Metformax® 1000 - (IR): skład i postać farmaceutyczna
Jedna tabletka powlekana zawiera 1000 mg chlorowodorku metforminy, co odpowiada 780 mg metforminy. To import równoległy: ten sam lek sprowadzony do Polski na odrębnej rejestracji, a w tej wersji moc jest jedna.
Różnica wobec podstawowej linii ma znaczenie przy czytaniu ulotki. W tej wersji opisano tylko postać zwykłą, o natychmiastowym uwalnianiu, z jedną mocą, za to ze szczegółową tabelą dawek według czynności nerek — tą, której w opisie linii nie ma.
Jak działa Metformax® 1000 - (IR)
Metformina jest biguanidem o działaniu przeciwhiperglikemicznym, obniżającym zarówno podstawowe, jak i poposiłkowe stężenie glukozy. Wydzielania insuliny nie pobudza i dlatego sama nie powoduje hipoglikemii.
Mechanizmy działania są prawdopodobnie trzy. Pierwszy to zmniejszenie wątrobowej produkcji glukozy przez zahamowanie glukoneogenezy i glikogenolizy. Drugi to w mięśniach: zwiększenie wrażliwości receptorów na insulinę oraz poprawa obwodowego pobierania i zużycia glukozy. Trzeci to opóźnienie wchłaniania glukozy w jelitach.
Wskazania do stosowania
Wskazanie jest jedno: leczenie cukrzycy typu 2 u dorosłych, zwłaszcza przy nadwadze, gdy przestrzeganiem diety i ćwiczeniami nie udaje się uzyskać prawidłowego stężenia glukozy we krwi.
U dorosłych metforminę stosuje się w monoterapii albo w skojarzeniu z innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub z insuliną. U dzieci od 10 lat i młodzieży — w monoterapii lub w skojarzeniu z insuliną. Osobno odnotowano: u pacjentów z cukrzycą typu 2 i nadwagą, leczonych metforminą jako lekiem pierwszego rzutu po nieskutecznej diecie, wykazano zmniejszenie liczby powikłań cukrzycy.
Sposób stosowania i dawkowanie
Schemat dla dorosłych z prawidłową czynnością nerek, czyli przy przesączaniu kłębuszkowym co najmniej 90 ml/min, wygląda tak. Zaczyna się zwykle od jednej tabletki 500 lub 850 mg dwa albo trzy razy na dobę w trakcie lub po posiłkach. Po 10–15 dniach dawkę koryguje się według pomiarów glukozy; powolne zwiększanie poprawia tolerancję ze strony przewodu pokarmowego. Przyjmującym 2 lub 3 g na dobę można zamienić dwie tabletki po 500 mg na jedną 1000 mg. Dawka maksymalna to 3 g chlorowodorku metforminy na dobę.
Najważniejszą cechą tej ulotki są konkretne limity dawki według czynności nerek. Przesączanie kłębuszkowe oznacza się przed leczeniem i potem nie rzadziej niż raz w roku, a przy podwyższonym ryzyku pogorszenia i u osób starszych co 3–6 miesięcy.
- Przesączanie 60–89 ml/min: łącznie do 3000 mg na dobę w 2–3 dawkach; przy pogarszaniu się czynności nerek dawkę można zmniejszyć.
- Przesączanie 45–49 ml/min: łącznie do 2000 mg na dobę w 2–3 dawkach. Przed rozpoczęciem ocenia się czynniki zwiększające ryzyko kwasicy mleczanowej, a dawka początkowa nie przekracza połowy maksymalnej.
- Przesączanie 33–44 ml/min: łącznie do 1000 mg na dobę w 2–3 dawkach, z tą samą oceną czynników ryzyka i tą samą zasadą co do dawki początkowej.
- Przesączanie poniżej 30 ml/min: metformina jest przeciwwskazana.
- Osoby starsze: dawkę dobiera się według czynności nerek, którą ocenia się systematycznie, bo jej pogorszenie w tym wieku jest prawdopodobne.
- Dzieci od 10 lat i młodzież: zaczyna się od jednej tabletki 500 lub 850 mg raz na dobę w trakcie lub po posiłku, po 10–15 dniach koryguje według glukozy. Maksimum to 2 g na dobę w 2 lub 3 dawkach.
Przy zmianie innego doustnego leku przeciwcukrzycowego poprzedni się odstawia i zaczyna metforminę od podanej dawki początkowej. W skojarzeniu z insuliną metforminę podaje się w zwykłej dawce początkowej — jedna tabletka 500 lub 850 mg dwa albo trzy razy na dobę — a dawkę insuliny dobiera według pomiarów glukozy.
Przeciwwskazania
Lista jest krótsza niż dla całej linii i zbudowana wokół dwóch rzeczy: pracy nerek i wszelkich stanów prowadzących do kwasicy.
- Nadwrażliwość na metforminę lub którąkolwiek substancję pomocniczą.
- Ciężka niewydolność nerek z przesączaniem kłębuszkowym poniżej 30 ml/min.
- Ostre stany mogące zmienić czynność nerek: odwodnienie, ciężkie zakażenie, wstrząs.
- Ostre lub przewlekłe choroby z hipoksją tkanek: niewydolność serca lub oddechowa, niedawno przebyty zawał serca, wstrząs.
- Niewydolność wątroby, ostre zatrucie alkoholem, alkoholizm.
- Każdy rodzaj ostrej kwasicy metabolicznej, w tym kwasica mleczanowa i cukrzycowa kwasica ketonowa.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Kwasica mleczanowa to bardzo rzadkie, ale ciężkie powikłanie metaboliczne, a ulotka wymienia tu sytuacje, w których występuje najczęściej: ostre pogorszenie czynności nerek, choroby układu krążenia lub oddechowego, posocznica. Przy nagłym pogorszeniu pracy nerek metformina się kumuluje i ryzyko rośnie. Zgłoszone przypadki dotyczyły głównie pacjentów z cukrzycą i znaczną niewydolnością nerek.
| Sytuacja | Co robić |
|---|---|
| Czynniki ryzyka kwasicy | Źle kontrolowana cukrzyca, ketoza, przedłużone głodzenie, nadmierne spożycie alkoholu, niewydolność wątroby, wszelkie stany z hipoksją, a także przyjmowanie leków mogących wywołać kwasicę mleczanową |
| Odwodnienie | Przy ciężkiej biegunce lub wymiotach, gorączce albo zmniejszonej podaży płynów przyjmowanie metforminy tymczasowo się wstrzymuje i zgłasza do lekarza |
| Jak rozpoznać | Duszność kwasicza, ból brzucha, kurcze mięśni, astenia i hipotermia, po której następuje śpiączka. W badaniach — pH krwi poniżej 7,35, mleczany powyżej 5 mmol/l, zwiększona luka anionowa i stosunek mleczanów do pirogronianów. Przy podejrzanych objawach pacjent odstawia lek i natychmiast szuka pomocy |
| Nowe leki | U przyjmujących metforminę ostrożnie rozpoczyna się leczenie środkami mogącymi ciężko zaburzyć czynność nerek: przeciwnadciśnieniowymi, moczopędnymi, niesteroidowymi przeciwzapalnymi |
| Środki cieniujące | Przyjmowanie przerywa się przed badaniem lub w jego trakcie i nie wznawia przez co najmniej 48 godzin, a potem tylko po ponownej ocenie czynności nerek i potwierdzeniu jej stabilności |
| Zabiegi | Przyjmowanie przerywa się bezpośrednio przed zabiegiem w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Wznawia nie wcześniej niż 48 godzin po zabiegu albo po powrocie żywienia doustnego i ponownej ocenie stabilności nerek |
Z pozostałych. Wszyscy pacjenci powinni kontynuować dietę z regularną podażą węglowodanów w ciągu dnia, a przy nadwadze z ograniczeniem kalorii, i regularnie wykonywać badania rutynowe w kontroli cukrzycy. Sama metformina hipoglikemii nie powoduje, ale przy skojarzeniu z insuliną, pochodnymi sulfonylomocznika lub meglitynidami potrzebna jest ostrożność — i właśnie dlatego wpływ na prowadzenie pojazdów oceniono jako żaden lub znikomy w monoterapii, a o ryzyku hipoglikemii w skojarzeniach pacjenta się uprzedza. U dzieci przed leczeniem rozpoznanie cukrzycy typu 2 musi być potwierdzone; w rocznych badaniach wpływu na wzrost i dojrzewanie nie wykryto, ale danych długoterminowych brak, więc obserwację się zaleca, zwłaszcza przed okresem dojrzewania. Do badań włączono tylko 15 pacjentów w wieku 10–12 lat i w tym wieku lek stosuje się szczególnie ostrożnie.
Interakcje z lekami
Ulotka dzieli interakcje na dwie grupy według surowości.
- Nie zaleca się łączenia. Alkohol: zatrucie nim zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej, zwłaszcza przy głodzeniu, niedożywieniu lub zaburzeniach czynności wątroby, więc alkoholu i leków go zawierających należy unikać. Jodowe środki kontrastujące podane donaczyniowo mogą wywołać niewydolność nerek, kumulację metforminy i kwasicę — przyjmowanie przerywa się przed badaniem lub w jego trakcie i nie wznawia przez co najmniej 48 godzin, do potwierdzenia stabilnej czynności nerek.
- Wymaga ostrożności. Szereg leków może niekorzystnie wpłynąć na czynność nerek i tym zwiększyć ryzyko kwasicy: niesteroidowe leki przeciwzapalne, w tym selektywne inhibitory COX-2, inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II oraz leki moczopędne, przede wszystkim pętlowe. Przy rozpoczynaniu lub kontynuacji takiego skojarzenia czynność nerek kontroluje się dokładnie.
- Również ostrożnie. Leki o własnej aktywności hiperglikemicznej — glikokortykosteroidy ogólne i miejscowe, sympatykomimetyki — mogą wymagać częstszej kontroli glukozy, zwłaszcza na początku leczenia, a w razie potrzeby także korekty dawki metforminy.
Warto zwrócić uwagę na strukturę: i alkohol, i kontrast, i niemal cała druga grupa sprowadzają się do jednego mechanizmu — pogorszenia pracy nerek i kumulacji metforminy. Dlatego każde nowe zlecenie z tych grup warto omówić z lekarzem prowadzącym cukrzycę.
Ciąża i karmienie piersią
Niekontrolowana cukrzyca w ciąży, ciążowa lub trwała, sama zwiększa ryzyko wad wrodzonych i umieralności okołoporodowej. Ograniczone dane o stosowaniu metforminy u ciężarnych nie wskazują na zwiększone ryzyko wad wrodzonych, a badania na zwierzętach nie wykazały szkodliwego wpływu na ciążę, rozwój zarodka i płodu, poród oraz rozwój po urodzeniu.
Zalecenie jest przy tym jednoznaczne: przy planowaniu ciąży i w jej trakcie cukrzycę leczy się insuliną, a nie metforminą, by utrzymać glukozę możliwie blisko normy i obniżyć ryzyko wad rozwojowych. Metformina przenika do mleka; działań niepożądanych u dzieci karmionych piersią nie obserwowano, ale danych jest mało, więc karmienia w trakcie leczenia się nie zaleca, a decyzję podejmuje się, ważąc korzyść karmienia wobec możliwego ryzyka dla dziecka. Duże dawki do 600 mg/kg na dobę, około trzykrotnie większe od zalecanej człowiekowi w przeliczeniu na powierzchnię ciała, nie wpływały na płodność szczurów obu płci.
Działania niepożądane
Po rozpoczęciu leczenia najczęściej pojawiają się nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha i utrata apetytu, które w większości ustępują samoistnie. Aby tego uniknąć, metforminę zaleca się przyjmować w 2 lub 3 dawkach dobowych i zwiększać dawkę powoli.
- Bardzo często — zaburzenia żołądkowo-jelitowe: nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha, utrata apetytu. Występują głównie na początku leczenia i w większości ustępują samoistnie; przyjmowanie w trakcie lub po posiłkach w 2–3 dawkach i powolne zwiększanie poprawiają tolerancję.
- Często — zaburzenia smaku.
- Bardzo rzadko — kwasica mleczanowa; pojedyncze przypadki nieprawidłowych prób wątrobowych lub zapalenia wątroby, ustępujące po przerwaniu przyjmowania; reakcje skórne: rumień, świąd, pokrzywka.
Osobno o witaminie B12: przy długim przyjmowaniu metforminy opisano zmniejszenie jej wchłaniania ze spadkiem stężenia w surowicy i tę przyczynę zaleca się rozważać u pacjentów z niedokrwistością megaloblastyczną. U dzieci i młodzieży, według danych po wprowadzeniu leku do obrotu i badań kontrolowanych, w ograniczonej grupie pacjentów w wieku 10–16 lat leczonych rok działania niepożądane były takie same co do charakteru i nasilenia jak u dorosłych.
Przedawkowanie
Przy dawkach chlorowodorku metforminy do 85 g nie stwierdzano hipoglikemii, choć w takich przypadkach opisywano kwasicę mleczanową. Znaczne przedawkowanie lub współistniejące czynniki ryzyka mogą wywołać kwasicę mleczanową.
Kwasica mleczanowa to stan zagrożenia życia i leczy się ją w szpitalu. Najskuteczniejszą metodą usuwania mleczanów i metforminy jest hemodializa.
Jak otrzymać receptę na Metformax® 1000 - (IR) online
Status recepturowy wyznaczają tu nerki. Przesączanie kłębuszkowe decyduje nie tylko o dopuszczalności leczenia — poniżej 30 ml/min lek jest przeciwwskazany — ale i o konkretnym maksimum dobowym: 3000 mg, 2000 mg albo 1000 mg zależnie od przedziału. Bez świeżej wartości przesączania nie da się poprawnie ustalić dawki, a sprawdzać ją trzeba minimum raz w roku, u osób starszych i w grupie ryzyka co 3–6 miesięcy.
Dlatego konsultacja online nadaje się przede wszystkim do kontynuacji już wdrożonej terapii. W ankiecie podaje się aktualną dawkę i liczbę przyjęć, czas leczenia, ostatnie wyniki glukozy i czynności nerek, leki towarzyszące — zwłaszcza moczopędne, inhibitory ACE, sartany, niesteroidowe przeciwzapalne, glikokortykosteroidy, insulinę i inne leki przeciwcukrzycowe — a także ciążę, karmienie piersią oraz planowane badania z kontrastem czy zabiegi. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę, która przychodzi jako kod do apteki w Polsce. Jeśli czynność nerek jest nieznana, rozpoznanie niepotwierdzone albo w odpowiedziach są przeciwwskazania, odmówi jej wystawienia.
