Medrol® - ulotka, cena, sposób stosowania i przeciwwskazania leku

Medrol®: skład i postać

Jedna tabletka zawiera 4 mg lub 16 mg metyloprednizolonu. Rozpiętość mocy nie jest przypadkowa: dawki dobowe w różnych chorobach różnią się dziesiątki razy, a obie moce są potrzebne, by dokładnie złożyć zaleconą dawkę, a potem równie dokładnie ją zmniejszać.

To glikokortykosteroid ogólnoustrojowy, przyjmowany doustnie, a nie preparat do stosowania miejscowego. Wszystko, co napisano niżej o ostrzeżeniach i działaniach niepożądanych, dotyczy działania hormonu na cały organizm.

Jak działa Medrol®

Metyloprednizolon to steroid o silnym działaniu przeciwzapalnym — wyraźniejszym niż u prednizolonu, przy czym zatrzymanie sodu i wody powoduje w mniejszym stopniu niż prednizolon. Stosunek siły działania metyloprednizolonu do hydrokortyzonu wynosi co najmniej 4:1.

Ta arytmetyka ma znaczenie praktyczne. Mniejsza aktywność mineralokortykoidowa to mniej obrzęków i mniejsze obciążenie dla ciśnienia przy takim samym efekcie przeciwzapalnym — stąd preferencja dla metyloprednizolonu przy długich kuracjach. Metabolizowany jest głównie przez CYP3A4 i to tłumaczy długą listę interakcji.

Wskazania do stosowania

Kluczowe zastrzeżenie stoi na początku charakterystyki: glikokortykosteroidy stosuje się wyłącznie objawowo, z wyjątkiem zaburzeń endokrynologicznych, gdzie służą jako leczenie substytucyjne. Lista wskazań jest bardzo szeroka i wygodniej pogrupować ją według układów.

• Reumatologia: łuszczycowe i reumatoidalne zapalenie stawów, w tym młodzieńcze, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, ostre i podostre zapalenie kaletki, zapalenie pochewki ścięgna, ostre dnawe zapalenie stawów, pourazowa choroba zwyrodnieniowa stawów, zapalenie błony maziowej i nadkłykcia.
• Układowe choroby tkanki łącznej: toczeń układowy i toczniowe zapalenie nerek, zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe, ostre reumatyczne zapalenie mięśnia sercowego, polimialgia reumatyczna, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic.
• Dermatologia: pęcherzyca, pęcherzowe opryszczkowate zapalenie skóry, ciężki rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, ziarniniak grzybiasty, ciężka łuszczyca i ciężkie łojotokowe zapalenie skóry.
• Alergia i oczy: ciężkie choroby alergiczne przy nieskuteczności innych metod — alergiczny nieżyt nosa, choroba posurowicza, astma, reakcje na leki, wyprysk kontaktowy i atopowe zapalenie skóry; ciężkie procesy zapalne i alergiczne oka, w tym zapalenie błony naczyniowej, rogówki, nerwu wzrokowego i tęczówki.
• Pozostałe obszary: sarkoidoza, zespół Loefflera, beryloza, zachłystowe zapalenie płuc, piorunująca lub rozsiana gruźlica płuc — z leczeniem przeciwgruźliczym; choroby krwi, w tym samoistna plamica małopłytkowa i autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna; paliatywne leczenie białaczek i chłoniaków; zespół nerczycowy bez mocznicy; zaostrzenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Crohna; zaostrzenie stwardnienia rozsianego i obrzęk mózgu przy guzie; przeszczepianie narządów.
• Endokrynologia: pierwotna i wtórna niedoczynność kory nadnerczy, gdzie lekami z wyboru są hydrokortyzon lub kortyzon; wrodzony przerost nadnerczy; nieropne zapalenie tarczycy; hiperkalcemia nowotworowa.

Sposób stosowania i dawkowanie

Dawka początkowa wynosi od 4 do 48 mg metyloprednizolonu na dobę zależnie od jednostki chorobowej: przy lżejszym przebiegu stosuje się zwykle dawki mniejsze, ale części pacjentów potrzebne są większe. Osobno wymieniono schematy wysokodawkowe: w stwardnieniu rozsianym 200 mg na dobę, w obrzęku mózgu 200–1000 mg na dobę, przy przeszczepianiu narządów do 7 mg na kilogram masy ciała na dobę.

Dalsze postępowanie jest ważniejsze niż dawka startowa. Jeśli poprawy nie ma, leczenie się przerywa i przechodzi do innej terapii. Jeśli poprawa nastąpiła, dawkę podtrzymującą ustala się, stopniowo zmniejszając początkową w odpowiednich odstępach, aż do najmniejszej dawki utrzymującej uzyskany efekt. Dawkę koryguje się przy remisji lub zaostrzeniu choroby, przy indywidualnej reakcji pacjenta oraz przy stresie niezwiązanym z samą chorobą — wtedy zwiększa się ją czasowo. Gdy trzeba zakończyć długie leczenie, dawkę zmniejsza się stopniowo. Istnieje też schemat leczenia przerywanego: podwójna dawka dobowa rano co drugi dzień. Jego celem jest zachowanie korzyści z kortykosteroidów przy zmniejszeniu zahamowania osi przysadkowo-nadnerczowej, zespołu Cushinga, zahamowania wzrostu u dzieci i objawów nagłego przerwania leczenia.

Przeciwwskazania

Lista jest zaskakująco krótka jak na lek z takim zasobem ostrzeżeń.

• Nadwrażliwość na metyloprednizolon lub którąkolwiek substancję pomocniczą.
• Układowe zakażenia grzybicze.
• Szczepionki żywe i atenuowane u pacjentów przyjmujących immunosupresyjne dawki kortykosteroidów.

Krótkość listy nie oznacza bezpieczeństwa: większość ograniczeń przeniesiono do ostrzeżeń, gdzie sformułowano je jako „stosować ostrożnie” i gdzie wymagają oceny lekarza w każdym przypadku.

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

Najobszerniejszym tematem są zakażenia. Kortykosteroidy zwiększają podatność na nie i maskują objawy zakażenia już obecnego, a częstość powikłań rośnie z dawką. Możliwe są zakażenia dowolnym czynnikiem — wirusowym, bakteryjnym, grzybiczym, pierwotniakowym czy pasożytniczym — od łagodnych po śmiertelne. Ospa wietrzna i odra u osób bez odporności przyjmujących kortykosteroidy bywają szczególnie ciężkie. Szczepionki żywe przy dawkach immunosupresyjnych są przeciwwskazane; inaktywowane są dopuszczalne, ale odpowiedź na nie bywa osłabiona.

• Nadnercza i odstawienie. Długie przyjmowanie dawek terapeutycznych hamuje oś podwzgórze-przysadka-nadnercza, wywołując wtórną niewydolność kory nadnerczy. Nagłe odstawienie może skończyć się ostrą niewydolnością nadnerczy i zgonem, dlatego dawkę zmniejsza się stopniowo; względna niewydolność utrzymuje się niekiedy kilka miesięcy po leczeniu, a przy stresie w tym okresie rozważa się wsparcie hormonalne. Opisano też zespół odstawienia: brak łaknienia, nudności, wymioty, letarg, ból głowy, gorączka, ból stawów i mięśni, łuszczenie skóry, spadek masy ciała, niedociśnienie.
• Psychika. Możliwe są euforia, bezsenność, wahania nastroju, zmiany osobowości, ciężka depresja aż po objawy psychotyczne. Zwykle pojawiają się w pierwszych dniach lub tygodniach i ustępują po zmniejszeniu dawki albo odstawieniu, choć czasem wymagają osobnego leczenia. Pacjenta i bliskich prosi się o kontakt z lekarzem przy nastroju depresyjnym lub myślach samobójczych — również po zmniejszeniu dawki.
• Metabolizm i serce. Lek zwiększa stężenie glukozy we krwi, nasila istniejącą cukrzycę i predysponuje do jej rozwoju przy długim stosowaniu. Przez dyslipidemię i nadciśnienie pacjenci z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego wymagają ostrożności i dodatkowego monitorowania, zwłaszcza przy dużych dawkach i długim leczeniu. Zgłaszano zakrzepicę, w tym żylną chorobę zakrzepowo-zatorową.
• Oczy, kości, mięśnie, przewód pokarmowy. Długie stosowanie prowadzi do zaćmy tylnej podtorebkowej i jądrowej, wytrzeszczu i wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego aż do jaskry; opisano retinopatię surowiczą z ryzykiem odwarstwienia siatkówki. Osteoporoza to częste, lecz rzadko rozpoznawane powikłanie długiego stosowania dużych dawek, przy których możliwa jest też ostra miopatia, zwłaszcza przy zaburzeniach przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego. Kortykosteroidy maskują objawy choroby wrzodowej i zapalenia otrzewnej, a z NLPZ zwiększają ryzyko owrzodzeń i krwawień.

Ostrożność potrzebna jest też przy czynnej gruźlicy: lek dopuszcza się wyłącznie w przebiegu piorunującym lub rozsianym razem z leczeniem przeciwgruźliczym, a przy gruźlicy utajonej lub dodatnim wyniku próby — z obserwacją i chemioprofilaktyką. Osobno wymieniono miastenię, zaburzenia z drgawkami, niewydolność nerek, niedoczynność tarczycy, przy której działanie kortykosteroidów się nasila, oraz chorobę Cushinga, w której leku się nie podaje.

Interakcje z innymi lekami

Metyloprednizolon jest metabolizowany głównie przez enzym CYP3A4 i cała logika interakcji buduje się wokół tego faktu.

• Inhibitory CYP3A4 zmniejszają klirens wątrobowy i zwiększają stężenie metyloprednizolonu w osoczu, więc jego dawkę może być konieczne obniżyć, by uniknąć toksyczności steroidu. Należą tu izoniazyd, aprepitant i fosaprepitant, itrakonazol i ketokonazol, inhibitory proteazy HIV, kobicystat, diltiazem, klarytromycyna, erytromycyna, troleandomycyna, cyklosporyna, antykoncepcja z etynyloestradiolem i noretyndronem oraz sok grejpfrutowy.
• Induktory CYP3A4 przeciwnie — przyspieszają eliminację i obniżają stężenie, więc dawkę może być konieczne zwiększyć. To ryfampicyna, karbamazepina, fenobarbital i fenytoina.
• Krzepnięcie i krew. Wpływ na doustne leki przeciwzakrzepowe jest nieprzewidywalny — opisano i nasilenie, i osłabienie ich działania, dlatego kontroluje się wskaźniki krzepnięcia. Z NLPZ i dużymi dawkami kwasu acetylosalicylowego rośnie ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego i owrzodzeń; metyloprednizolon zwiększa klirens aspiryny, a jego odstawienie może podnieść stężenie salicylanów.
• Przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe i metabolizm. Przy łączeniu dużych dawek kortykosteroidów z lekami zwiotczającymi opisano ostrą miopatię; jednocześnie kortykosteroidy wykazują antagonizm wobec blokady wywołanej pankuronium i wekuronium. W miastenii steroidy mogą osłabiać leki antycholinesterazowe. Dawki leków przeciwcukrzycowych często wymagają korekty, bo glukoza rośnie. Cyklosporyna i metyloprednizolon wzajemnie hamują swój metabolizm, a przy ich łączeniu opisano drgawki.

Ciąża i karmienie piersią

W badaniach na zwierzętach kortykosteroidy upośledzały płodność, a duże dawki podawane matce powodowały wady rozwojowe płodu. U ludzi takiego związku się nie obserwuje, jednak do czasu odpowiednich badań leku nie podaje się ciężarnym bez dokładnej oceny korzyści i ryzyka dla matki oraz płodu. Część kortykosteroidów łatwo przenika przez łożysko. W jednym badaniu retrospektywnym stwierdzono większą częstość niskiej masy urodzeniowej u dzieci matek przyjmujących kortykosteroidy, a ryzyko zależało od dawki i malało wraz z jej zmniejszeniem.

Noworodki matek otrzymujących duże dawki obserwuje się pod kątem niewydolności kory nadnerczy — jest ona rzadka, ale możliwa; u dzieci matek długo leczonych kortykosteroidami opisywano rozwój zaćmy. Jeśli w ciąży trzeba przerwać długie leczenie, odstawianie prowadzi się stopniowo, a przy terapii zastępczej niedoczynności kory nadnerczy — przeciwnie, kontynuuje się je lub nawet wzmacnia. Kortykosteroidy przenikają do mleka matki i mogą hamować wzrost dziecka oraz wpływać na wytwarzanie jego własnych glikokortykosteroidów, dlatego w okresie karmienia lek stosuje się po ocenie korzyści i ryzyka.

Działania niepożądane

Działania niepożądane metyloprednizolonu to w istocie przedłużenie jego działania hormonalnego i niemal wszystkie zależą od dawki oraz czasu leczenia. Charakterystyka opisuje je według układów narządowych.

Najistotniejsze grupy to: powikłania infekcyjne i maskowanie objawów zakażenia; zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne — zespół Cushinga, wtórna niewydolność kory nadnerczy, hiperglikemia i ujawnienie cukrzycy, zatrzymanie sodu i wody, utrata potasu; zaburzenia psychiczne od bezsenności po depresję i psychozę; oczne — zaćma, jaskra, retinopatia surowicza; kostno-mięśniowe — osteoporoza, jałowa martwica, ostra miopatia; ze strony przewodu pokarmowego — owrzodzenia, krwawienia, zapalenie trzustki przy dużych dawkach; sercowo-naczyniowe — nadciśnienie, dyslipidemia, zakrzepica; skórne — ścieńczenie skóry, rozstępy, wolniejsze gojenie ran. U dzieci długie leczenie może hamować wzrost. Klucz do profilaktyki jest jeden: najmniejsza skuteczna dawka, w miarę możliwości schemat przerywany i stopniowe odstawianie.

Przedawkowanie

Zespół objawów ostrego przedawkowania kortykosteroidów jako taki nie istnieje, a doniesienia o ostrej toksyczności i zgonach po przedawkowaniu są rzadkie. Swoistej odtrutki nie ma, stosuje się leczenie wspomagające i objawowe. Metyloprednizolon usuwa się dializą.

Praktycznie istotne jest nie ostre, lecz przewlekłe przedawkowanie: daje ono typowy obraz zespołu Cushinga — przemieszczenie tkanki tłuszczowej, ścieńczenie skóry z rozstępami, osłabienie mięśni, nadciśnienie, hiperglikemię i osteoporozę. Dlatego dawkę przy długim leczeniu regularnie się przegląda, dążąc do minimalnej skutecznej.

Jak uzyskać receptę na Medrol® online

Metyloprednizolon przepisuje się pod konkretną chorobę i na konkretny czas, a nie „na stan zapalny”. Wskazania obejmują dziesiątki rozpoznań z różnych dziedzin medycyny, dawki różnią się setki razy i nie da się ich dobrać bez rozpoznania. Przed rozpoczęciem długiego leczenia lekarz ocenia też wyjściowe ryzyka: zakażenia, w tym gruźlicę, cukrzycę, ciśnienie, stan kości i stan psychiczny. Dlatego pierwsze przepisanie na podstawie ankiety online nie jest możliwe.

Konsultacja online nadaje się do kontynuacji kuracji, gdy dawkę dobrał specjalista i znany jest plan jej redukcji. W ankiecie podaje się rozpoznanie i kto je postawił, obecną dawkę dobową i schemat, czas leczenia i plan redukcji, świeże wartości ciśnienia i glukozy, wyniki badań krwi, jeśli były, a także leki towarzyszące — przede wszystkim NLPZ, przeciwzakrzepowe, przeciwcukrzycowe, przeciwdrgawkowe, przeciwgrzybicze, makrolidy, cyklosporynę i ryfampicynę. Koniecznie trzeba zgłosić gruźlicę w wywiadzie, cukrzycę, nadciśnienie, jaskrę, chorobę wrzodową, ciążę lub karmienie piersią oraz planowane szczepienia. I proszę pamiętać o głównej zasadzie: długo przyjmowanego metyloprednizolonu nie wolno odstawiać nagle — robi się to zawsze stopniowo i pod kontrolą lekarza.