прийомі ривароксабану порівняно з антагоністами вітаміну K частіше спостерігалися кровотечі зі слизових оболонок та анемія, тому контроль гемоглобіну та гематокриту допомагає виявити приховану кровотечу. При нез’ясованому зниженні гемоглобіну або артеріального тиску джерело кровотечі потрібно шукати активно.

Ситуації, що потребують особливої обережності

• не рекомендується при системному лікуванні протигрибковими засобами з групи азолів (кетоконазол, ітраконазол, вориконазол, позаконазол) та інгібіторами протеази ВІЛ;
• обережність при одночасному прийомі НПЗЗ, ацетилсаліцилової кислоти, антиагрегантів, а також СІЗЗС та СІЗЗСН;
• не рекомендується при порушеннях згортання, неконтрольованій тяжкій гіпертензії, запальних захворюваннях кишечника, езофагіті, гастриті, ретинопатії судин, бронхоектазах;
• у пацієнтів з активною злоякісною пухлиною користь антикоагуляції співвідносять із ризиком кровотечі, особливо при пухлинах шлунково-кишкового тракту та сечостатевої системи;
• не застосовується після транскатетерної імплантації аортального клапана й у пацієнтів з протезованими клапанами серця;
• не рекомендується при тромбозі на тлі антифосфоліпідного синдрому, особливо при потрійній позитивності лабораторних тестів;
• не замінює нефракціонований гепарин у гемодинамічно нестабільних пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії;
• містить лактозу, тому не підходить пацієнтам зі спадковою непереносимістю галактози, дефіцитом лактази або синдромом мальабсорбції глюкози та галактози.

Окремої уваги потребує нейроаксіальна анестезія: при спинномозковій і епідуральній анестезії або пункції на тлі антикоагулянтів можливе утворення гематоми з тривалим або стійким паралічем. Епідуральний катетер видаляють не раніше ніж через 18 годин після останньої дози у молодих дорослих і через 26 годин у літніх, наступну дозу вводять щонайменше через 6 годин після видалення, а після травматичної пункції витримують добу. Перед плановим втручанням препарат за можливості відміняють щонайменше за 24 години та відновлюють після досягнення надійного гемостазу. Повідомлялося про тяжкі шкірні реакції, які частіше виникають у перші тижні лікування та потребують негайної відміни. Можливі запаморочення й непритомність, тому при їх появі не слід сідати за кермо та працювати з механізмами.

Лікарські взаємодії

Небезпечні поєднання, що підвищують концентрацію ривароксабану в крові. Кетоконазол і ритонавір збільшують площу під фармакокінетичною кривою у 2,6 та 2,5 раза відповідно, помітно посилюючи антикоагулянтну дію, тому системні азольні протигрибкові засоби та інгібітори протеази ВІЛ з препаратом не поєднують. Кларитроміцин, еритроміцин і флуконазол впливають слабше — зазвичай це не має клінічного значення, але може виявитися суттєвим у пацієнтів високого ризику, зокрема при порушенні функції нирок. Поєднань з дронедароном рекомендується уникати.

• сильні індуктори CYP3A4 — рифампіцин, фенітоїн, карбамазепін, фенобарбітал, звіробій продірявлений — знижують концентрацію ривароксабану приблизно наполовину та послаблюють його дію;
• інші антикоагулянти підвищують ризик кровотечі, тому їх поєднання потребує особливої обережності;
• НПЗЗ, включаючи ацетилсаліцилову кислоту, та антиагреганти підвищують ризик кровотечі; при прийомі клопідогрелю в частини пацієнтів помітно подовжувався час кровотечі;
• СІЗЗС та СІЗЗСН впливають на тромбоцити й також можуть підвищувати ризик кровотечі;
• при переході з варфарину й назад значення протромбінового часу та МНВ завищуються, і дію препарату оцінюють за активністю анти-Ха;
• клінічно значущих взаємодій з мідазоламом, дигоксином, аторвастатином та омепразолом не виявлено.

Сам ривароксабан не інгібує і не індукує основні ізоформи цитохрому P450. Даних про взаємодії в дітей немає, тому орієнтуються на відомості, отримані в дорослих.

Вагітність і грудне вигодовування

Безпека та ефективність препарату у вагітних не встановлені. В дослідженнях на тваринах виявлено несприятливий вплив на репродуктивну функцію, підтверджено, що ривароксабан проникає крізь плаценту, і є ризик внутрішньої кровотечі, тому при вагітності препарат протипоказаний. Жінкам дітородного віку під час лікування слід уникати настання вагітності.

Безпека застосування у жінок, що годують груддю, також не встановлена, а дослідження на тваринах показали, що ривароксабан виділяється з молоком, тому при грудному вигодовуванні препарат протипоказаний. Необхідно ухвалити рішення або про припинення вигодовування, або про припинення прийому препарату.

Побічні дії

Найчастіші небажані реакції пов’язані з основною дією препарату — це кровотечі. Найчастіше повідомляли про носові кровотечі (4,5%) і кровотечі зі шлунково-кишкового тракту (3,8%). Прихована або явна кровотеча можлива з будь-якої тканини або органа і може призводити до постгеморагічної анемії; її ознаками бувають слабкість, блідість, запаморочення, задишка й набряк нез’ясованого походження.

• часто: анемія, запаморочення, головний біль, зниження артеріального тиску, гематоми;
• часто: носова кровотеча, кровохаркання, кровотеча з ясен, кровотеча зі шлунково-кишкового тракту;
• часто: біль у животі, диспепсія, нудота, закреп, діарея, блювання, підвищення активності амінотрансфераз;
• часто: свербіж, висип, крововиливи в шкіру та підшкірну клітковину, крововилив в око, біль у кінцівці;
• часто: кровотеча з сечостатевих шляхів, включаючи гематурію та рясні менструації, порушення функції нирок, лихоманка, периферичні набряки, слабкість;
• нечасто: тромбоцитоз, тромбоцитопенія, алергічні реакції та ангіоневротичний набряк, непритомність, тахікардія, крововилив у мозок і внутрішньочерепний крововилив, гемартроз;
• рідко: жовтяниця, холестаз, гепатит, внутрішньом’язова кровотеча;
• дуже рідко та з невідомою частотою: анафілактичні реакції, синдром Стівенса–Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, DRESS-синдром, компартмент-синдром і ниркова недостатність унаслідок кровотечі.

Особливості в дітей і підлітків

Загалом профіль безпеки у 412 дітей і підлітків був подібний до спостережуваного в дорослих. Частіше, ніж у дорослих, відзначалися головний біль (16,7%), лихоманка (11,7%), носові кровотечі (11,2%) і блювання (10,7%); тромбоцитопенія траплялася часто (4,6%), а рясні менструальні кровотечі — у 6,6% дівчат. Більшість реакцій були легкими або помірними.

Передозування

У дорослих описані поодинокі випадки прийому до 1960 мг. При передозуванні за пацієнтом уважно спостерігають, відстежуючи геморагічні ускладнення. Всмоктування ривароксабану обмежене, тому при дозах 50 мг і вище середня концентрація в плазмі далі практично не зростає; даних у дітей немає. Зменшити всмоктування допомагає активоване вугілля. Період напіввиведення в дорослих становить близько 5–13 годин, у дітей він коротший.

При кровотечі чергову дозу відкладають або лікування припиняють, а заходи підбирають за тяжкістю та локалізацією кровотечі: механічне стискання, хірургічний гемостаз, інфузійна терапія та гемодинамічна підтримка, переливання компонентів крові. Існує специфічний препарат, що усуває дію інгібіторів фактора Ха, — андексанет альфа; він скасовує фармакодинамічну дію ривароксабану в дорослих, але в дітей не вивчений. Як альтернативу розглядають концентрат факторів протромбінового комплексу або рекомбінантний фактор VIIa. Протаміну сульфат і вітамін K на дію ривароксабану не впливають, а через високе зв’язування з білками плазми препарат практично не виводиться діалізом.

Як отримати рецепт на Mibrex онлайн

Для отримання рецепта на Mibrex необхідна консультація лікаря: доза залежить від показання, функції нирок і маси тіла, а препарат має суворі протипоказання та значущі лікарські взаємодії. Лікар уточнить діагноз, супутні захворювання, ризик кровотечі та всі прийняті препарати.

Онлайн-консультація дозволяє обговорити ці питання дистанційно, а за наявності показань лікар виписує електронний рецепт, який можна використати в обраній аптеці.