Mibrex - инструкция, цена, применение и противопоказания препарата

Mibrex: состав и форма выпуска

Mibrex выпускается в форме таблеток, покрытых плёночной оболочкой. Одна таблетка содержит 15 мг или 20 мг ривароксабана — прямого перорального антикоагулянта.

Две дозировки соответствуют разным схемам лечения: 15 мг применяют в начальной фазе терапии тромбоза, при сниженной функции почек и у подростков с меньшей массой тела, а 20 мг — как поддерживающую дозу. Какую дозировку назначить, решает врач.

Как действует Mibrex

Ривароксабан — высокоизбирательный прямой ингибитор фактора Ха свёртывания крови, действующий при приёме внутрь. Подавляя активность фактора Ха, он прерывает и внутренний, и внешний пути каскада свёртывания, а значит блокирует образование тромбина и формирование тромба.

При этом сам тромбин (активированный фактор II) ривароксабан не подавляет, и влияния на тромбоциты у него не выявлено. Рутинный лабораторный контроль не требуется, однако в исключительных ситуациях — при передозировке или перед экстренной операцией — концентрацию ривароксабана можно оценить калиброванным тестом анти-Ха. Международное нормализованное отношение (МНО) для оценки действия препарата не подходит.

Показания к применению

Взрослым Mibrex назначают для профилактики инсульта и системной эмболии при фибрилляции предсердий, не связанной с патологией клапанов, если есть хотя бы один фактор риска: застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст 75 лет и старше, сахарный диабет, перенесённый инсульт или транзиторная ишемическая атака. Второе показание — лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии и профилактика их рецидивов.

У детей и подростков препарат применяют только по одному показанию — лечение венозной тромбоэмболии и профилактика её рецидивов. Назначают его пациентам младше 18 лет с массой тела от 30 до 50 кг (дозировка 15 мг) или более 50 кг (дозировка 20 мг), причём начинают лечение не ранее чем после пяти дней исходной парентеральной антикоагулянтной терапии.

Способ применения и дозировка

Таблетки принимают с едой. Тем, кому трудно проглотить таблетку целиком, её можно непосредственно перед приёмом растолочь и смешать с водой или яблочным пюре, а затем сразу поесть. Пропущенную дозу при схеме один раз в сутки принимают сразу, как только это замечено, и на следующий день возвращаются к обычному режиму; двойную дозу в один день принимать нельзя.

Схемы дозирования

Ситуация	Доза
Фибрилляция предсердий, профилактика инсульта и эмболии	20 мг один раз в сутки (максимальная доза)
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии, дни 1–21	15 мг два раза в сутки
С 22-го дня и далее	20 мг один раз в сутки
Продлённая профилактика рецидивов после 6 месяцев лечения	10 мг один раз в сутки, при высоком риске рецидива — 20 мг один раз в сутки
Дети и подростки, масса тела 30–50 кг	15 мг один раз в сутки
Дети и подростки, масса тела более 50 кг	20 мг один раз в сутки

Длительность лечения и особые группы пациентов

Продолжительность терапии определяет врач: при тромбозе, вызванном временным фактором риска вроде недавней операции или травмы, достаточно не менее трёх месяцев, а при идиопатическом или повторном тромбозе лечение продолжают дольше. У детей его продолжают не менее трёх месяцев и при необходимости продлевают максимум до двенадцати; массу тела регулярно контролируют и пересчитывают дозу. При умеренном и тяжёлом нарушении функции почек (клиренс креатинина 15–49 мл/мин) для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий назначают 15 мг один раз в сутки; при клиренсе креатинина ниже 15 мл/мин препарат не рекомендован. Пожилой возраст, пол и масса тела у взрослых сами по себе не требуют изменения дозы.

Противопоказания

Препарат не применяют при повышенной чувствительности к ривароксабану или вспомогательным веществам, при клинически значимом активном кровотечении, а также при заболевании печени с коагулопатией и значимым риском кровотечения, включая цирроз класса B и C по Чайлд-Пью. Отдельное противопоказание — беременность и грудное вскармливание.

• активные или недавно перенесённые язвы желудочно-кишечного тракта;
• злокачественные новообразования с высоким риском кровотечения;
• недавняя травма головного или спинного мозга, недавние операции на мозге, позвоночнике или органе зрения;
• недавнее внутричерепное кровоизлияние;
• установленное или предполагаемое варикозное расширение вен пищевода;
• артериовенозные мальформации, аневризмы и тяжёлые аномалии внутримозговых или внутриспинальных сосудов;
• одновременная терапия другими антикоагулянтами — гепаринами, фондапаринуксом, варфарином, дабигатрана этексилатом, апиксабаном;
• исключение — период перехода с одного антикоагулянта на другой и гепарин в дозах для поддержания проходимости катетера.

Особые указания и меры предосторожности

Контроль кровотечений

Во время лечения за пациентом наблюдают так же, как при любой антикоагулянтной терапии, обращая внимание на признаки кровотечения. При тяжёлом кровотечении препарат отменяют. При длительном приёме ривароксабана по сравнению с антагонистами витамина К чаще наблюдались кровотечения из слизистых оболочек и анемия, поэтому контроль гемоглобина и гематокрита помогает выявить скрытое кровотечение. При необъяснимом снижении гемоглобина или артериального давления источник кровотечения нужно искать активно.

Ситуации, требующие особой осторожности

• не рекомендуется при системном лечении противогрибковыми средствами из группы азолов (кетоконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол) и ингибиторами протеазы ВИЧ;
• осторожность при одновременном приёме НПВП, ацетилсалициловой кислоты, антиагрегантов, а также СИОЗС и СИОЗСН;
• не рекомендуется при нарушениях свёртывания, неконтролируемой тяжёлой гипертензии, воспалительных заболеваниях кишечника, эзофагите, гастрите, ретинопатии сосудов, бронхоэктазах;
• у пациентов с активной злокачественной опухолью пользу антикоагуляции сопоставляют с риском кровотечения, особенно при опухолях желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы;
• не применяется после транскатетерной имплантации аортального клапана и у пациентов с протезированными клапанами сердца;
• не рекомендуется при тромбозе на фоне антифосфолипидного синдрома, особенно при тройной позитивности лабораторных тестов;
• не заменяет нефракционированный гепарин у гемодинамически нестабильных пациентов с тромбоэмболией лёгочной артерии;
• содержит лактозу, поэтому не подходит пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы.

Отдельного внимания требует нейроаксиальная анестезия: при спинномозговой и эпидуральной анестезии или пункции на фоне антикоагулянтов возможно образование гематомы с длительным или стойким параличом. Эпидуральный катетер удаляют не ранее чем через 18 часов после последней дозы у молодых взрослых и через 26 часов у пожилых, следующую дозу вводят минимум через 6 часов после удаления, а после травматичной пункции выжидают сутки. Перед плановым вмешательством препарат по возможности отменяют не менее чем за 24 часа и возобновляют после достижения надёжного гемостаза. Сообщалось о тяжёлых кожных реакциях, которые чаще возникают в первые недели лечения и требуют немедленной отмены. Возможны головокружение и обмороки, поэтому при их появлении не следует садиться за руль и работать с механизмами.

Лекарственные взаимодействия

Опасны сочетания, которые повышают концентрацию ривароксабана в крови. Кетоконазол и ритонавир увеличивают площадь под фармакокинетической кривой в 2,6 и 2,5 раза соответственно, заметно усиливая противосвёртывающее действие, поэтому системные азольные противогрибковые средства и ингибиторы протеазы ВИЧ с препаратом не сочетают. Кларитромицин, эритромицин и флуконазол влияют слабее — обычно это не имеет клинического значения, но может оказаться существенным у пациентов высокого риска, в том числе при нарушении функции почек. Сочетания с дронедароном рекомендуется избегать.

• сильные индукторы CYP3A4 — рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, зверобой продырявленный — снижают концентрацию ривароксабана примерно наполовину и ослабляют его действие;
• другие антикоагулянты усиливают риск кровотечения, поэтому их сочетание требует особой осторожности;
• НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту, и антиагреганты повышают риск кровотечения; при приёме клопидогрела у части пациентов заметно удлинялось время кровотечения;
• СИОЗС и СИОЗСН влияют на тромбоциты и также могут повышать риск кровотечения;
• при переходе с варфарина и обратно значения протромбинового времени и МНО завышаются, и действие препарата оценивают по активности анти-Ха;
• клинически значимых взаимодействий с мидазоламом, дигоксином, аторвастатином и омепразолом не выявлено.

Сам ривароксабан не ингибирует и не индуцирует основные изоформы цитохрома P450. Данных о взаимодействиях у детей нет, поэтому ориентируются на сведения, полученные у взрослых.

Беременность и грудное вскармливание

Безопасность и эффективность препарата у беременных не установлены. В исследованиях на животных выявлено неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию, подтверждено, что ривароксабан проникает через плаценту, и есть риск внутреннего кровотечения, поэтому при беременности препарат противопоказан. Женщинам детородного возраста во время лечения следует избегать наступления беременности.

Безопасность применения у кормящих матерей также не установлена, а исследования на животных показали, что ривароксабан выделяется с молоком, поэтому при грудном вскармливании препарат противопоказан. Необходимо принять решение либо о прекращении вскармливания, либо о прекращении приёма препарата.

Побочные действия

Наиболее частые нежелательные реакции связаны с основным действием препарата — это кровотечения. Чаще всего сообщали о носовых кровотечениях (4,5%) и кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (3,8%). Скрытое или явное кровотечение возможно из любой ткани или органа и может приводить к постгеморрагической анемии; её признаками бывают слабость, бледность, головокружение, одышка и отёк неясного происхождения.

• часто: анемия, головокружение, головная боль, снижение артериального давления, гематомы;
• часто: носовое кровотечение, кровохарканье, кровотечение из дёсен, кровотечение из желудочно-кишечного тракта;
• часто: боль в животе, диспепсия, тошнота, запор, диарея, рвота, повышение активности аминотрансфераз;
• часто: зуд, сыпь, кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку, кровоизлияние в глаз, боль в конечности;
• часто: кровотечение из мочеполовых путей, включая гематурию и обильные менструации, нарушение функции почек, лихорадка, периферические отёки, слабость;
• нечасто: тромбоцитоз, тромбоцитопения, аллергические реакции и ангионевротический отёк, обморок, тахикардия, кровоизлияние в мозг и внутричерепное кровоизлияние, гемартроз;
• редко: желтуха, холестаз, гепатит, внутримышечное кровотечение;
• очень редко и с неизвестной частотой: анафилактические реакции, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS-синдром, компартмент-синдром и почечная недостаточность вследствие кровотечения.

Особенности у детей и подростков

В целом профиль безопасности у 412 детей и подростков был близок к наблюдаемому у взрослых. Чаще, чем у взрослых, отмечались головная боль (16,7%), лихорадка (11,7%), носовые кровотечения (11,2%) и рвота (10,7%); тромбоцитопения встречалась часто (4,6%), а обильные менструальные кровотечения — у 6,6% девушек. Большинство реакций были лёгкими или умеренными.

Передозировка

У взрослых описаны редкие случаи приёма до 1960 мг. При передозировке за пациентом внимательно наблюдают, отслеживая геморрагические осложнения. Всасывание ривароксабана ограничено, поэтому при дозах 50 мг и выше средняя концентрация в плазме дальше практически не растёт; данных у детей нет. Уменьшить всасывание помогает активированный уголь. Период полувыведения у взрослых составляет около 5–13 часов, у детей он короче.

При кровотечении очередную дозу откладывают или лечение прекращают, а меры подбирают по тяжести и локализации кровотечения: механическое сдавление, хирургический гемостаз, инфузионная терапия и гемодинамическая поддержка, переливание компонентов крови. Существует специфический препарат, устраняющий действие ингибиторов фактора Ха, — андексанет альфа; он отменяет фармакодинамическое действие ривароксабана у взрослых, но у детей не изучен. Как альтернативу рассматривают концентрат факторов протромбинового комплекса или рекомбинантный фактор VIIa. Протамина сульфат и витамин К на действие ривароксабана не влияют, а из-за высокой связи с белками плазмы препарат практически не выводится диализом.

Как получить рецепт на Mibrex онлайн

Для получения рецепта на Mibrex необходима консультация врача: доза зависит от показания, функции почек и массы тела, а препарат имеет строгие противопоказания и значимые лекарственные взаимодействия. Врач уточнит диагноз, сопутствующие заболевания, риск кровотечения и все принимаемые препараты.

Онлайн-консультация позволяет обсудить эти вопросы дистанционно, а при наличии показаний врач выписывает электронный рецепт, который можно использовать в выбранной аптеке.